型糖尿病基本公共卫生服务

2型糖尿病基本公共卫生服务宁远县疾病预防控制中心慢病科2（一）糖尿病简介糖尿病的定义糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水平升高为特征的代谢性疾病。引起血糖升高的病理机制是胰岛素分泌缺陷及（或）胰岛素作用缺陷。降糖激素胰岛素抑制糖吸收促进骨骼肌摄取葡萄糖抑制肝糖原降解、促进糖原合成升糖激素皮质激素胰高血糖素生长激素药物的作用促进胰岛分泌提高外周组织对胰岛素的敏感性抑制糖吸收胰岛素增敏剂（一）糖尿病简介糖尿病的典型表现糖尿病的其他症状4（二）糖尿病的危害2型糖尿病的诊断

糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果,理想的调查是同时检查空腹血糖及ＯＧＴＴ(口服葡萄糖耐量试验)后２ｈ血糖值。表2糖尿病的诊断标准7糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定标准：（１）年龄≥４０岁；（２）有糖调节受损史；（３）超重（ＢＭＩ≥２４ｋｇ／ｍ２）或肥胖（ＢＭＩ≥２８ｋｇ／ｍ２）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥９０ｃｍ，女性腰围≥８５ｃｍ）；（４）静坐生活方式；（５）一级亲属中有２型糖尿病家族史；（６）有巨大儿（出生体重≥４ｋｇ）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；（７）高血压［收缩压≥１4０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ或正在接受降压治疗；（８）血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（ＨＤＬ-Ｃ）≤９.１ｍｍｏL／Ｌ、甘油三酯≥２.２ｍｍｏｌ／Ｌ］，或正在接受调脂治疗；（９）动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；（１０）有一过性类固醇糖尿病病史者；（１１）多囊卵巢综合征（ＰＣＯＳ）患者；（１２）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者。8高危人群管理高危人群管理内容（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导（3）每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。

①血糖值正常者，每年监测1次血糖。

②血糖值为糖调节受损者，告诉患者患糖尿病的危险性较高，3个月随访。

③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊在2周内随访，若未被确诊，嘱其3个月后再测1次血糖。糖尿病患者管理服务规范服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者服务内容：筛查→随访评估→分类干预→健康体检

服务内容一、筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导

空腹血糖检查是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行ＯＧＴＴ（空腹血糖和糖负荷后２ｈ血糖）。暂不推荐将ＨｂＡ１c（糖化血红蛋白）检测作为常规的筛查方法。

服务内容

二、随访评估（随访方式）①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访

服务内容

二、随访评估（随访内容）

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访1、测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味……等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况服务内容

二、随访评估（随访内容）

（2）询问

①症状：询问上次随访到此次随访期间的的症状②疾病史及用药情况。③生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、心理状态等情况。服务内容

二、随访评估（随访内容）

（3）进行体格检查①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博，计算体质指数（BMI）BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2；BMI值意义：18.5-23.9正常，24.0-27.9超重，≥28肥胖腰围：男性﹥90cm，女性﹥85cm，提示向心性肥胖。②检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊

（4）记录检查结果

记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。服务内容三、分类干预

1、对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访

2、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访

3、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行针对性的健康教育……服务内容四、健康体检

对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、足背动脉搏动、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表

服务流程服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病