外科病人营养支持治疗

外科病人营养支持治疗王治勇是否需要营养支持治疗基本营养物质包括：糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。

1、糖：占总能量供应的50％-60%。

2、脂肪：能量贮存形式，空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－3天供能85％

3、蛋白质：成人每天每公斤体重需要1g,1g氮=6.25g蛋白质4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存

5、水和电解质：每日需水2000－2500ml

BEE基础能量消耗BEE计算公式男性BEE（Kcal）=66.5+13.7×W＋5.0×H-6.8×A女性BEE（Kcal）=655.1+9.56×W＋1.85×H-4.68×AW为体重（Kg）H为身高（cm）A为年龄（岁）

简易公式BMI＜30—推荐能量摄入量为20~25Kcal/(kg.d)BMI≥30—推荐能量摄入量为正常需要量70%~80%BMI（体重指数）=体重（kg）/身高2（m2）正常情况下营养代谢应激情况下营养代谢神经内分泌反应交感神经兴奋，胰岛素分泌减少肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加糖利用率创伤时机体对糖的利用率下降，容易出现高血糖、糖尿蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡糖异生活跃，脂肪分解明显增加REE通常的择期手术，REE增加10%左右创伤和感染时增加20%~30%大面积烧伤增加50%~100%营养状态评定理想体重（kg）=身高cm-105/100（男/女）

708090100110120%实际体重/理想体重%重度营养不良中度轻度正常超重肥胖161719273040重度营养不良中度轻度正常18.5~27.5轻度肥胖中度重度体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高2（m2）三角肌皮皱厚度卡尺测量三角肌皮皱厚度男：8.3cm女：18.3cm测定体脂储备指标上臂周径软尺测量反应全身肌肉及脂肪状况握力测量男性≥35kg女性≥23kg反应肌肉功能有效指标内脏蛋白血清清蛋白、转铁蛋白、前蛋白评价内脏营养状况淋巴细胞计数外周血淋巴细胞数＜1.5×109/L提示营养不良氮平衡氮平衡=24h氮摄入量-（24h尿量×尿中尿素氮含量+2~3g）用于指导营养支持无肠女周绮思完全肠外营养生活29年，1986.02肠扭转切除小肠肠外营养组成1、葡萄糖溶液2、脂肪乳剂3、氨基酸溶液4、水与电解质5、维生素与微量元素举例患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg，如何营养代谢支持？1:能量：30×60=1800kcal（一般病人=20~25kcal/kg/d，危重病人=25~40kcal/kg/d），GS：1080kcal，

Intralipid：720kcal；（糖/脂=1~1.5/1）氮源能量：氮=150：1→需氮量12g→蛋白质：6.25×12=75g（1g氮=6.25g蛋白质）50%GS:500ml供能:250×4=1000kcal（1g糖=4kcal）20%Intralipid500ml供能:100×9=900kcal（1g脂肪=9kcal）7%氨基酸1000ml提供蛋白质:70g进一步调整（维生素、电解质、胰岛素、微量元素）肠内营养制剂非要素饮食是指以整蛋白为或蛋白质游离物为氮源，口感好，适应胃肠功能好的患者，使用广泛。要素型饮食是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。组件型饮食以某种或某类营养素为主的营养制剂，针对性补充及强化，如蛋白质组件类，脂肪组件类等。疾病专用型饮食针对不同疾病特征设计的特殊人群专用制剂，如糖尿病专用，肿瘤专用，肾病专用等。适应证肠外营养（PN）1周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受场内喂养者，通过肠内营养不能达到机体所需营养目标的。重症胰腺炎、高位胃肠瘘、全胃切除及胰十二指肠切除、行胆肠吻合引流术者恶性肿瘤呕吐者断肠综合症炎症性肠病肠内营养（EN）能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者首选EN肠内功能正常，但摄入量不足者胃肠功能不良—消化道瘘、短肠综合症胃肠道功能正常但其他脏器不正常者——肝衰、肾衰禁忌症肠外营养（PN）心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。肠内营养（EN）年龄小于3个月的婴儿小肠广泛切除后胃部分切除后空肠瘘的病人由于缺乏足够的小肠吸收面积，应谨慎进行管饲处于严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血严重吸收不良综合征及衰弱的病人进入体内方式肠外营养＜2周建议外周静脉＞2周建议中心静脉—颈内V，锁骨下V，PICC（头V、贵要V）肠内营养口服鼻饲喂养、空肠喂养

分次投给：200ml次、6～8次/日。间歇滴注：250～500ml/次、30ml/分、4~6次/日连续输注：24h连续输注。肠外营养并发症静脉导管相关并发症感染性：导管性相关感染如：导管性败血症（中心静脉）

血栓性静脉炎（外周静脉）非感染性：气胸（最常见）、空气栓塞（最严重）、神经血管损伤、导管脱出、折断、堵塞

代谢性并发症高血糖、高脂血症低血糖、必需氨基酸缺乏、微量元素缺乏，电解质紊乱再喂养障碍

脏器功能受损肝脏：长期禁食肠胃营养导致肝脂肪浸润、胆汁淤积肠道：长期禁食导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、通透性增加，肠道免疫功能降低，肠道菌群移位导致肠源性感染。代谢性骨病骨钙丢失：骨质疏松，高钙血症，疼痛，骨折等肠内营养并发症机械性并发症鼻咽食管损伤，喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症胃肠道并发症恶心呕吐，腹泻腹胀，胃痉挛代谢性并发症水、电解质酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸缺乏，各脏器功能异常感染性并发症主要与营养液误吸、营养液污染有关吸入性肺炎（最严重），常见幼儿、老年人、意识障碍者防止胃内容物储留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施判断病人是否需要营养支持计算每天BEE（