各种失语症的治疗

（二）重要类型失语症的治疗从信息交流角度，言语障碍归纳起来可分为输出障碍（说、写）为主、输入障碍（听、阅）为主以及输出、输入均发生障碍三大类，第一类以Broca失语（BrocaAphasia，BA）为代表；第二类以Wernicke失语（WernickeAphasia,WA）为代表；第三类以完全性失语（GlobalAphasia，GA）为代表；另外，代表常见代表复述障碍的是传导性失语（ConductionAphasia，CA）和代表命名障碍的是命名性失语（AnomicAphasia，AA），本章在此重点介绍。1.Broca失语等以口语体现障碍为主的失语症的治疗对这类失语症的治疗，目的是以任何方式引出患者的口语反映，并逐步使之改善，最后力求能达成独立的体现和交流。（1）理解的训练：这种患者听理解虽非重要障碍，但也经常出现问题，改善的训练办法：是让患者根据简朴的阐明指出画中对应的内容；执行简朴的批示、特别是含有空间关系的批示；修改描述图画时体现有错误的句子等。近年来，心理言语学研究证明：在有某些辞汇和韵律的提示时，有助于对复杂句的理解，因而扩展句比压缩句易理解，加入形容词、副词、批示代词、定语短句、迂回说法等和变音、变调都可增进理解，对这类患者能够采用这些办法。（2）体现的训练：1）言语体现技能训练：体现障碍的患者因存在言语声音的收集功效低下，应再建言语体现技能。办法是通过逐个地训练音素、字和词汇，最后结合成句子。先训练患者容易发出的音，如元音“a”及辅音“b、p、m”，能够运用压舌板协助患者使其发音精确，还能够对着镜子进行训练，有助于调节发音。2）发音灵活度的改善：对于发音缓慢费力的患者，能够让其重复练习发音，如发“pa、pa、pa”，“ta、ta、ta”，“ka、ka、ka”，然后过渡到发“pa、ta、ka”，重复练习。3）命名训练：命名障碍是非流畅性失语极为常见的体现，这是由于对物品的视觉形象与对物品的知识、语言之间的联系中断所致。具体的训练能够采用命名性失语的提示办法，如采用手势、描述、提示词头音，以及运用上下文的方式进行提示，往往能够获得满意的成果。4）描述和讲述训练：选用体现活动和动作的以及含有一定内容的图片，让患者进行描述；还能够给患者读一段新闻或小故事，由患者来讲述其中的内容。5）找词困难的治疗：训练的核心是对物(图)命名。开始时可予以音素提示，上下文提示或功效描述，找出名字后可予以简朴的复述或大声地读出以强化，一旦达成精确，就要让患者提高反映的速度。6）文法缺失的治疗：在这种患者中刺激口头输出的直接办法是口头复述，偶然用大声读来补充。所选的复述句要适宜不不大于患者现在自发说出的水平，患者应能复述其中的80%以上，可让他复述10次或达成有两个完整的句子出现为止。复述可伴以写出对应的内容。7）描述图画：图画依所需反映的长度和复杂性来选择，如开始时，可选用运动员跑步等人物加动作（主谓）的句子来描述的画，进一步采用需用人物+动作+名词（主谓宾）的句子来描述的画。后来可用零碎放置的印刷好的词，让患者将它们排列成描写图画的句子，让他识别对的与错误及改正错误。其它尚有给患者一幅画和一种印好的动词，然后让患者用此动词做出描述图画的句子。2.Wernicke失语等以理解障碍为主的失语症的治疗对这类患者重要采用听理解训练法(auditorycomprehensiontraining，ACT)为主。目的是增加失语患者对口语信息的理解能力；最后目的是协助患者加工出故意义和完整的言语单位。（1）作业的内容：治疗作业涉及：批示、阐明、会话等。（2）作业的选择：1）作业应故意义：如让患者在家庭相册中找某一家人就是故意义的，让他认定不熟悉的几何图形就不适合。2）在交流中作业应尽量有上下文关系：如进食时，让他认定菜碟中的食物；在下一顿饭的选菜菜单上选菜等就属这类。相反，进食时让他伸舌或让他指向无关的东西则不适合。3）作业应对患者有实用价值：如日惯用品牙刷、毛巾等，方便经常能够应用。4）应选择患者感爱好的物品：普通使用成套的小朋友玩具、卡片和书，以协助患者理解。但更使患者感爱好的，是患者的家庭相册、惯用地图、病前爱看的画报和书、与他业余爱好有关的内容的画册或小册子和与他职业有亲密关系的图谱或简要阐明书等。5）作业的组织：应能使患者做出简朴的、能表明他理解与否的体现。（3）理解问题的类型：理解问题的类型涉及：1）事实性问题：如对事实字面上的理解，以多个各样的方式安排事情，阐明事物间的关系。2）推论性问题：就某件事情作推论、就某件事情作预测。3）评价性问题：就某件事情提出意见和判断。（4）增进理解的提示：1）增进听理解的提示：通过观察患者的表情、目光拟定患者的反映，给与的提示方式涉及：多个途径输入（口语、文字、图画、手势、作用示范等等）；不停地叙述；出示刺激的方式变化（变化出示物品或卡片的速度、应用停止和强调、变化面部表情）等。2）增进阅读理解的提示：在文字刺激的同时，增加听觉刺激和视觉刺激。（5）作业的难度：开始的难度，应拟定在患者通过努力能够获得成功的水平上。开始难度可据患者的失语评定资料类比选定，然后在实际中实验，找出适宜的难度，后来可按下进行。普通在原作业中反映达成80%精确时，可考虑进入下一作业。但如进入下一级有困难，仍可退回上一级再练。（6）具体应用：1）重度Wernicke失语患者的治疗：重度Wernicke失语患者的特点，是可能有的残留功效，如绝大多数患者对单个写出的大字比说出的理解得好；部分患者可用非语言提示，对问题和命令做出适宜的反映；在严重的病例中，也有某些服从命令的能力。这些都可予以运用。训练时，在下列几个方面予以注意：第一是与患者交流时，要停止其流利而无用的语言。第二是运用实际状况中的上下文关系，协助患者理解。第三是手势与口头并用。最严重的听障碍者也能运用视觉信息，因此可口语和手势并用，并可加上面部表情、身体姿势等非言语提示，以协助理解。第四是运用书写。运用患者有认出单个写出的大字的残留功效，可用书写，亦可将要讨论的内容的核心词写在卡片上，一边讨论一边翻出以助理解。第五是说话要慢、要重复讲。第六是采用增加患者理解的办法。涉及：=1\*GB3①增加多出信息，如单纯问患者“把蓝色的杯子指给我看”，就不如问“把用来喝水的蓝色的杯子指给我看”容易引发反映；=2\*GB3②减少句法复杂性：用简朴的陈说句，减少语句的长度，选择使用频度高的、短的、故意义的话。

第七是留心患者的习惯和偏好。通过家人理解患者习惯用的手势、面部表情、身体姿势、目光等非言语信息，以协助对他的理解。留心其偏爱词，有时可从这些词引申出适宜的回答。第八是运用文字、绘画、描述的方式。激励患者用写字、绘画等办法，协助体现清晰，这种办法常比手势有效。第九是运用核算的方式。当治疗师抓住患者说话的要点时，可用话核算他要说而没说出的部分。第十是对杂乱语的解决。出现杂乱语时，可采用停止方略，即举起手示意患者停止说下去，然后找出说出的有实质意义的词让他复述。2）中度Wernicke失语患者的治疗：中度严重患者的特点，是有强烈的重新获得交流技能的欲望，能坚持，练习努力。其典型的体现是：反映慢、延迟、说话费力，但几乎全部都是由故意义的词构成，有明显的、努力要发出对的言语的体现。有理解短的、故意义的体现的能力。治疗的早期目的：是改善患者的理解已不限于单词和短语的水平，以逐步增加句子的复杂程度和患者加工语言的能力。后期目的：是规定患者产生较多的口头反映。以上合用于重度患者的治疗办法，也合用于中度患者。除此以外，由于患者的能力相对于重度患者较好，还应增加下列各项：第一是复述训练。让患者复述治疗师的话，能够理解患者的听理解和记忆广度。第二是完毕句子训练。完毕句子的作业，能够跨越很大的难度。容易作业的特点：是句子短、很熟悉、构造简朴；中度困难作业的特点：是句子较复杂、长、答案可能不是一种，并且有过去时；困难作业的特点：是句子有计算、有对比、有状语。第三是回答下列问题训练。治疗师要花相称时间去选择患者只需用最简短的回答来反映的问题。最惯用的仍是只需用“是”或“不是”来回答的问题；另外，尚有患者可口头回答“何时?何地?何人?”等问题。第四是情景图画描述训练。可采用来自实际生活的、治疗师和患者都可在其中扮演一定角色的图画(如餐馆、商店等等)。治疗师描述图画、提出问题，让患者予以简短的回答，或指出画中特定的部分。3）轻度Wernicke失语患者的治疗：轻度Wernicke失语患者的特点，是他们虽经治疗获得一定的效果，但仍不能工作，因他们对短句理解好，而对长句理解差。有多个人同时说话时，不能理解信息，在一对一说话时，理解较好，在社交场合差。治疗办法：治疗师要设法让患者理解和运用他们自己残留的理解技能，治疗活动要涉及患者职业和社交中的某些活动，具体分析他在职业和社会中所碰到的问题很有用。有一种作业称为反映切换，在这种作业中，患者必须注意经常变换的命令。如会让患者“将杯子放在箱子旁”，一会让他“翻卡片”，一会又让他将球拿在右手中档。这可训练患者应付多变的实际状况。3.完全性失语等输入、输出都有严重障碍的失语症的治疗完全性失语各方面语言能力都非常差，对于这种患者，直接言语训练几乎无效。治疗目的：是针对总体的交流功效改善。（1）句子理解的改善：患者有严重的听理解缺点，治疗分四个阶段。1）引发反映：患者常无反映，此时治疗师应设法引发患者注意。在此期间特别重要的是：要确保治疗材料与患者急迫关心的事情有关，是早期引发反映的最佳办法之一。且不能规定患者反映快速和精确，要耐心等待反映，只要有反映就应予激励。2）引发有区别的反映：有区别的反映是指患者能感知周边环境中地点、时间、方向、人物和空间的不同刺激。患者会环顾病房，自己进食，对出示的图画、来访者或其它刺激发生爱好。治疗师应根据患者的每日生活秩序、爱好、爱好等状况，列出一系列简朴而与患者有关的问题。3）引发适宜的反映：适宜反映指患者能理解信息的内容，但不能精确地反映，如治疗师指着日历，让患者示出月中的一日，他却说“是”而不动。对组织严密的作业，适宜的反映可体现为语义的混淆，如分不清男孩、女孩；治疗师均应激励和引导。4）引发精确的反映：此期的目的，是让患者理解口语的信息。此期的作业是遵照简朴的和多阶段的命令，进行物体和图画的认定，可允许用点头、指点或用手势进行是或非的回答；或用交流板加上某些物品来回答。（2）修正不明确的反映：这种患者理解比体现好些，但他们对是或非问题的回答常不明确，因此对交流形成显着的障碍，因此应先修正。办法是可用手协助患者重复地用点头表达“是”，用摇头表达“非”；再协助患者交替地用手势表达“是”和“非”；规定交替地做出“是”或“非”的体现。最后采用程序刺激法进一步稳定是、非反映：规定选出10个要患者用明确的是或非回答的简朴明了的问题。（3）不明确反映已修正后的治疗：每次治疗遵照的形式：先作普通的讨论，可和患者讨论时间、地点、天气和类似的项目，只需患者用是或非回答；再复习以迈进行过的某些治疗；最后引入新的作业，称赞患者最成功的作业、会话或玩牌。基本目的：是让患者达成最低程度的交流水平。（4）手势交流训练：每次治疗都可用手势交流作为前奏，大概可选用吃饭、饮茶、抽烟、倾听、梳头、刷牙、戴帽、用钥匙开门、用锤钉钉子、洒胡椒面等十种动作。若用手势进行不能引发反映，可用实物。当十种手势已成功时，就要扩大手势的种类，并通过定时复习来巩固。有关加强手势的办法以下：1）治疗师做手势同时说该词。2）治疗师说词、治疗师和患者同时做手势，如有必要治疗师可协助患者。3）患者模仿手势。4）在延迟后患者模仿手势。5）患者用手势对听刺激做出反映。6）在延迟后患者用手势对听刺激做出反映。7）患者对写出的刺激用手势做出反映。8）在延迟后患者用手势对写出的刺激做出反映。9）患者用写字对手势和听刺激做出反映。10）患者用手势对适宜的问题做出反映。一旦患者学会几个手势，就将它们应用在对问题的反映中。除手势外，固然可伴之以面部表情、身体姿势等，总之以体现清晰为准。（5）运用指点的训练：指点是总体交流的一种部分，它可用来传递基本的信息和告诉物体的概念或属性。开始时，先不规定那样精确，可让患者指向一种物体或一幅画，若反映不对，让患者模仿，直到对的为止；当反映的对的性增高时，每加入一种陪衬物就再训练一次，直到反映适宜为止。最后，让患者注视一系列真实的、有色的、描绘本房间的图画，首先让他指向画上治疗师认定的物体，然后指向房内对应的实物等。（6）运用交流画板的训练：简朴的、绘有最惯用物品和日常生活活动的交流画板，能够成为有效的交流工具，若图下加上印刷的字效果更加好，单纯的字母板常无效。开始训练时，从一幅画开始，逐步扩展为全部画板。开始训练时，也可用上下文提示，如“请告诉我哪是椅子—你坐在上面的那一种东西”，然后再改问为“请告诉我你坐在上面的那种东西”，然后再问“请告诉我哪是椅子”。不少患者虽不能充足地运用交流画板，但也可用作为交流形式的补充。（7）书写训练：开始时限于描红帖，必要时还要予以协助，选用的词要显着突出，有爱好、故意义、患者熟悉且差别要大。（8）运用绘画的训练：许多完全性失语的患者尽管有严重的视缺点，但多保存某些艺术能力，因此，在上述多个办法失败后，可试用绘画训练。先让他们复描，或画出一部分，治疗师为之完毕。总之，激励他们用它来传递信息。（9）将多个形式相结合训练：词汇、手势和听刺激的合并，是完全性失语患者有效的输入；而手势、指点和书写等是特别有效的输出。只要证明多个办法能被患者单独地应用，就要设法让他们把这些办法综合应用于交流中。4.传导性失语的治疗这类患者的特点，是有明显的复述缺点，但听理解好，言语流利，旋律正常；句子多个多样、有足够的复杂性，且有能力用手势和表情赔偿言语的局限性；体现的重要问题是找字困难，有错语，但自知错误并能尝试改正。治疗的目的：是拟定障碍的水平，在此水平上安排训练以改善；提供增进反映的提示；协助患者训练出能增强交流成功的办法。可采用下列方式训练：（1）提示：可用视觉、手势或韵律提示。视觉提示是在训练口语体现时，可向患者提供文字的提示，训练成功后再逐步撤下。手势提示是在说话时，用手势协助提示，已证明对这类失语很有用。韵律提示是这类患者可用旋律吟诵疗法（melodicintonationtherapy，MIT）。（2）反馈：患者反映即使错误，也不用“不”、“错了”的方式，而用“比较靠近了”，“注意xxx处”的方式。（3）听理解训练：对仍有少量障碍的患者，只需教给他们对说者提出规定的办法，如“请重复”“请暂停一下”或“请说得简朴一点”的办法即可。（4）复述训练：是重要障碍，也是治疗的首先，并且随着复述的好转，找词困难和自我修正也会改善。治疗应集中在：①拟定复述在何水平上开始出现障碍；②拟定影响复述的因素：如词长、言语的频率、音素的复杂性、言语的复杂性等；③拟定什么能增进患者的复述。治疗中变化词汇或短语的长度；和患者一起说；在刺激与反映之间加强延迟；用面部表情或发音口型提示，变化句法或文法的复杂性等，都有助于复述的成功。（5)音素错语的纠正：下列方式可协助患者纠正音素错语，一是让患者注视一种词，并考虑它如何发音，然后朗诵出，并使阅读的材料长度逐步增加的办法来治疗音素错语。二是用三个环节来改善音素错语：第一步作业，是让患者从3个音素类似的词中选出一种与物体一致的词，目的是将患者的注意集中在声系统上；第二步，是向患者出示一张画，并将与画一致的名词分为几个词各写在一张卡片上，打乱后让患者按应有次序排列好，然后朗诵出；第三步，是出示一种图，并出示一种词，问患者该词与否属于图上的。（6)句子构造训练：即使患者有找词困难，也应激励他们采用迂回说法，以达成体现的目的。如说得过快也不主张让他们暂停，而是让他跟随治疗师的手势或拍子逐步降慢速度。（7）功效交流：由于病情轻，复述改善后尽快采用交流效果增进法（promotingaphasiacommunicationeffectiveness，PACE）等功效交流办法，并应尽量泛化。5.命名性失语的治疗命名性失语的重要缺点是找字困难，在对事物命名时找不到适宜的名称，在说话中找不到能体现意思的适宜的词。其言语特点：是流利的，但往往有语义错误(说出错的、语义上与想说出的词不同的词)和迂回说法(说不出想说的字，用描述该字的特性或功效来间接阐明)，听理解普通良好，复述佳，至于阅读和书写的损害程度则很不相似，是脑血管意外后最常见的失语类型。对中、重度命名性失语的治疗重要是用提示法，惯用提示有下列某些：（1）自己产生的提示：这种提示取决于患者的残留技能，如患者用手势体现良好，可问“让我看看你如何使用它”，而不直接问“它是什么”，让患者用手势演示笔的使用。若患者书写相称好，可问他“请写出它的名字”等。（2）其它提示：涉及“联想”，“描述”，“叙述其功效”，“用要命名的词完毕句子”，“提供词的第一种字母音”，“书写”等。（3）提示的选择：应由难到易，最后的提示应是能100%引发抱负反映的提示。在命名性失语患者中，复述良好，因此，复述就作为最后的也是最易引发反映的提示。（4）刺激项目的选择：刺激项目即向患者出示让患者命名的项目。这些项目要与患者日常生活有亲密关系，并且患者对之有爱好，并要预计一下，使患者对这些刺激做出反映时其长度(单词的，短语的或句子的)应不超出患者的言语能力。6.失读（Alexia）的治疗失读是一种语言性的阅读障碍，特指大脑解码文字过程出现的阅读障碍；而不是阅读所依赖的注意、记忆、视空间等非语言性的高级神经功效损伤引发的获得性阅读障碍。（1）治疗原则：训练材料的选用，要考虑到患者的障碍水平和能力。在治疗师为患