高压氧临床应用的研究进展

高压氧临床应用的研究进展

高压氧医学是一门综合医学、物理和工程相结合的交叉学科。国外的高压氧医学发展不过一个世纪,国内从50年代开始起步,最初只是作为潜水医学的一个分支。近年来,随着高压氧的生理作用、治疗原理、不良反应及预防等方面的研究不断深入,高压氧的疗效受到了越来越多的关注和认可。目前,高压氧治疗的疾病已涉及急救医学、内科、外科、妇产科、儿科、神经科、耳鼻喉科、骨科、整形科、皮肤科、肿瘤科、传染病科、职业病及老年病学科等。但是,目前人们对高压氧治疗适应证的认识仍不一致,且存在盲目扩大高压氧适应证和全面否定高压氧疗效的2种错误倾向。2014年5月22—24日在北京举办了“全国高压氧临床应用与研究新进展研讨班”,会上来自全军和国内部分单位的高压氧医学从业人员就美国最大的医疗保险公司安泰公司发布的最新高压氧临床治疗策略进行了详细的解读和充分的研讨,并参照欧洲高气压医学会(EuropeanCommitteeforHyperbaricMedicine,ECHM)2004年高压氧医学与会共识和我国2004年中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证,以及北京市公费医疗、医疗保险关于“高压氧治疗”的报销范围,对中、美、欧高压氧的适应证和禁忌证进行比较分析,达成下述共识,以便于国内广大医生客观、明确地理解高压氧的治疗作用,科学、合理地使用高压氧。1循证医学研究及双盲对照临床研究的发展现状2014年安泰公司回顾了美国国立医学图书馆、美国国家卫生研究院的数据库、加拿大医学协会信息库数据库及Medline、PubMed、Embase数据库内高压氧临床应用方面的循证医学研究及双盲对照临床研究共计139篇,从中归纳如下。1.1感染的防治(1)急性气栓症。(2)急性一氧化碳中毒。(3)急性脑水肿。(4)急性周围动脉缺血,如筋膜室综合征。(5)急性外周缺血,包括挤压伤、断肢再植,高压氧与标准治疗联合使用。(6)慢性难治性骨髓炎,常规治疗和外科治疗疗效差者。(7)皮瓣移植(其他治疗无效的,必须的)。(8)氰化物中毒(同时存在一氧化碳中毒)。(9)减压病。(10)不能用输血解决的失血,如无血液供应或宗教不允许输血气性坏疽,梭菌属的。(11)肌炎和肌坏死。(12)特发性、声损性、噪声性耳聋,发病3个月内有效。(13)糖尿病患者难以愈合的深部(深达骨或肌腱)感染性不愈溃疡,1个月伤口护理未见好转。标准糖尿病伤口护理:(1)评估血管状态,修复可以解决的血管问题;(2)调整饮食;(3)控制血糖;(4)对于威胁生命的感染行清创术;(5)适当的应用辅料保证肉芽组织处于干净、潮湿的状态;(6)创面加压;(7)对于潜在感染的必要处理。经过30d上述标准化治疗,仍未见创面愈合迹象,可以给予高压氧治疗。高压氧治疗时至少每30d评估1次创面情况。经过30d高压氧治疗,如果创面未显示出可愈合迹象,不建议继续行高压氧治疗。(14)肠壁囊样积气。(15)进展性坏死性软组织感染,包括混合性需氧和厌氧菌感染、梅勒尼溃疡/慢性侵蚀性溃疡、坏死性筋膜炎。(16)放射性下颌损伤的口腔科术前、术后预防性治疗。(17)放射性出血性膀胱炎。(18)放射性损伤(脑、肌肉、骨及其他软组织的放射性坏死)。(19)放射性直肠炎。1.2临床表现:18至19.岁26.(1)化学皮肤损害;(2)放线菌、真菌感染;(3)急性冠状动脉综合征;(4)急、慢性脑供血不足,包括血栓性或栓塞性疾病;(5)急性肾动脉供血不足;(6)急性热、化学性因素造成的肺损伤,吸入性(烟)包括四氯化碳、硫化氢;(7)需氧败血症和全身性需氧感染;(8)厌氧败血症和感染,除外芽胞菌;(9)缺氧性脑损害;(10)关节炎病;(11)关节炎;(12)无菌性股骨头坏死;(13)孤独症;(14)面神经麻痹;(15)骨移植及骨折愈合不良;(16)钙性尿毒症性小动脉病;(17)肿瘤;(18)心源性休克;(19)脑瘫;(20)慢性外周血管功能不全;(21)闭合性头颅/脊索损伤;(22)认知功能障碍(如衰老、阿尔茨海默病);(23)克罗恩病;(24)囊性痤疮;(25)糖尿病患者表皮损伤;(26)面神经炎;(27)冻疮;(28)肝动脉血栓;(29)肝坏死;(30)人类免疫缺陷病毒感染;(31)感染性多发性神经炎;(32)间质性膀胱炎;(33)腹腔脓肿假膜性结肠炎(抗生素诱发的结肠炎);(34)颅内脓肿;(35)系统性红斑狼疮性血管炎导致的局部缺血;(36)儿童股骨头骨骺坏死;(37)瘤型麻风;(38)莱姆病;(39)淋巴性水肿;(40)黄褐斑;(41)脑膜炎;(42)偏头痛或丛集性头痛;(43)多发性硬化;(44)心肌梗死;(45)肌筋膜疼痛综合征;(46)坏死性蜘蛛中毒;(47)非必须的皮瓣移植;(48)非糖尿病的皮肤感染、压疮、压力性及淤血性溃疡;(49)非血管因素的慢性脑病(如Korsakoff脑病、Pick脑病);(50)眼科疾病(包括中心视网膜动脉阻塞、中心视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、青光眼、射线损伤导致的视神经病变、视网膜脱离);(51)器官移植和储存;(52)下颌骨坏死;(53)骨质疏松;(54)帕金森病;(55)器官移植后血管形成;(56)肺气肿;(57)坏疽性脓皮病;(58)放射性胆管炎、脊髓炎、肠炎、肉瘤;(59)直肠阴道瘘;(60)反射性交感神经萎缩症(复杂区域疼痛综合征);(61)痉挛性疾病;(62)镰状细胞贫血;(63)皮肤热烧伤;(64)表皮的或非感染性糖尿病溃疡;(65)外科创面开裂;(66)破伤风;(67)耳鸣;(68)创伤性脑损伤;(69)口腔干燥/唾液腺分泌障碍。2hemm的分级和证据情况ECHM于2004年参照循证医学证据并集合专家共识,将高压氧适应证证据支持的级别分为A、B、C3级。A级指至少2个随机双盲实验支持,推荐级最高;B级指有随机双盲实验支持,但实验存在方法学方面的不足,推荐级次之;C级指仅有专家共识,推荐级最低。同时ECHM也将暂不推荐行高压氧治疗或高压氧治疗存在争议的疾病列出,分为D、E、F3级。D级指只有非对照研究,无专家共识。E级指无证据表明获益或研究存在方法学缺陷以致不能得出结论;F级指证据不支持使用高压氧。(1)ECHM推荐证据级别B级:急性一氧化碳中毒;挤压综合征;拔牙后预防放射性骨坏死;放射性骨坏死(下颌骨);软组织放射性坏死;糖尿病足。(2)ECHM推荐证据级别C级:减压事故;气栓症;厌氧或混合厌氧细菌感染;受损皮肤移植和肌皮的皮瓣;放射性骨坏死(其他骨头);放射性直肠炎/肠炎;放射性软组织损伤;大量照射组织植入手术(预防治疗);突发性耳聋;缺血性溃疡;慢性难治性骨髓炎;神经细胞瘤(StageⅣ);一氧化碳中毒后脑病;喉放射性坏死;放射诱导的中枢神经系统损伤;再灌注损伤;断肢再植;烧伤(Ⅱ度面积大于20%);急性缺血性眼科疾病;继发感染的难治性创面;肠壁囊样积气。(3)ECHM不推荐证据级别D级:胸骨切开术后纵隔炎;休克;镰状细胞贫血;坏死性外耳道炎症;急性心肌梗死;股骨头坏死。(4)ECHM不推荐证据级别E级:色素性视网膜炎;耳鸣;间质性膀胱炎;面部麻痹。(5)ECHM不推荐证据级别F级:脑瘫;多发性硬化症;胎盘功能不全。ECHM对于推荐的高压氧适应证的治疗疗程未提及。3中国高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证中华医学会高压氧医学分会2004年修订了推荐的适应证,包括急症适应证12种、非急症适应证48种。3.1临床表现及治疗原则对高压氧具有特殊疗效,及时应用高压氧治疗可影响预后性质的疾病。(1)急性一氧化碳中毒及其他有害气体中毒;(2)气性坏疽、破伤风及其他厌氧菌感染;(3)减压病;(4)气栓症;(5)各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍;(6)休克的辅助治疗;(7)脑水肿;(8)肺水肿(除心源性肺水肿);(9)挤压伤及挤压综合征;(10)断肢(指、趾)及皮肤移植术后血运障碍;(11)药物及化学物中毒;(12)急性缺血缺氧性脑病。3.2不同病因类型所需治疗的并发症对高压氧有明显的治疗效果,应用高压氧可缩短疗程,提高预后质量的疾病。(1)一氧化碳中毒及其他中毒性脑病;(2)突发性耳聋;(3)缺血性脑血管疾病(脑动脉硬化症、短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑梗死等);(4)脑外伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤);(5)脑出血恢复期;(6)骨折及骨折后骨愈合不良;(7)中心性浆液性脉络膜视网膜炎;(8)植物状态;(9)高原适应不全症;(10)周围神经损伤;(11)颅内良性肿瘤术后;(12)牙周病;(13)病毒性脑炎;(14)面神经炎;(15)脊髓炎;(16)无菌性骨坏死;(17)脑瘫;(18)胎儿宫内发育迟缓;(19)糖尿病及糖尿病足;(20)冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死);(21)快速型心律失常(心房颤动、期间收缩、心动过速);(22)心肌炎;(23)周围血管疾病(脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等);(24)眩晕征;(25)慢性皮肤溃疡(动脉供血障碍、静脉淤血、压疮);(26)脊髓损伤;(27)消化性溃疡;(28)溃疡性结肠炎;(29)传染性肝炎(使用传染病专用舱);(30)烧伤;(31)冻伤;(32)整形术后;(33)植皮术后;(34)运动性损伤;(35)放射性损伤(骨、软组织、膀胱炎等);(36)恶性肿瘤(与放疗或化疗并用);(37)视神经损伤;(38)疲劳综合征;(39)血管神经性头痛;(40)脓疱疹;(41)银屑病;(42)玫瑰糠疹;(43)多发性硬化症;(44)急性感染性多发性神经根炎;(45)复发性口腔溃疡;(46)麻痹性肠梗阻;(47)支气管哮喘;(48)急性呼吸窘迫综合征。4临床表现及治疗前后的并发症北京市高压氧治疗的报销范围按照市卫生局《高压氧治疗公费医疗报销范围》(京卫公字7号)文件执行。2013年1月北京市公费医疗管理委员会、北京市卫生局、北京市财政局在网站上再次发布了关于“高压氧治疗”公费医疗报销范围的通知。(1)急性一氧化碳中毒及其脑病;(2)急性脑缺血缺氧性疾病;(3)脑出血(病后3周至3个月内);(4)心肺复苏后脑功能障碍;(5)急性脊髓及周围神经损伤;(6)急性毒物中毒(如硫化氢、氨气、农药等);(7)急性减压病;(8)急性气栓症;(9)窒息(缺氧性);(10)急性颅脑外伤及其脑功能障碍;(11)气性坏疽肢体及体表厌氧菌感染;(12)挤压伤及挤压综合征;(13)麻痹性肠梗阻;(14)高原适应不全症;(15)烧伤(重度);(16)顽固性皮肤溃疡;(17)早期周围血管疾病;(18)断肢(指)再植术后;(19)皮肤移植(缺血性);(20)放射性骨坏死;(21)放射性软组织损伤;(22)急性中心性视网膜脉络膜炎;(23)急性眼底供血障碍;(24)急性视网膜血管阻塞症;(25)突发性耳聋(急性期);(26)破伤风。5中、美国和欧洲高血压适应证的相似之处和差异5.1围均包含的疾病美国安泰公司、ECHM2004年高压氧医学与会共识、中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证、北京市公费医疗及医保报销范围均包含的疾病主要为以下6类。(1)潜水医学相关疾病,急性气栓症、减压病;(2)急性一氧化碳中毒;(4)放射性损害,如放射性骨坏死、放射性出血性膀胱炎、放射性直肠炎等;(4)难治性炎症/创面,慢性难治性骨髓炎、继发感染的难治性创面、进展性坏死性软组织感染、厌氧菌感染;(5)突发性耳聋;(6)外周缺血缺氧性疾病,筋膜室综合征、挤压伤、断肢再植、皮瓣移植等。5.2不同的地方5.2.1压氧治疗的可行性中、美、欧的观点差异最大之处为脑瘫、窒息、心肺复苏后脑功能障碍、缺血性脑血管疾病等中枢性缺血缺氧性疾病是否该给予高压氧治疗。安泰公司引用2003年美国卫生保健和指控机构的系统回顾,认为尚无足够证据支持在脑瘫、脑损伤中使用高压氧;并进一步指出虽然高压氧治疗在各种动物模型,包括局灶脑缺血、全脑缺血、新生儿缺血缺氧和蛛网膜下腔出血中显示出改善脑损伤的作用,但人体试验尚缺乏有力证据支持高压氧治疗优势。即总体上对于中枢性缺血缺氧性疾病的高压氧治疗持否定态度。ECHM2004年高压氧医学与会共识对这一问题的观点较为中性,一方面其指出对于脑瘫,证据不支持使用高压氧,另一方面其也承认高压氧是脑缺氧可选择的一种治疗方法。我国中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证、北京市公费医疗及医保报销范围均支持急性脑缺血缺氧性疾病、心肺复苏后脑功能障碍、缺血性脑血管疾病的高压氧治疗。高压氧作为一种改善缺血缺氧的有效治疗方法,其疗效与是否存在缺血缺氧有关,但最关键与是否发生完全缺氧及组织耐受缺氧时间密切相关。组织发生完全性缺氧且完全缺氧时间超过组织耐缺氧时间,必然造成组织细胞坏死或凋亡,此时即使纠正缺氧,已发生的不可逆性组织细胞损害不能纠正,即高压氧对于完全性、超过组织耐受缺氧极限的缺血缺氧性疾病是无效的。缺氧是完全性缺氧还是不全性缺氧,常由致病原因及抢救及时与否决定。理论基础及临床实践均证实,对于不全性缺氧,高压氧治疗是有效的。那么针对完全缺氧,组织耐缺氧时间就成为一个十分重要的因素。机体各个脏器耐受缺氧能力差别很大,如大脑耐缺氧时间仅为6min、心肌耐缺氧时间为0.5~2h、断肢耐缺氧时间为8~20h。这也就决定了中枢缺血缺氧性疾病与外周缺血缺氧性疾病高压氧疗效的本质差别。由于外周组织耐缺氧时间长,多数患者在耐缺氧时间内送至医院纠正缺氧,所以多数外周缺血缺氧性疾病高压氧疗效好。而脑组织耐缺氧时间极短,抢救的及时性和有效性直接决定预后。对于完全的、缺氧时间大于6min的中枢性缺血缺氧性疾病不建议高压氧治疗;对于局部的或不全的、抢救及时有效的中枢性缺血缺氧性疾病,高压氧可作为选择性治疗方法。那么高压氧的治疗压力又该如何选择呢?脑缺氧病理机制是急性损伤和延迟炎症反应。大量研究证实,氧在分子水平的作用主要是稳定血脑屏障、减少毒性代谢产物、抑制炎症反应,并非氧分压越高其稳定血脑屏障、减少毒性代谢产物、抑制炎症反应的作用越强。这也说明,针对缺氧性脑损伤,并非高压氧治疗压力越高越好。5.2.2两种高压氧治疗方案的适应证中、美、欧在一氧化碳中毒及一氧化碳中毒后脑病方面的观点也有细微差别。美国安泰公司在高压氧适应证中仅有一氧化碳中毒,无一氧化碳中毒后脑病。ECHM2004年高压氧医学与会共识中一氧化碳中毒的高压氧推荐级别为B级,一氧化碳中毒后脑病的高压氧推荐级别为C级。对于一氧化碳中毒,ECHM2004年高压氧医学与会共识进一步明确指出:(1)一氧化碳中毒急救时应立即给予常压吸氧;(2)一氧化碳中毒出现有并发症的高危人群应接受高压氧治疗,有并发症的高危人群包括失去意识,有神经系统、心血管系统、呼吸系统或心理症状,怀孕妇女;(3)脱离环境24h且无症状不推荐高压氧治疗;(4)如果患者无上述高危因素,可酌情选择给予12h常压吸氧治疗。中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证、北京市公费医疗及医保报销范围中一氧化碳中毒及一氧化碳中毒后脑病均在推荐之列,但需要注意的是孕妇被放在高压氧治疗相对禁忌的位置。可见,一氧化碳中毒中、美、欧均推荐高压氧治疗,但是对于一氧化碳中毒孕妇的高压氧治疗意见不统一。限制孕妇高压氧治疗主要原因是高氧刺激对于胎儿视网膜血管的不良影响。Gabrielli和Layon提出,对于一氧化碳中毒的孕妇,母体与婴儿之间存在一氧化碳摄取和排出的时间延迟,母体血液中一氧化碳已降至正常时胎儿仍可检出处于缺氧状态,因此推荐使用高压氧治疗。VanHoesen等也提出,动物实验和人体临床经验表明,使用高压氧治疗一氧化碳中毒过程中氧的短期暴露,母体和胎儿的死亡风险及其致畸风险未见显著升高。因此,在孕期的整个阶段,重度一氧化碳中度的孕妇,均推荐给予单次高压氧治疗。5.2.3医保报销范围美国安泰公司认为对于创伤性脑损伤,高压氧治疗与传统疗法相比并不具有更显著的疗效。ECHM2004年高压氧医学与会共识中高压氧适应证未提及创伤性脑损伤。中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证、北京市公费医疗及医保报销范围中都包括脑外伤。进一步分析可见,美国安泰公司结论得出主要参照2012年Bennett等发表的循证综述。这篇综述中入选的7个研究包含571例受试人群,其中2个研究的结果显示高压氧治疗可以明显减少1个月后不良结局的发生率;2个研究结果显示高压氧治疗组颅内压比对照组更低;2个试验结果显示高压氧治疗组格拉斯哥昏迷评分明显升高。但Bennett等认为由于研究规模小,没有足够的随机化,没有做到双盲,因此得出“现有的证据尚不支持对于颅脑损伤患者进行常规的高压氧治疗”这一结论。但是不可否认,高压氧对于改善脑外伤患者不良结局的发生率、颅内压、格拉斯哥昏迷评分方面的有益作用。然而,目前还缺乏多中心、大样本、随机、双盲研究,以提供有力证据。6高血压治疗禁忌症6.1美国泰安公司高压氧治疗禁忌6.1.1绝对禁忌未处理的气胸;服用二硫伦;服用抗肿瘤药物如多柔比星和顺铂;早产儿(高压氧治疗可引起晶体后纤维增生症)。6.1.2相对禁忌综合征胸部外科手术;肺病;病毒感染;近期中耳手术;视神经炎;癫痫;高热;先天性球形红细胞增多症;幽闭恐惧症。6.2现代医学高压氧医学分会的高血压禁忌6.2.1绝对禁忌未处理的气胸、纵隔气肿;肺大泡;活动性内出血及出血性疾病;结核性空洞形成并咯血。6.2.2高血压及视网膜剥离重症上呼吸道感染;重症肺气肿;支气管扩张症;重度鼻窦炎;心脏Ⅱ度以上房室传导阻滞;血压过高者(>160/100mmHg);心动过缓(<50/min);未做处理的恶性肿瘤;视网膜脱离;早期妊娠(3个月内)。6.3高压氧进舱条件美国安泰公司与中华医学会高压氧医学分会推荐中相同的高压氧治疗禁忌证仅有未处理的气胸。对于即将接受高压氧治疗的患者进舱前一定要评估其进舱获益与进舱风险,只要进舱获益大于风险,排除未处理的气胸即可。而对于高压氧的陪舱人员,建议将上述所有禁忌证均包含在内。