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编号：洪湖市城乡困难群众临时救助申请审批表户主姓名住址银行帐号填表时间年月日

家庭基本情况调查表

户主姓名性别身体状况照片出生年月职业务农为主□务工为主□身份证号家庭人口致贫原因联系电话家庭主要成员情况姓名性别年龄与户主关系身份证号身体状况职业家庭住房情况砖混结构土木结构其他房屋状况间面积间面积间面积家庭年收入情况种植业养殖业务工收入赡、抚、抚养费其他收入家庭收入合计家庭人平纯收入评估申请临时救助的原因和其他需要说明的情况申请人（签名）：调查人（签名）：附件：户口复印件□身份证复印件□残疾证复印件□其他证明□民主评议、审核审批情况社会求助情况已享受城市（农村）类低保金元/月或已享受大病医疗救助次，共计元。村（居）委会意见村（居）委会（章）村（居）委会主任（签名）：年月日镇（乡）审查意见救助形式及标准建议：镇（乡）人民政府（章）审查人：年月日市低保中心审核意见救助形式及标准建议：市低保管理中心（章）审核人：年月日市民政局审批意见洪湖市民政局（章）审批人：

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