骨科病历书写规范

骨科病历书写规范一概述定义：病历，是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其它检查获得的资料，通过归纳、分析、整顿，按照规定的格式而写成的；是有关病人发病状况，病情发展变化，转归和诊疗状况的系统统计。

病历的重要性：◆

病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；◆

涉及医疗纠纷和诉讼的重要根据；◆

可作为健康保健档案和医疗保险根据；◆

可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。

病历书写的种类：1.住院期间的病历涉及：住院病历、入院统计、初次病志、病程统计、会诊统计、转科统计、出院统计、死亡统计、手术统计、麻醉统计等。2.门诊病历（涉及急诊病历）

二病历书写的基本规定严肃认真、客观如实系统完整、条理清晰语言规范、描述精确笔迹清晰、切忌涂改

三完整病历的格式（一）—住院病历（1）普通资料姓名、性别年纪、婚姻民族、职业籍贯、住址入院时间、统计日期病史叙述者、可靠程度

（2）病史涉及：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。（3）全身体格检查涉及：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。

（4）影像学检查、实验室及其它检查X线、CT、MRI等，是骨伤科临床检查、诊疗的重要手段。三大常规的检查，普通规定病人入院后24小时内完毕。

（5）诊疗根据将病史、体格检查、实验室检查及其它检查重要资料摘要综合

（6）鉴别诊疗临床上，疾病千变万化，症状体现错综复杂，需排除其它疾病的可能的诊疗。

（7）初步诊疗

（8）诊疗计划例如：股骨颈骨折中西医结合诊疗方案：1.骨科常规护理，防褥护理

2.完善入院各项检查

（血常规、大便常规、小便常规、生化全项、肝炎标志物、心电图、X线、CT)

3.治疗：无明显移位外展嵌插骨折，持续骨牵引6～8周，保持患肢外展中立位。内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮肤牵引或胫骨结节骨牵引，3～7

后来行手术治疗。

4.手术办法

①年纪较轻或基底骨折者，惯用3枚加压空心螺纹钉固定。②65岁以上病人的股骨头下骨折或经颈骨折有明显移位或旋转者，如全身状况许可，可行人工股骨头假体置换术或人工全髋关节置换术。

5.骨折三期辩证用药：（一）早期

1～2周

治法：活血化瘀、理气止痛

方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。

（二）中期

3～6周

治法：接骨续筋，和营通络。

方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。

（三）后期

7周后来

治法：宜补气养血，补益肝肾。

方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等。完整病历的格式（二）—住院统计入院统计内容同住院病历,但重点更突出、更简要

病程统计真实、客观的统计病人住院期间的全部病情通过

会诊统计涉及会诊医师对病人病史、体征的补充，对诊疗、进一步检查及诊疗的意见

转科统计病人住院期间出现其它科状况，经有关科室会诊同意转科后，应书写转科统计

出院统计

死亡统计

四骨科病历需特殊统计的要点病史方面1.起病

起病时日、缓急，有何诱因及其通过状况。2.外伤史

受伤时间、因素、场合及具体通过。受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。交通事故，尚应理解何种车辆及其载重、车速及伤后救治通过。战伤,应理解当时状况及致伤武器。3.症状

如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功效障碍、全身体现等。4.过去史如：外伤史、结核病史及其它感染性疾病史，长久接受药品治疗史（特别是激素类药品）、药品反映、过敏、出血倾向等。5.个人史

如：职业、经历、劳力及工作状况等。6.家族史

如：家族组员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常状况等病史。

体格检查方面1.视诊

◆

患肢姿式、步态，有无跛行，与否扶拐等。◆

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素从容、窦道、分泌物及其性质等。◆

头、颈、躯干、四肢与否对称，脊柱生理弯度有何变化，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。◆

注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运状况。2.触诊

◆

检查压痛部位、程度、范畴。◆

患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。◆

有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志与否正常。3.叩诊◆有无纵轴叩击痛（传导痛）。听诊

◆

关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。专科特殊检查测量1.测量肢体长度

如：上肢长度、下肢长度2.测量肢体周径

选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面;测量健侧对称部位的周径，分别统计，以资对比；肢体轴线测量关节活动度测量神经系统检查

◆

排查周边神经损伤

（1）颈部检查例如：◆

颈椎活动的检查◆

分离实验◆

颈椎间孔挤压实验◆

臂丛神经牵拉实验（2）腰背部检查例如：◆

直腿抬高实验◆

拾物实验◆

仰卧挺腹实验◆

背伸实验（3）肩关节检查例如：搭肩实验（Dugas征）、肱二头肌抗阻力实验、疼痛弧实验、岗上肌腱断裂实验等。（4）肘关节检查

例如：腕伸肌紧张实验（Mill征）、叩诊实验、肘后三角与Hueter线（5）腕和手部例如：握拳实验、腕三角软骨挤压实验、舟状骨叩击实验、指浅屈肌实验、指深屈肌实验等。（6）骨盆检查例如：◆

骨盆挤压实验◆

骨盆分离实验◆

骨盆纵向挤压实验◆

屈膝屈髋实验◆

髋外展外旋实验◆

梨状肌紧张实验（7）髋关节检查例如：◆

髋关节屈曲挛缩实验◆

髋关节过伸实验◆

“望远镜”实验◆

蛙式实验◆

下肢短缩实验（8）膝关节检查例如：◆

回旋挤压实验◆

挤压研磨实验◆

抽屉实验◆

侧方挤压实验◆

浮髌实验（9）踝关节检查例如：◆

踝关节背伸实验◆

伸踝实验

手术（一）术前小结

内容涉及：1.术前诊疗及断根据重要病史、检查

2.手术适应症,指征

3.术前准备状况：病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备

4.拟施手术方案及具体的手术办法，病人对手术耐受能力的预计

5.麻醉的选择

6.对术中、术后可能出现的问题及防治方法。

（二）术前讨论规定:1.经治医生首先报告患者重要病史、体检、化验及特殊检查的重要发现，诊疗根据，手术适应症，手术方案，手术中可能发生的问题，提出防止和应采用的方法。2.上级医师及领导对手术的意见。并向家眷阐明手术中可能出现的问题和意外。

3.统计家眷对手术的态度。4.全部讲话者，其姓名前空两个字，讲话内容接姓名之后空一种字书写，不另起一行。5.主持者根据讨论成果，做出小结并决定与否手术及术者人选。

（三）手术统计内容涉及:1.普通项目

患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号

2.手术日期及时间

3.手术前诊疗

4.手术名称

5.手术后诊疗

6.参加手术的医务人员

7.麻醉办法和麻醉人员

8.麻醉前用药及术中用药

（四）术后统计规定参加手术的医师在患者术后即时完毕。内容涉及：1.手术时间

2.术中诊疗

3.麻醉方式、手术方式、手术简要通过

4.术后解决方法

5.术后应当特别注意观察的事项等

五骨科病历书写中易见的失误1.采集病史时的失误（一）猜想诱导式的询问

例如：医生问病人或家眷“当时状况是不是这样..."（二）简朴肤浅不进一步例如：无视重要细节：在所受暴力较轻微的状况下发生骨折，应认真询问病史，做全方面的辅助检查，可能是由于肿瘤所致的病理性骨折。（三）未调查曾接受何种治疗例如：开放性骨折与否用过破伤风抗毒素、抗生素，外露骨折端有否回纳，神经血管有否损伤和手术治疗，有否用过止血带等。

2.诊疗思维或诊疗心理失误（一）主观型思维主观型思维的突出特点是脱离实际，对复杂的临床症状和体征总以自认为对的的理由判断，成果造成诊疗上的失误。例如：骨盆骨折，由X线分析仅仅是骨折和脱位，但骨盆骨折所发生的并发症有时比骨折本身严重得多。

（二）片面型思维片面思维是对事物缺少全方面分析的思维办法,对疾病的诊疗以偏概全，如瞎子摸象，将局部认为整体。例如：胫骨髁骨折，应研究其受伤暴力的性质和程度，检查内外侧副韧带、十字韧带、髌韧带、半月板、等有否损伤，动脉有否损伤，股骨有否骨折，髋关节有否脱位，并排除全身其它部位有否多发伤。

（三）经验型思维经验型思维是仅依靠医生本人狭隘的经验来判断病情或诊疗疾病，但随着时代进步，某些过去曾是对的的经验，现在不一定是完全对的的。

（四）从众心理和求全心理从众心理是在诊疗疾病时不发挥主观能动性，人云亦云，随大流。应自己独立思考，大胆怀疑、认真求证。

（五）认为诊疗开始就表达诊疗结束治疗的开始，并不意味着诊疗的结束，相反，是诊疗正被验证、探索、修正和补充的过程。治疗中，要善于发现曾被掩盖了的症状和体征，及时修正、补充诊疗。

3.专科检查中的失误（一）检查不全方面、不系统临床上，造成误诊的因素重要有未想到、不认识、未查到，必须提高本身业务素质。

（二）依赖X线片、CT或MRI检查可借助上述检查来拟定骨折或病变部位、范畴、形式及性质，但需紧密结合病史和临床检查。

（三）不熟悉典型体征和特殊检查

（四）未掌握病理解剖及病理生理特性

4.遗漏骨折的合并伤（一）不重视合并伤例如：肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤，不及时解决，会造成截肢的严重后果

（二）检查观察不细致骨折后肢体所产生的病理变化并不是立刻都体现出来，它是一种渐进的、动态发展过程，需亲密观察。

（三）解剖基础知识未充足掌握解剖基础知识是骨科医生的基本功，熟悉解剖使我们对好多骨折的合并伤有更苏醒的认识。

5.病历记载不真实例如：◆

未作某种检查随意填写检查数据；◆

日常病程统计凭想象和推测统计病情发展变化;

6.病历统计不及时——应当在法定时间内记载病历例如：◆

入院统计、再次或多次入院统计应当于患者入院后24小时内完毕◆

主治医师初次查房统计应当于患者入院48小时内完毕◆

病重患者，最少2天统计一次病程统计◆

病情稳定的患者，最少3天统计一次病程统计◆

急救统计应在急救结束后6小时内据实补记◆

手术统计应在术后24小时内完毕

7.电子病历一味复制，造成各类失误例如：◆

将其它患者病历复制作为模板，但未统一修改姓名、性别、年纪、入院时间、个◆

人史等状况，使同一份病历中患者资料前后不符◆

持续多天多次病程统计雷同◆

体格检查套用正常体检模板，内容与病人实际状况不符◆

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