消渴(2型糖尿病性周围神经病)中医临床路径及入院标准2020版

PAGEPAGE11消渴（2型糖尿病性周围神经病）入院标准：1.明确的2型糖尿病病史；2.在诊断2型糖尿病时或之后出现的神经病变；3.临床症状和体征与2型糖尿病性周围神经病变的表现相符。路径说明：本路径适用于西医诊断2型糖尿病性周围神经病的住院患者。一、消渴（2型糖尿病性周围神经病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象：中医诊断：第一诊断为消渴（TCD2019版：A06.09.）西医诊断：第一诊断为2型糖尿病性周围神经病（ICD-10编码：E11.401+G63.2*）（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》（中华中医药学会，2016年）。具体如下：①有糖尿病病史或诊断糖尿病的证据；②诊断糖尿病时或之后出现的周围神经病变；③排除导致周围神经病变的其他原因；④临床主要表现为麻木、疼痛、感觉异常等症状。有感觉神经和运动神经障碍的临床表现，通常为对称性，下肢较上肢严重。早期先出现感觉神经障碍的临床表现，首先出现肢端感觉异常，分布如袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热、蚁走感、发凉或如踏棉垫感，有时伴有痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。晚期则出现运动神经障碍的临床表现:肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩、瘫痪。肌萎缩多见于手、足小肌肉和大腿肌。无临床症状者，结合体征、理化检查进行评价；⑤体征:腱反射减弱或消失，尤以跟腱反射为著。震动感减弱或消失，触觉、温度觉、针刺痛觉、压力觉有不同程度减退。患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚；⑥肌电图检测:在临床症状出现前，神经电生理检查可发现F波异常、感觉神经传导速度(SCV)和运动神经传导速度(MCV)减慢、动作电位波幅下降、远端潜伏期延长［6－7］;⑦筛查量表:采用密歇根糖尿病神经病变计分法(MDNS)［8］、多伦多临床评分系统(TCSS)［9］进行计分，得分有一定的升高。（2）西医诊断标准：参照《中国2型糖尿病防治指南》（中华医学会，2017年）。具体如下：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④有临床症状(疼痛、麻木、感觉异常等)者，5项检查(踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉)中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN；⑤排除以下情况：其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗死、格林-巴利综合征；严重动静脉血管性病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等；药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断，可以做神经肌电图检查。2.证候诊断参照2010年国家中医药管理局的消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）诊疗方案和2016年中华中医药学会《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南》。消渴（糖尿病周围神经病变）临床常见证候：1.气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。2.阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。3.寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。4.痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口黏乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。5.肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。（三）治疗方案的选择1.诊断明确，第一诊断为消渴（2型糖尿病性周围神经病变）2.患者适合并接受中医治疗。（四）进入路径标准1.第一诊断必须符合消渴（2型糖尿病性周围神经病变）。2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。3.临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。4.以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为糖尿病周围神经病变：温度觉异常；尼龙丝检查，足部感觉减退或消失；振动觉异常；踝反射消失；神经传导速度有2项或2项以上减慢。5.排除其他病变如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林——巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。6.当患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。7.其它因素导致的各种神经损伤者，不进入本路径。（五）中医症候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主证、次证、舌脉特点，注意证候的动态变化。住院检查项目1.必查项目（1）身高、体重、BMI（2）血常规、尿常规、粪便常规（3）血糖（空腹、餐后）、糖化血红蛋白（4）生化（肝功能、肾功能、血尿酸、血脂）（5）胰岛素或C肽（空腹、餐后）（6）心电图、胸片或者肺部CT（7）全腹彩超2.诊断和鉴别诊断项目：胰岛细胞抗体、垂体功能、甲状腺功能、全段甲状旁腺激素、肾上腺功能、血浆醛固酮、血管紧张素、性激素。3.其它可选择检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、血液流变学、肿瘤标志物、血凝四项、D-二聚体、肌钙蛋白、B型钠尿肽、ABI、PWV、动态血压、动态心电图、骨密度检查、内脏脂肪检测、心脏超声、血管彩超（颈动脉、下肢血管）、眼底检查、彩色眼底照相、颅脑MRI、电子胃肠镜等。（七）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂（1）气虚血瘀证：以补气活血、化瘀通痹为主，可选补阳还五汤加减。（2）阴虚血瘀证：以滋阴活血、柔筋缓急为主，可选芍药甘草汤合桃红四物汤加减。（3）寒凝血瘀证：以温经散寒、通络止痛为主，可选当归四逆汤加减。（4）痰瘀阻络证：以化痰活血、宣痹通络为主，可选指迷茯苓丸合活络效灵丹或丹瓜方加减。（5）肝肾亏虚证：以滋补肝肾、填髓充肉为主，可选独活寄生汤加减。2.中成药（1）活血通脉胶囊/灯盏生脉/复方地龙/通脉降糖胶囊,适用于瘀血内阻证患者。（2）气阴两虚证：参芪降糖颗粒，适用于气阴两虚证患者。3.非药物中医疗法：（1）穴位注射，穴位选择：足三里。（2）耳穴敷贴治疗（3）穴位帖敷（4）熏洗（蒸）法（5）针灸疗法1）体针气虚血瘀证：取穴内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法。阴虚血瘀证：取穴肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法。阳虚寒凝证：取穴外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。痰瘀阻络证：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲，手法：施捻转平补平泻，出针后加灸。肝肾亏虚证：取穴肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用补法，出针后加灸。2）耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2～3穴。3）电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。（6）其他疗法：离子导入治疗离子导入液：川乌、草乌各、透骨草、白芥子、鸡血藤、赤芍、川牛膝、元胡、红花、水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。（7）推拿疗法上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。4.西医疗法:根据病情需要，可参考《中国糖尿病防治指南》（2017年）规范应用神经修复药物，以及针对神经病变的发病机制的抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等治疗，对于痛性神经病变患者可进行疼痛管理。（八）出院标准1.主要症状有所改善；2.血糖控制达标；（九）变异及原因分析1.治疗期间，空腹血糖大于11.1mmol/l或餐后血糖大于16.7mmol/l，退出本路径；2.治疗期间合并其他疾病，需要特殊治疗时，退出本路径。3.治疗期间出现并发症，退出本路径。4.由于患者自身原因无法完成路径时，退出本路径。（十）标准住院日≤21天（十一）标准费用：8900-11000元。二、消渴（2型糖尿病性周围神经病）中医临床路径住院表单适用对象：消渴（2型糖尿病性周围神经病）（TCD2019版：A06.09.；ICD-10编码：E11.401+G63.2*）患者姓名： 性别：□男□女年：岁院号：入院期：日住院日期：年月日出院日期：年月日是否完成路径：□是□否标准住院日：≤21天实际住院日天住院日数入院第1天治疗方案标准化长期医嘱标准化临时医嘱□内分泌科中医护理常规□糖尿病饮食；□中药日1剂□中医非药物疗法□降糖治疗；□改善循环□营养神经□抗氧化应激□血常规、尿常规、粪常规＋OB□生化全套□糖基化血红蛋白□餐后血糖□尿微量白蛋白/肾脏早期损害指标□全腹彩超/腹部CT□常规心电图□胸部正位片/肺部CT□C肽测定/胰岛素测定□糖尿病自身抗体□血液流变学□急诊全套2□C反应蛋白□纤维蛋白原□肿瘤标志物□甲状腺功能□下肢血管彩超□颈动脉彩超□ABI指数测定□肌电图□24小时尿蛋白定量□24小时尿肌酐□内生肌酐清除率□辨证口服中药饮片□静脉穿刺置管1次□BD留置针1支□一般专项护理选择性长期医嘱选择性临时医嘱□降压治疗□降脂治疗□抗凝、抗血小板聚集治疗□合并冠心病治疗□合并高尿酸血症治疗□合并水肿治疗□对症治疗口服中成药□皮质醇□B超残余尿测定□请眼科会诊□PWV指数测定□内脏脂肪测定合并肥胖、脂肪肝□肝纤维化指标合并冠心病□运动平板□心脏彩超□动态心电图□肌钙蛋白□BNP□血栓前状态/出凝血时间合并高血压□动态血压□头颅CT或MRI□肾动脉彩超合并感染□血培养□尿培养□痰培养□穴位贴敷（□涌泉