妇产科-卵巢肿瘤

卵巢肿瘤

（OvarianTumour）1简介卵巢肿瘤是女性生殖器常见肿瘤。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。死亡率占据女性生殖器恶性肿瘤之首。卵巢癌：Newcases:225,000annually(美国）Deaths:140,000annually（美国）234第一节卵巢肿瘤概论56组织学分类1.上皮性肿瘤（epithelialtumor)：占原发性卵巢肿瘤的50％－70％，占卵巢恶性肿瘤的85％－90％。来源于卵巢的生发上皮，具有分化的潜能。卵巢的生发上皮浆液性肿瘤粘液性肿瘤子宫内膜样肿瘤7组织学分类2.生殖细胞肿瘤(germcelltumor)：占卵巢肿瘤20－30％，来源于生殖腺以外的内胚叶组织。内胚叶组织未分化者为无性细胞瘤胚胎多能者为胚胎癌向胚胎结构分化者为畸胎瘤向胚外结构分化者为内胚窦瘤、绒毛膜癌8组织学分类3.性索间质肿瘤（sexcord-stromaltumor):占卵巢肿瘤的5％，来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索间质向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤9组织学分类4.转移性肿瘤(metastatictumor):占卵巢肿瘤的5%-10%,其原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官。10临床表现卵巢良性肿瘤：症状：早期：无症状腹胀，腹部扪及肿块压迫症状：尿频、便秘、气急心悸体征：触及肿块（囊性或实性，表面光滑）1112临床表现卵巢恶性肿瘤：症状：早期；无症状腹胀、腹部肿块及腹水浸润及压迫症状功能性肿瘤－－激素分泌症状晚期消瘦、严重贫血等恶病质体征：肿块，双侧，实性或半实性，表面高低不平，固定不动，常伴有腹水，浅表淋巴结肿大13并发症蒂扭转10%的卵巢囊肿会发生扭转。发生原因：

1、肿瘤蒂长，肿瘤活动度大；

2、患者突然改变体位；

3、子宫位置发生改变：妊娠期；产褥期。蒂组成：骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。14蒂扭转症状：突然发生一侧下腹部剧痛，常伴恶心、呕吐；妇科检查：扪及肿块张力较大，有压痛，并伴肌卫。15蒂扭转诊断：根据临床表现，必要时行B超检查。处理：立即行剖腹探查术。手术注意点：在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一同切除。16破裂3%的卵巢囊肿会发生破裂。发生原因：1.自发---肿瘤生长过速2.外伤---腹部重击、分娩、粗暴的妇科检查及穿刺。17破裂症状：腹痛、恶心、呕吐、内出血及休克的表现。检查：腹部压痛、腹肌紧张、腹部移动性浊音阳性、原有肿块消失或缩小。18破裂

诊断：处理：立即剖腹探查。手术注意点：吸净囊液，清洗腹腔及盆腔，必要时切除肿块送冰冻检查。19感染肿瘤扭转或破裂引起邻近器官感染发热、腹痛、肿块及腹部压痛、腹肌紧张及白细胞增高先用抗生素，后手术。20恶变卵巢良性肿瘤可恶变发现肿瘤生长迅速，尤其双侧。出现腹水属晚期21诊断根据病史特点及局部体征，辅助检查：1.细胞学检查：腹水找癌细胞2.B超检查：肿块部位、大小、形态、性质彩超了解血流变化3.放射学：腹部平片，静脉肾盂造影，GI，鋇剂灌肠；CT检查4.腹腔镜检查22235.肿瘤标记物（1）CA125，HE4（2）AFP（3）HCG（4）性激素24鉴别诊断卵巢良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别（病史，体格检查，一般情况，B超,CA125）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断（卵巢瘤样病变，输卵管卵巢囊肿，子宫肌瘤，妊娠子宫，腹水）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断（子宫内膜异位症，盆腔结缔组织炎，结核性腹膜炎生殖道以外肿瘤，转移性卵巢肿瘤）25转移途径直接蔓延及腹腔种植淋巴道血道26临床分期FIGO（2009）I期：肿瘤局限于卵巢（Ia，Ib，Ic）II期：一侧或双侧卵巢肿瘤，盆腔内扩散（IIa，IIb，IIc）III期：盆腔外有腹膜种植，腹膜后或腹股沟淋巴结阳性，肝表面转移定为III期（IIIa，IIIb，IIIc）VI期：远处转移，胸水有癌细胞，肝实质转移2728处理良性肿瘤：手术治疗：手术范围：根据年龄、生育要求、对侧卵巢的情况，选择手术范围。恶性肿瘤：术中病理结果决定手术范围。29预后临床分期、组织学分类、患者年龄及治疗方式有关30随访时间：术后1年内，每3月1次；术后第3年，每6月1次；5年以上者，每年1次。随访内容：临床症状、体征、全身及盆腔检查，B超检查，CT，MRI，肿瘤标志物31妊娠合并卵巢肿瘤卵巢肿瘤合并妊娠：早孕：肿瘤嵌入盆腔引起流产中期妊娠：并发蒂扭转晚期妊娠：胎位异常，分娩：肿瘤破裂，梗阻产道导致难产。妊娠可使肿瘤增大，促使肿瘤扩散。32妊娠合并卵巢肿瘤早孕合并卵巢囊肿，孕3月手术；妊娠晚期发现者，等待至足月；临产后肿瘤阻塞产道行剖宫产，同时切除肿瘤。诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，处理原则同非孕期。33第二节卵巢上皮性肿瘤3475-80%ofpatientsarediagnosedwithStageIIIorIVdiseaseRiskofrelapseofadvancedstagediseaseisashighas70%35病因个体危险因素：大于40岁，少产，不育家族史：如有卵巢癌家族史，或乳癌，内膜癌，结肠癌和前列腺癌；如一级亲属中有一个患卵巢癌，其患卵巢癌的危险性为5％；如一级亲属中有二个患卵巢癌，其患卵巢癌的危险性为7％；而一般情况下患卵巢癌的危险性为1.4％。（有研究发现BRCA1/2基因等可能与家族性卵巢癌有关）36遗传综合症遗传性乳腺－卵巢癌综合症：

BRCA1,BRCA2部位－特异性卵巢癌综合症II型Lynch综合症：即家族性对子宫内膜、乳腺、卵巢和结肠癌易感的综合症37病因环境因素：饮食与卵巢癌有关（高动物脂肪饮食增加卵巢癌危险性，而蔬菜、VitC、VitA降低卵巢癌的危险性）内分泌因素：FSH促进肿瘤细胞的生长。38病因假说持续排卵假说：排卵卵巢上皮的损伤增加卵巢癌发生的可能性。促性腺激素假说：卵巢持续暴露在高循环水平的垂体促性腺激素增加恶变的危险。盆腔污染理论：致癌物通过生殖道与卵巢接触而患病。39HereditaryOvarianCancerBRCA1GermlineMutationsTumorsuppressorgeneon17q21(longarm)Autosomaldominant65to74%BreastCancerrisk39-46%OvarianCancerriskForwomenwithBreastCancer,the10-yearactuarialriskofdevelopingOvarianCanceris12%Predominatelyhighgrade,serousorendometrioidadenocarcinoma40HereditaryOvarianCancerBRCA2GermlineMutationsTumorsuppressorgeneonchromosome13q1265-74%BreastCancerrisk12-20%OvaryCancerriskForwomenwithBreastCancerthe10-yearactuarialriskofdevelopingOvarianCanceris6%Predominatelyhighgrade,serousorendometrioidadenocarcinoma41病理1.卵巢上皮性肿瘤(epithelialovariantumor)发病年龄多为30－60岁。有良性、交界恶性和恶性之分。（1）浆液性：浆液性囊腺瘤（serouscystadenoma）：常见，约占卵巢良性肿瘤的25％。42大体：单侧，球形，表面光滑，囊性，壁薄，囊内为淡黄色清澈液体。单纯性：单房，囊壁光滑；乳头状：多房，内见乳头。镜下：囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮，间质内见砂粒体。43交界性浆液性囊腺瘤（borderlineserouscystadenoma）大体：双侧，中等大小，乳头状；镜下：乳头分支纤细而稠密，上皮复层<3层，细胞核轻度异型，核分裂相<1/HP,无间质浸润。44浆液性囊腺癌（serouscystadenocarcinoma）为最常见的卵巢恶性肿瘤，40－50％。大体：多为双侧，半实质性，多房，腔内充满乳头，质脆，囊液混浊。镜下：囊壁上皮明显增生，复层>4-5层，细胞异型明显，向间质浸润。4546474849粘液性粘液性囊腺瘤(mucinouscystadenoma):占20％的卵巢良性肿瘤。大体：单侧，表面光滑，体积较大，多房，腔内胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。镜下：囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上皮，少量杯状细胞及嗜银细胞。腹膜粘液瘤（myxomaperitonei)50交界恶性粘液性囊腺瘤（borderlinemucinouscystadenoma)大体：较大，表面光滑，常为多房，囊壁增厚，有乳头镜下：上皮<3层，细胞轻度异型，乳头短而粗，无间质浸润。51粘液性囊腺癌（mucinouscystadenocarcinoma)占10％。大体：单侧多见，瘤体较大，半囊性半实性，囊液混浊。镜下：腺体密集，间质少，上皮>3层，细胞明显异型，有间质浸润。5253卵巢内膜样肿瘤（endometrioidtumor）良性瘤少见。多为单房，表面光滑，囊壁衬以单层柱状上皮。交界恶性瘤很少见。卵巢内膜样癌（endometrioidcarcinoma)：16－30％。大体：单侧，中等大，囊性或实性，有乳头，囊液多为血性。镜下：多为腺癌或腺棘皮癌。54透明细胞肿瘤（clearcelltumor):来源于苗勒管上皮。良性少见；交界性上皮<3层，核有异型性，无间质浸润。透明细胞癌（clearcellcarcinoma):较大，囊实性，单侧多。镜下：胞浆丰富，透亮，细胞异型性明显，特殊的鞋钉样细胞。55治疗良性肿瘤应手术治疗。年轻：肿瘤剥出术或一侧附件切除术。绝经后患者应行全子宫及双附件切除术。交界性肿瘤早期（I期和II期）：行全子宫及双附件切除术。年轻希望保留生育者肿瘤剥出术或一侧附件切除术。晚期（III期和VI期）同卵巢癌。56治疗恶性肿瘤：治疗原则：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。手术范围：肿瘤细胞减灭术（debulkingorcytoreductivesurgery)57治疗保守性手术的指征：临床Ia期细胞学检查为I级对侧卵巢未发现肿瘤术后有条件随访58治疗化疗：主要的辅助治疗方案（1）PAC（DDP顺铂，ADM阿霉素，CTX环磷酰胺）；（2）Taxol（泰素+铂类），59处理二次探查术（secondlook）：判断治疗效果早期发现复发指导以后的治疗60OvarianCancer:NaturalHistorySymptomsDiagnosisChemotherapy#1StagingEvaluation?SLLProgressionChemo#2Chemo#3+SupportiveCareDeathSecondarySurgeryMaintenanceDurationProgression-FreeSurvival(12-28mos)PostProgressionSurvival(12-38mos)61DevelopmentalTherapeutics:TargetsPericyteTumorEndotheliumTumorCellMicroenvironment62GOG-0218studyschemaPreviouslyuntreatedepithelialovarian,primaryperitoneal,orfallopiantubecancer StageIIIoptimal (macroscopic) StageIIIsuboptimal StageIVn=1873Stratificationvariables:GOGperformancestatusStage/debulkingstatusRANDOMIZE1:1:115monthsPaclitaxel175mg/m2CarboplatinAUC6PlaceboIArmCytotoxic(6cycles)Maintenance(16cycles)(CP+PLA→PLA)CarboplatinAUC6Paclitaxel175mg/m2PlaceboBevacizumab15mg/kgII(CP+BEV→PLA)Bevacizumab15mg/kgCarboplatinAUC6Paclitaxel175mg/m2III(CP+BEVBEV)Burgeretal.NEnglJMed2011;365:2473-83EstablishingaFront-LineAdjuvantStandard6300.10.20.30.40.50.60.70.80.91.006121824303602468101214161820061218243036-15-10-50510152025300612182430360.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.006121824303614vs17 3months’difference13.3vs16.5 3months’differenceTime(months)Time(months)GOG-0218ICON7(IIIsuboptimalandIVsubgroup)GOG-0218andICON7:RestrictedMeansEstimate–BenefitDuringExposureOnly?ResearchArmResearchArmResearchArmResearchArm64第三节卵巢非上皮性肿瘤65卵巢生殖细胞肿瘤（ovariangermcelltumor)好发于儿童和青少年，青春期前发病率占60－90％，绝经后占4％。66畸胎瘤（teratoma)成熟畸胎瘤（matureteratoma）为良性肿瘤，又称皮样囊肿（dermoidcyst),占畸胎瘤的95％。20－40岁居多。大体：多为单侧，中等大小，表面光滑，多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时见牙齿和骨骼。囊壁见突起称“头节”。卵巢甲状腺肿(strumaovarii),分泌甲状腺激素－－甲亢。恶变率：2－4％，多发生于绝经后妇女。6768未成熟畸胎瘤（immatureteratoma）为恶性肿瘤。好发于青少年，由未成熟胚胎组织构成，主要为原始神经组织。恶性程度的逆转现象：肿瘤组织自未成熟向成熟转化的特点。69无性细胞瘤（dysgerminoma)占卵巢恶性肿瘤5％中等恶性的实性肿瘤好发于青春期及生育期妇女大体：实性，表面光滑或分叶状，切面淡棕色镜下：圆形或多角形大细胞，细胞核大，胞浆丰富，呈片状或条索状排列。对放疗敏感。70内胚窦瘤

（endodermalsinustumor）名称来源：组织结构与大鼠胎盘内胚窦相似，与人胚卵黄囊也相似，又称卵黄囊瘤。恶性程度高多见于儿童和年轻妇女单侧，肿瘤较大，囊性，有出血坏死镜下见疏松网状和内皮窦样结构。肿瘤细胞产生AFP。71卵巢性索间质肿瘤

（ovariangonadalsexcordstromaltumor)来源于原始性腺中的性索及间质组织。1.颗粒细胞瘤（granulosacelltumor)低度恶性肿瘤，高峰年龄45－55岁。分泌雌激素（青春期前，生育年龄，绝经后）单侧，圆形或椭圆形，表面光滑，实性或部分囊性Call－Exner小体（颗粒细胞环绕而成）预后好7273742.卵泡膜细胞瘤（thecacelltumor)良性肿瘤。能分泌雌激素。单侧，圆形或卵圆形，表面有包膜，切面实性。瘤细胞短梭形，胞浆含脂质，细胞交错呈漩涡状。753.纤维瘤（fibroma）良性卵巢肿瘤中年妇女单侧，表面光滑，实性，坚硬胶原纤维的梭形细胞组