慢病工作管理制度

慢病工作管理制度为掌握人群慢病分布状况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。l、慢病管理的对象：全部户口在辖区居住六个月以上的居民。2、凡年纪在35岁以上，初次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊状况，制订年度工作计划和工作总结。3、健康档案与各全科诊室亲密联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定时随访管理，并有具体的统计。4、针对不同人群定时举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有具体统计，定时发放慢性病宣传材料。5、建立慢性病各项工作登记报告统计，并按规定统一上报。6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范畴。新坡卫生院老年保健工作制度1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制订工作计划。2.对辖区内65岁及以上老年人的基本状况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评定，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。4.对患有慢性病的老人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。6.开展多个形式的健康教育，对老年人进行疾病的防止、自我保健、常见伤害防止、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。健康教育工作制度1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制订工作计划，定时召开例会，组织卫生技术人员主动参加社区居民健康教育工作。2．健康教育人员贯彻，健康教育工作做到有计划、有统计、有总结，健康教育工作档案规范。3．运用健康教育专栏，定时刊出疾病防止与保健健康知识，每二个月最少更换一次；为社区居民举办疾病防止与控制健康知识讲座，每月最少一次。4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病防止与保健的健康教育处方及多个健康教育宣传资料。5．运用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等多个时机，开展疾病防止与保健的健康教育服务。6．不停加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不停提高健康教育工作水平。7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程统计及效果评定等资料。精神卫生工作制度1.成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级管理网络（街道、居委会、监护人），制订工作计划，定时召开例会。2.开展精神卫生流行病学调查，精确掌握精神病人基本状况，实施动态管理，及时精确上报精神卫生工作统计报表。3.开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病防止等服务，早期发现精神疾患病人。4.开展对慢性或服用维持剂量药品的精神病人诊治，对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。5.建立随访制度。定时走访居委会，按疾病分期随访精神病人，及时掌握病情变化、治疗状况、去向，填写随访统计，进行康复治疗指导。6.指导监护人督促病人准时服药、观察可能出现的药品副反映和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。7.病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家眷或监护人陪伴。8.做好重点精神病人的管理，避免肇事肇祸事件的发生。9.对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗原则的患者，协助向民政部门申请享有、发放免费药品治疗。社区精神病防治工作走访制度1.社区精神病防治工作人员，要经常进一步病人家庭走访理解状况，进行调查研究，为小组研究工作提供根据。2.定时对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，增进精神病患者的康复。3.居委会监护小组坚持定时普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访统计，掌握每个病人治疗康复状况，协助病人解决实际困难，为治疗和康复发明良好的环境4.对已治愈的或病情稳定的轻微患者，主动发明条件回归社会，参加日常生活、工作和学习以及社会活动。首诊测血压制度1.各社区卫生服务中心（站）实施首诊测血压制度。2.门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压登记本。3.接诊医生对35岁以上首诊病人应予以测量血压，并将测得的血压统计在病历、门诊病人登记本及随访统计中。4.凡测得收缩压≥140或舒张压≥90者，应将其姓名、性别、年纪、地址、电话、高血压病史等内容统计到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。5.每月5日前将上月首诊测量血压登记状况汇总上报信息资料室。6.各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每六个月分析一次，以指导社区防病工作。7.对诊疗为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》规定，主动开展高血压病专科门诊及社区高血压健康增进干预，实施动态管理。妇幼卫生统计工作制度1.根据自治区卫生厅和市卫生局的规定，负责本辖区“三网”监测与妇幼卫生报表的统计工作。贯彻专人负责，制订工作计划，加强质量管理。2.每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的精确性和可靠性。3.负责对上报报表进行审核汇总，准时报市妇幼保健所。

4.每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的重要指标和妇女小朋友的健康状况，开展敏感指标动态分析，并进行双向信息反馈。孕产妇死亡报告制度1.理解辖区内妇女健康状况，掌握孕产妇死亡状况，分析死亡因素，制订有效的干预方法。2.监测对象为辖区内（不管其户口所在地）死亡的孕产妇。孕产妇死亡是指从妊娠期开始至产后42天内死亡者，涉及妊娠各期和不同部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗上的因素造成的死亡，但不涉及妊娠各期的意外死亡和外地来克就医而死于我市者。3.发生孕产妇死亡的医院负责填写《孕产妇死亡病历报告》，并报市妇幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕产妇，由死亡孕妇所在辖区的社区卫生服务中心（站）负责填报《孕产妇死亡病历报告》。4.凡发生孕产妇死亡的机构，应在24小时内以电话或以《孕产妇死亡报告卡》形式报市妇幼保健所；在一周内将《孕产妇死亡病历报告》上报市妇幼保健所。以上年10月1日—当年9月30日为一种统计年度。5.加强孕产妇死亡补漏、质控工作的管理，孕妇产妇死亡病例要通过医院、市级围产保健协作组二级评审，质控和死亡评审做到有统计可查。出生缺点监测报告制度1.社区卫生服务中心（站）要开展出生缺点监测工作，填写《围产儿状况调查表》、《出生缺点儿登记卡》。2.填报范畴为辖区内（不管其户口所在地），妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿（涉及死胎、死产、新生儿死亡）。若双胎或多胎均为缺点儿，则需每例各填一张《出生缺点儿登记卡》。3.以上年10月1日—当年9月30日为一种统计年度。4.填报单位每月5日前将上月的《围产儿状况调查表》、《出生缺点儿登记卡》报市妇幼保健所。5.加强出生缺点监测的质量控制管理，做到有统计可查。老年健康管理制度1.制订为老年人建立健康档案和定时健康体检制度。2.制订并实施老年人群整体自然疗法健康管理运行流程和管理方法。3.根据老人的体检成果和各类问卷调查作出健康状况评定，并制订个性化健康管理计划。计划应涉及医疗、护理、健康教育、行为干预及功效训练等。4.定时组织健康知识讲座，倡导居民自我健康管理。定时提供综合健康体检评定和营养膳食处方、运动处方（有氧运动、养生操及心智训练）。

5.定时对计划的执行状况进行评定并根据评定成果，对健康管理计划作出调节。0-6岁小朋友健康管理工作制度1.按照0岁4次、1岁2次、2岁2次、3-6岁每年体检一次的体检原则，对每名小朋友定时进行健康检查，并对体检成果进行综合评价。2.6个月以上小朋友每年最少测查一次血红蛋白，对成果异常者进行登记管理和治疗。3.8-12月龄小朋友进行一次智力测查，对含有智力高危因素的小朋友全部进行智力监测。对智力可疑、异常小朋友进行登记、转诊和追踪。4.对0-6岁小朋友进行口腔检查和听力筛查，4岁以上小朋友进行视力测查，发现听力、视力异常和患龋的小朋友都要及时登记、转诊和治疗。5.按照体弱小