医院培训课件：《医疗安全(不良)事件报告制度培训》

医疗安全（不良）事件报告制度培训为什么要推行医疗安全（不良）事件报告系统？背景---警讯事件报告---医疗事件报告---日常质量监控收集医疗安全信息途径背景制度的缺陷人性的弱点担心受惩罚，出现隐瞒不报或避重就轻现象信息收集在及时、全面、真实性方面存在欠缺、数据分析滞后重大以上事故一般事故/事故征候/严重差错差错/不安全事件隐患130300

3000而这些事件和隐患却是严重事故得以发生的温床，如何畅通隐患收集是我们面临的问题。1一些不安全事件没有及时被发现，错误的行为被隐瞒，有关的信息没有得到传播，教训没有被其他同行吸取，相同的错误不断重复，阻碍了安全医疗水平的持续提高！建立医疗事件报告系统的重要性1、现行系统运行的不足；2、信息是医疗安全重要资源！寻求新的解决方案，优化警讯事件报告制度！何谓医疗安全（不良）事件报告系统医疗安全不良事件报告系统：

收集来自社会各方、病人及家属，医生、护士、行政、后勤等一线医务人员、从业人员的有关报告，以发现日常工作中的缺陷，改进医疗服务质量。我院已安装网络医疗安全（不良）事件报告系统，鼓励全院职工积极上报。未安装系统科室，可在院内IE登陆（53）进入，添加收藏即可。医疗安全（不良）事件的概念最早在美国提出指“由医疗行为导致患者受到伤害。与疾病的自然转归相反，其延长了患者的住院时间，或对患者造成损害，或两者皆有。”特点：包涵范围广什么是医疗安全（不良）事件？“医疗安全（不良）事件”-------临床诊疗工作中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医院医疗安全（不良）事件类型？（一）医疗事件（二）药品事件（三）护理事件（四）医疗技术检查事件（五）输血事件（六）医院感染事件（七）医疗器械事件医疗安全（不良）事件（八）综合事件医疗安全（不良）事件的分级根据：事件对患者影响程度决定Ⅰ级事件（警告事件）Ⅱ级事件（不良事件）Ⅲ级事件（未造成后果事件）Ⅳ级事件（隐患事件）不良事件分级警告事件不良事件未造成后果事件隐患事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。由于及时发现错误，未形成事实。医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件上报鼓励自愿、主动上报全院范围内适用全院员工知晓率100%，医务人员充分理解医疗安全（不良）事件报告制度的原则

非惩罚性激励制度公开性保密性目标消除医疗系统的安全隐患、缺陷和薄弱环节，建立良好的安全文化氛围，提高医院整体医疗安全水平。如何实现目标……?建立医疗安全不良事件上报系统--模块设计报告报告处理报告分析信息反馈交流与共享建立医疗安全不良事件上报系统--模块设计报告报告处理报告分析信息反馈交流与共享系统模块设计设想---实现信息共享和成果传播自愿报告系统实施数据分析和信息共享，营造一个医护人员交流安全信息的平台。数据库贮存报告事件，实现信息的查询、统计和分析。系统定期发布安全信息，如医疗安全事件，1+3质量改进事件公告等。强制报告指涉及到医疗事故、潜在事故征象、严重差错，或紧急事件，若处理不当会造成不良影响的事件。自愿报告是指当事人将自己在工作中的差错、不安全事件、潜在的安全隐患，主动进行上报。

免责报告是指在发生事故或差错的前提下，当事人进行主动报告，并采取积极措施，防止不良后果发生或继续，并申请对本人或本部门有可能导致发生事故或差错的操作进行免责。

如何进入

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医疗安全(不良)事件报告系统如何填报

医疗安全(不良)事件报告系统医疗安全(不良)事件报告系统重点填报内容**号必填重点描述过程及存在的缺陷医疗不良事件报告的处理程序医疗安全（不良）事件报告制度时限早发现早报告（一）一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24~48小时以内；（二）严重不良事件，（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在24~48小时内补填《不良事件报告表》。相关部门及职责：医务人员和相关科室1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施职能部门：医务科

医疗事件、综合事件、医疗技术事件护理部

护理事件感控科

感染事件（通过蓝蜻蜓系统报告）药学部

药品事件设备科

医疗器械事件（设备类）采购中心

医疗器械事件（耗材类）输血科

输血事件医疗安全（不良）事件报告奖惩措施对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的先后顺序、事件是否能促进质量获得改进为依据，提交医疗质量与安全委员会认定后，给予30元/例的奖励。每个季度以科室为单位评定并颁发医疗安全（不良）事件报告安全质量贡献奖。评定标准：主动报告医疗安全（不良）事件三例以上，且上报的医疗安全（不良）事件对流程改进有显著帮助，予以500-1000元奖励。医疗安全（不良）事件报告奖惩措施发生医疗安全事件对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免