爱佑童心项目志愿者回访调查表_第1页
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文档简介

编号：爱佑华夏慈善基金会“爱佑童心”受助患儿回访调查表贴照片处（患儿半身照）患儿姓名：出生年月：患儿性别：父亲姓名：联系电话：母亲姓名：联系电话：其他家长：联系电话：家庭住址：走访人姓名：走访人电话：走访时间：一、患儿情况：孩子的年龄是：请问是什么时候发现孩子有先天性心脏病个问题的？（填写孩子什么年龄发现的）至今没有医治的原因是？□A.没有钱□B.心存侥幸，期望着这个病能自己好□C.对病情的危害性不了解□D.怕动手术有危险其它原因：请问您的孩子在什么地方读书？□A.村里的学校□B.镇里的学校□C.市里的学校□D.未就学二、家庭状况：家里有几个孩子？□A.1个□B.2个□C.3个□D.4个及以上家里有几个老人需要赡养？A.无□B.1个□C.2个□D.3个及以上家里几个人有收入？□A.1个□B.2个□C.3个□D.4个患儿父母双方的年龄是？□A.20岁以下□B.21-30岁□C.31-40岁□D.40岁以上家庭每年总收入大概是？□A.3000元以下□B.3000-6000元□C.6000-10000元□D.10000-15000元□E.15000-20000元□F.20000以上目前的居住状况是？自有住房：□A.土坯房□B.简陋木板房□C.一层砖房□D.两层及以上砖房租用住房：每月租金元7.如果是自己的房子的话，目前的住房已经住多长时间了？□A.1年□B.2-3年□C.4-5年□D.6年及以上家里拥有的□家用电器包括？□A.几乎没有什么家用电器□B.电视机□C.洗衣机□D.音响□E.冰箱□F.DVD□G.空调□H.其他9.家庭每个月固定开销大概是？□A.200元以内□B.201—500元□C.501—1000元□D.1001—2000元10.家庭主要收入来源于什么？11.家里有几亩地？种植什么作物？种子、化肥需要多少钱？12.年产量多少？能卖多少钱？13.家里饲养了哪些牲畜？14.家庭成员有无其他病症？15.家里拥有哪些农业机械设备？16.家里有哪些交通工具？ 三、关于项目资助：1.请问您是怎样知道有“爱佑童心”先心病资助这件事情的？2.孩子手术家里花了多少钱？3.家里花的钱医院有没有给发票？当地农合给报销了没有？4.如果报了，报销了多少钱？如果没报，是什么原因？有没有获得其它补助？当地民政、政府或其它慈善机构？数额是多少？6、是否知道是哪家基金会资助的？□A.知道请告知所了解的基金会是□B.不知道四、照片资料（电子版）：完整填写本表患儿生活照片（最好有全身照和半身照）全家福合影（含患儿家人和走访志愿者）家庭居住状态照片家庭装修、电器、交通工具及农用机械，尤其

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