甲状腺癌放疗临床路径

甲状腺癌放疗临床途径一、甲状腺癌放疗临床途径原则住院流程（一）合用对象。第一诊疗为甲状腺癌（ICD-10：C73），术后残留或广泛的淋巴结转移，以及分化差的癌或未分化癌。（二）诊疗根据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，第4版）。1.症状及体征：颈部肿物，可伴有声音嘶哑或呼吸、吞咽困难，体格检查有甲状腺结节，有或无颈部肿大淋巴结。2.影像学检查：重要依靠超声彩色多普勒、放射性核素扫描诊疗，CT、MR及SPECT等可提供参考；3.病理：针吸细胞学诊疗或术中冰冻活检或术后大致标本明确病理成果。（三）选择治疗方案的根据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，第1版）、《甲状腺外科》（人民卫生出版社，第1版）及《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，第4版）。1.以放射治疗为主，辅助应用核素、甲状腺激素及化疗综合治疗。2.放射治疗:对于不同病理类型的甲状腺癌应采用不同的放射方式。（1）高分化的乳头状癌、滤泡状癌：术后微小残存或复发转移者可行碘-131治疗，普通不行术后放疗。下列状况考虑放射治疗：1.病变穿透包膜并侵及邻近器官，术后局部复发的危险性大；2.肿瘤肉眼残存明显，并且手术不能切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；3.术后残存病灶不吸碘者。（2）髓样癌：治疗为甲状腺次全切除+颈清扫术，对手术不能全切者行术后放疗。（3）未分化癌：有手术指征者争取手术切除，无法手术者高剂量放疗。（四）原则住院日为<56天。（五）进入途径原则。1.第一诊疗必须符合ICD-10:C73甲状腺癌的疾病编码。2.当患者合并其它疾病，但住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。（六）放疗前准备1-7天。1.必需的检查项目：（1-2天）（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功效、肾功效、电解质、凝血功效、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）颈部增强CT检查、心电图、胸部X线检查；（4）甲状腺功效检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；2.根据患者病情可选择：（第3天）（1）气管正侧位；（2）胸部CT,肺功效、超声心动图检查和血气分析等；（3）颈部核磁检查。（4）甲状腺同位素扫描、甲状腺及颈部淋巴结B超、全身骨扫描；3.放疗技术的选择：（第4-7天）1.靶区的拟定：CT扫描、颈部超声均可觉得靶体积及其边界的拟定提供参考。2.放射治疗计划：推荐使用CT模拟定位和三维计划系统，应当使用对比剂以增进显像。3.放射治疗剂量：肿瘤残留区域、未分化癌，总剂量60-70Gy，肿瘤残留区域或肿大淋巴结可考虑近距离放疗补量，单次剂量6Gy，也可采用电子束照射。4.脏器保护：应避免气管受量超出45Gy；食管避免超出45Gy；脊髓受量避免超出45Gy。（七）治疗中的检查和其它治疗。1.最少每七天一次体格检查。2.每七天复查血常规。3.放疗中用药：保护靶区内皮肤及邻近器官（皮肤黏膜保护剂）,甲状腺激素替代治疗（左旋甲状腺素片）。亲密观察病情，针对口咽部粘膜急性毒性反映，予以必要的抗菌保护粘膜治疗，避免可治疗的毒性反映造成治疗中断和剂量缩减。4.治疗过程中复查：放射治疗20次左右复查颈部CT。酌情对治疗计划进行调节或重新定位。5.实验室检查：必要时复查血常规、血生化、甲状腺功效检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素等。（八）治疗后复查。1.血常规、肝功效、肾功效；2.颈部CT增强扫描（碘过敏实验阴性、无有关禁忌症者）；3.甲状腺功效检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素等。（九）出院原则。1.完毕全部放射治疗计划。2.无靶区皮肤溃烂感染，无严重毒性反映需要住院解决。3.无需住院解决的其它合并症/并发症。（十）参考费用原则。1.二维外照射治疗：1.5-2.0万元。2.三维适形放射治疗：5-6万元。2.调强放射治疗：6-7万元。（十一）抗菌药品选择与使用时机。1.抗菌药品：按照《抗菌药品临床应用指导原则》（卫医发〔〕285号）执行。普通不需防止用抗菌药品。如果放射范畴大、口咽部、气管、食管粘膜红肿糜烂严重可考虑防止性使用抗菌药品或根据细菌培养成果及药敏使用抗菌素。2.使用抗菌药品，时间为患者出现严重的口咽部、气管、食管粘膜红肿糜烂，或细菌培养成果提示细菌感染时，首先使用1种抗菌药品；如有真菌感染加用抗真菌药品。（十二）变异及因素分析。1.放疗不敏感，需同时放化疗者。2.放疗中出现并发症需要进行有关的诊疗和治疗。二、甲状腺恶性肿瘤临床途径表单合用对象：第一诊疗甲状腺恶性肿瘤（ICD-10：C73），术后残留或广泛的淋巴结转移，以及分化差的癌或未分化癌。患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日原则住院日：56天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-7天主要诊疗工作询问病史，体格检查交待病情书写病历开具检查化验申请初步诊疗上级医师查房和评定完毕放疗前检查、准备根据病理成果影像资料等，结合患者的基础疾病和综合治疗方案，行放疗前讨论；拟定放疗方案完毕必要的有关科室会诊住院医师完毕上级医师查房统计等病历书写订立放疗知情同意书、自费用品合同书（如有必要）、向患者家眷交待放疗注意事项放疗定位，定位后CT扫描或直接行模拟定位CT扫描或模拟机定位医师勾画靶区物理师初步制订计划医师评定并确认计划模拟机及加速器计划确认和核对住院医师完毕必要病程统计上级医师查房向患者及家眷交待病情及放疗注意事项重点医嘱长久医嘱：放疗科1-3级护理常规饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其它基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱：血、尿常规，粪便常规肝肾功效、电解质、血型甲状腺功效检查、抗甲状腺抗体、甲状腺球蛋白、血清降钙素；感染性疾病筛查、凝血功效，心电图腹部平扫和增强扫描根据病情：骨ECT、胸部CT、超声心动、颈MRI等其它长久医嘱：患者既往基础用药抗菌药品（必要时）其它医嘱临时医嘱：其它特殊医嘱重要护理工作入院介绍入院评定指导患者进行有关辅助检查放疗前准备放疗前宣传教育（正常组织保护等）心理护理观察患者病情变化定时巡视病房病情变异统计□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．□无□有，因素：1．2．护士签名医师签名日期住院第8-49天住院第50-56天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房观察病情变化，涉及颈部、口咽部体征及声音状况等观察放疗区域皮肤颜色而决定与否加用皮肤保护药品更改护理级别住院医师完毕常规病程统计必要时予有关特殊检查上级医师查房放疗区域皮肤护理明确与否符合出院原则完毕出院统计、病案首页、出院证明书等告知出入院处告知患者及家眷向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗，及有关并发症的解决等出院小结、疾病证明书及出院须知交予患者重点医嘱长久医嘱：（参见前一天）二或三级护理（视状况）普食至半流患者既往基础用药临时医嘱：补充进食局限性的液体支持并发症解决（必要时）长久医嘱：患者既往基础