痉挛干预方法的研究进展

痉挛干预办法的研究进展【摘要】痉挛，是中枢神经系统受损后出现的肌肉张力异常增高的症候群。现在临床上多见于脑卒中、脊髓损伤、脑瘫等疾病，本文针对痉挛干预办法的研究进展进行较为详尽的叙述。

【核心词】痉挛；肌张力；痉挛治疗

痉挛，是中枢神经系统受损后出现的肌肉张力异常增高的症候群。（lance[1]对痉挛的描述是现在普遍采用的定义：“痉挛是属于上运动神经元综合症的运动障碍体现之一，其特性为肌张力随肌肉牵张反射的速度增加而增高，随着着由于牵张反射过分兴奋造成的腱反射亢进。”）最新研究认为，痉挛是由于上运动神经元损伤造成的一种感觉运动控制障碍，体现为肌肉的间歇性或持续性不随意运动[2]，临床多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。

痉挛的出现增加了患者运动的阻力，使得随意运动成为困难，阻力的增加让动作变得缓慢且难以控制，对于精巧的动作更是难以完毕，严重的痉挛患者会发生强直挛缩，长久卧床发生褥疮等并发症，严重影响日常生活活动。

现在临床上改善和治疗痉挛的办法多个多样，缓和痉挛改善或恢复患者的运动能力和生活质量是治疗痉挛的最重要目的。本文结合临床资料综述了中枢神经系统通路受损后痉挛的多个干预办法。

1普通康复护理

1.1消除诱发因素发热、便秘、疼痛、结石、尿路感染、褥疮和某些加重痉挛的药品等因素普通会诱发痉挛的产生，普通在这些诱因消除后，痉挛会明显缓和。

1.2对的的姿势和体位对于痉挛的患者如何让其拥有对的的运动姿势和体位是缓和和消除痉挛产生的重要一点。其目的是为了更加好地增加痉挛患者的核心稳定性，所谓的核心稳定性是指在运动中控制骨盆和躯干部位肌肉的稳定姿态，为四肢运动发明支点，并协调上下肢的发力，使力量的产生、传递和控制达成最佳化[5]。

某些姿势和体位可减轻痉挛，患者应从急性期开始采用抗痉挛的良姿体位[3]，可使异常增加的肌张力得到克制。如脑血管以外，颅脑外伤的急性期采用卧位抗痉挛模式体位：（1）仰卧位时，肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指伸展并分开，整个上肢可放在枕头上，骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患腿下放置枕头或沙袋，其长度要足以支撑整个大腿外侧，以避免下肢外旋，膝关节稍垫起使微屈并向内，踝呈90°，足尖向上；（2）健侧卧位时，在患者胸前放一枕头，是患肩向前伸，肘、腕、指关节伸直放在枕头上，各指用纸卷或布卷隔开，患腿屈曲向内放在身前另一支撑枕上，髋、膝自然屈曲，踝关节保持90°，健腿自然放置。（3）患侧卧时，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指张开，掌面对上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上，患腿在后，膝微屈，踝关节保持90°。脑卒中患者抗痉挛模式的早期及持续建立，可有效改善肢体的痉挛程度，减少废用综合征。[4]

2物理治疗

2.1牵张被动的rom训练、动静态夹板和系列模具都能够使短缩的肌肉得到牵张，从而达成缓和痉挛的目的，特别是为了改善功效，倡导局部治疗，即选择性减少单个过分兴奋肌肉的兴奋性或或选择性拉长痉挛的肌肉，牵张则是满足这个规定的重要物理治疗办法[6]。

2.2冷疗法用冰敷或者冰水浸泡痉挛肢体5-10s,可选择性的应用一对拮抗肌中更加过分兴奋的那一块肌肉冷却以临时减少肌张力，缓和痉挛，冷疗停止后，效果持续≤15~20min。α和γ神经元对冷的敏感性比肌肉我省更高，在牵张的同时轻度冷却能增加牵张力对僵硬肌肉肌梭的传导。氯乙烷[6]等也能够作为表面冷却剂。

2.3温热疗法蜡疗是运用蜡的热容量大，导热率低，散热慢，可塑性强且能够溶入其它药品进行协同治疗的特点，并与当代康复技术结合，能够有效的减轻疼痛，缓和痉挛，增进血液循环，改善组织营养，增进炎症浸润吸取，加速组织修复[7]。伍蓉梅等通过临床观察认为中药蜡疗及其护理能有效改善痉挛型脑瘫的临床症状[8]。温热疗法使痉挛得到缓和，为后续的治疗提供了有利条件。

3运动疗法

以bobath技术为代表的神经生理学疗法是当代治疗痉挛最重要的运动疗法，脑损伤后，运动发育向异常方向发展，患者因而体会不到正常运动、正常姿势、正常肌紧张的感受，相反却不停体会异常的感觉，在神经系统中逐步形成异常传导路，长久下去这种异常姿势与异常运动就会固定下来，因而患者的异常姿势与异常动作逐步明显，症状逐步加重。bobath对于中枢神经损伤所致的运动障碍采用问题解决式方略，这是一种通过评价建立假设然后在干预过程中进一步评价来修正和完善假设的过程，它强调肌张力的管理方略---发现个性化、如何控制、如何引导。现在，bobath重要采用三种手法：控制核心点、增进自律的姿势反映、刺激本体感受器和体表感受器[9]。

4肌电生物反馈疗法

肌电生物反馈训练是生物反馈疗法中的一种，他借助肌电接受设备统计肌肉自主收缩时的微弱电信号，并以此为源，动态设定阈值，通过视觉或听见通路提供反馈信号，将人们意识不到的本体、运动、皮质感觉的输入冲动变化，转变为能够意识到的视听信号，可减少静止时及其有关反映，也可始终被动牵伸时痉挛肌的不自主活动，运用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替克制的作用，患者通过医生的指导和自我训练，学会控制本身运动，即使不能使已经收到损害的脑神经细胞复原，但能够增进功效代偿，使其重新发挥正常的生理功效，增进运动功效建立[10-11]。

5药品治疗

巴氯芬（baclofen）又称氯苯氨丁酸，作用于脊髓运动神经元的gaba的β受体，始终单突触及多突触的反射，减少兴奋性突触电位及脊髓背根与背根之间的反射电位[12]。

5.1临床应用（1）治疗外伤、多发性硬化、脊髓空洞症及脑外伤后肌痉挛。（2）治疗脑源性痉挛：脑血管病及脑外伤后肌痉挛；重症痉挛型脑瘫、老年期痴呆肌张力增高。（3）减轻疼痛。（4）中枢型顽固性呃逆。（5）失调性排尿和脊髓损伤后排尿功效障碍。（6）僵人综合征（sms）。（7）有助于戒除酒瘾和减少可卡因成瘾性。

5.2口服剂量初次剂量5mg，每日一次，后来逐步增加到5mg，每日3-4次，剂量可个体化，但绝对不能超出80mg。10岁下列小朋友为每日0.75-1mg/kg;10岁以上小朋友每日2mg/kg。鞘内注射，每日1-2mg，肾功效衰竭时应减少剂量。

5.3禁忌与不良反映停药时可有幻觉、焦虑、意识含糊、惊厥或原有强直和痉挛加重等状况。十二指肠溃疡、严重精神病和癫痫患者慎用。糖尿病患者应用本药可使血糖增高，肝肾功效不佳者慎用，张力增高性膀胱的尿潴留患者禁用。

其它治疗痉挛的药品尚有地西泮、替扎尼定、丹曲林和加巴喷丁等。

6神经溶解技术

采用酚或乙醇注射，以溶解和坡缓神经轴索，减少或制止神经冲动传递，从而减轻肌痉挛,高浓度乙醇直接注射到神经干周边，能溶解神经干轴突和髓鞘，干扰神经传导至肌肉，从而减低肌肉的紧张度,因此，局部注射乙醇可有效缓和肌肉痉挛。

药品浓度普通为2%-7%的酚或50%-100%乙醇，成人注射量：运动点1-3ml/点，神经干：3-7ml/点，最大一次注射量＜15ml。注射部位重要为：闭孔神经、胫神经、下肢其它神经、椎旁神经、肌皮神经、正中神经和尺神经等。

7a型肉毒毒素

a型肉毒毒素（botulinumtoxina,btx-a）是一种嗜神经性的生物毒素，是革兰氏阳性厌氧芽孢肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素，以其毒力强、稳定、易于生产由于最早得到应用,btx-a由一条单一的多肽链构成，毒素结晶进入人体后在红细胞作用下通过蛋白水解的作用而激活，裂解为重链（h）和轻链（l），h链和l链由二硫键（-s-s）连结成双链分子，形成三个重要功效区域：即受体结合位点（h链羧基端），通道形成区（h链氨基端），和内在毒性部位（l链，l链有代表锌胎内切酶特点的组氨基酸基调）。btx-a能选择性的作用于周边胆碱能神经，选择性的高亲和力的结合于神经肌肉接头处,微量毒素就能够引发神经肌肉的传导阻滞，肌内注射btx-a，在内化后被激活，当它的接口通过连接轻链和重链的二硫键的断裂被修饰后，重链的n端加速轻链渗入和转运穿过核内体模进入细胞质，通过互相作用，分裂融合蛋白snap25克制钙中介的神经末梢突触前膜的乙酰胆碱的释放，以此减少肌肉的紧张度。

副作用：局部副反映有表情呆板、畏光流泪、头痛及额部紧绷感、邻近部位皱纹加深、眉型变化、眉下垂、上睑下垂、视力含糊、下睑外翻、面部肿胀及淤斑等，但都是短暂的，且不治而愈。副反映的出现及轻重还与注射位点选择、剂量掌握和注射手法、技巧亲密有关。btx-a的有效时间普通为4-8个月，因此需要重复注射，在注射后需结合其它运动康复疗法，有效运用药品的作用时间，才干更有效的治疗痉挛，特别是在纠正运动不平衡，改善功效位和步态等方面有潜在的应用价值，能起到延迟或不需外科治疗的效果.

即使减少强直状态被广泛证明了btxa型注射,其影响提高机灵和功效成果仍有争论。使用btx康复小朋友的臂丛神经麻痹及产科解决复杂sialorrhea的过程中,某些严重的神经疾病如肌萎缩性脊髓侧索硬化症和帕金森病也讨论。不良事件和中和抗体形成重复btx注射会发生。从受损的神经学上的人会有复杂的禁用特性,应被视为btx辅助治疗方法治理方略,其它都是基于个人的残存能力和能力和目的达成最佳的功效恢复。btx疗法已经高成本和瞬态效应,但其利益不不大于这些缺点。如果将来的研究必须明确代理人或其它程序辅助康复工作最佳疗效

7讨论

尽管临床上现在对于痉挛的干预办法多个多样，但是真正能消除痉挛的办法仅仅是药品和手术治疗，但其它的办法却为患者痉挛症状的改善提供了更加好的途径，特别是在药品治疗显效的过程中，通过其它办法的干预，使痉挛的发生逐步减轻，两者达成相辅相成的效果。

参考文献

[1]lancejw.thecontrolofmuscletone,reflexes,andmovement:robertwartenberglecture[j].neurology,1980,30(12):1303

[2]burridgejh,woodde,hermenshjetal.theoreticalandmethodologicalconsiderationsinthemeasurementofspasticity[j].disabolityrehabilitation.jan7-21;27(1-2):69-80

[3]南登昆,缪鸿石.康复医学[m].北京:人民出版社,1993:210-211

[4]范英华.两地医院脑卒中患者抗痉挛模式早期干预的比较[j].实用临床医药杂志.,14(18):37-40

[5]杨忠.核心稳定训练办法初探[j].中国科教创新导刊.,06:78

[6]谢芹,王培生.痉挛的生物治疗[j].国外医学·物理医学与康复学分册.,23(2):83-86

[7]李华.蜡疗疗法缓和痉挛性脑瘫肌张力的护理观察[j].中国实用医药.,6(5):198-199

[8]伍蓉梅,董小丽.中药蜡疗及护理对小儿脑瘫下肢痉挛改善的临床观察[j]护士进修杂志.,24(24):2291-2292

[9]陈秀洁.小朋友运动障碍和精神障碍的诊疗与治疗[m].人民卫生出版社.:238

[10]lourencaomi,battistellalr,debritocm,etal.effectofbiofeed-backaccompanyingoccupationaltherapyandfunctionalelectricalstimulationinhemiplegicpatients[