神经外科医疗质量管理及持续改进计划

神经外科医疗质量管理及持续改善方案医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改善是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，根据医院总体的质量方针和质量目的制订科室的质量管理和持续改善的方案。科室质控小组院、感控制管理小构组员：组长：石文建组员：汪洪江赵喜庆徐胜质控小组职责：1、根据科室质量管理及院感管理规定制订控制目的、监测指标、重要方法、效果评价、信息反馈及考核奖惩办法等2、统计要控制的目的。3、每月检查、评价控制目的的完毕状况，在全科反馈以上信息，提出改善意见及奖惩方法并统计于科室质控小组活动统计本。科室质量管理及持续改善方案：科室开展的医疗技术项目:按三级甲等医院重点专科规定，即能够开展（1）能开展颅底外科手术，涉及经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；（2）松果体区肿瘤的切除；（3）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；（4）巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保存（显微外科）；（5）脑室系统肿瘤手术切除；（6）脑血管病的血管内干预治疗（栓塞和成形术）（7）有NCU，有颅内压监测；（8）高颈段或脑干肿瘤切除术；（9）立体定向手术；（10）脑室镜的应用，每项一年完毕10例以上。同时不停开展新业务、新技术，并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等状况进行全程追踪管理。为了科室能够有质有量的完毕医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不停提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不停提高医务人员的业务素质；不停学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习统计，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达成人有特长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才构造保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和原则化建设，做到技术开展与人才配备、知识储藏、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同时进行；（5）医疗工作中严格把好诊疗、治疗、手术、急危重症急救、开展技术业务水平五个医疗质量核心环节，严格贯彻十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，进一步细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达成被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提高整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定时门诊，每个主任和副主任医师以上必须每七天一天门诊。各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不停改善。病历质量的控制根据医院规定：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。要达成病历质量目的规定，（1）科室学习并贯彻《医疗事故解决条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，特别对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年最少写住院病历60份。初次病程必须由本院医师完毕）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，特别注意诊疗、治疗、用药与否合理对的。严格检查病历统计完毕的及时性。（4）住院病例严格按照《河北省住院病历书写质量评定原则》进行考核，特别是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺点或问题者，责令立刻修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历统计及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整治。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。科室质控小组每月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查成果作为科室职工一项成绩统计，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。实施医疗质量责任追究制度。医务人员纯熟掌握十四项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并贯彻在日常医疗行为过程中。在医疗服务过程中整体贯彻各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请有关科室会诊，根据会诊状况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每七天2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论成果应以专页统计于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，急救病例随叫随到，普通会诊24小时内完毕，会诊统计应以专页统计于病历中。（5）危重病人急救制度：危重病人急救要有主治医师以上人员主持并参加，必要时报告科主任，重大急救上报医院有关部门。急救统计用以专页统计于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确对应级别医师作为术者主持施行对应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容涉及诊疗、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对方法、术后解决等，讨论统计内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待成果报告后再讨论，讨论统计在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应含有执业资格，二线班实施坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及解决的状况随时统计在病程统计上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，统计在医生交接班统计本上。（10）核对制度：执行医疗质量和医疗安全核对制度涉及：临床诊疗、手术、护理、药学、检查、病理、放射等核对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实状况。诊疗、鉴别诊疗根据充足，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、精确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的统计各级医师查房、急救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标记清晰、明确，护理方法到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实施医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功效和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。执行贯彻核心制度是科室整个临床途径最核心的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的核心点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的贯彻状况，适时予以指明并纠正，具体执行状况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度贯彻状况，向科室反馈，进行整治，并贯彻奖惩，质量目的的分解根据医院总体质量目的，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达成98%以上；（2）出入院诊疗符合率95%以上，手术前后诊疗符合率95%以上；（3）住院急救成功率84%以上；（4）院内感染发生率低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。要完毕科室质量目的，对每一种具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目的完毕：（1）确保病人的满意率达成98%以上，我们必须理解和做到：①每一种员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，切记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的规定及潜在的需求是什么？我们的工作不仅要满足病人的疾病得到较好的诊疗治疗，同时我们还要满足病人其它方面的规定，如：诊疗的环境与否到位等。③每月开展公休座谈会，充足理解病人的意见和规定，作好统计，在后来的工作中不停改善、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须推行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药品等的目的、办法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充足作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼物、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家眷中发放满意度调查表，以理解患者及家眷的满意程度，不停改善此后的工作。（2）为确保院内感染率不大于8%，方法以下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定时紫外线消毒。③科内回绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其它污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感因素，控制院感进一步加重。（3）为确保入院诊疗与出院诊疗符合率、手术前后诊疗符合率不不大于95%，制订以下方法：①对诊疗不明的患者动员家眷及时完毕各项必要的辅助检查。②具体重复询问病史，认真认真查体，方便对病人进行综合分析，利于诊疗治疗。③坚持三级查房制度，充足发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请有关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，方便及时明确诊疗。⑤科内随时根据病人的状况开展疑难病例讨论并作好统计。⑥加强医务人员的业务学习，不停提高对疾病的诊疗水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）确保危重病人急救成功率不不大于85%，方法以下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②急救病人时规定主治医师以上乃至科主任在场。③及时充足运用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同急救。④对急救的病人，医生做好急救统计，开好医嘱。⑤医护亲密配合，维持好确保生命的多个通道的畅通。⑥建立急救登记本，方便统计分析。（5）为确保特护、一级护理合格率不不大于90%，规定以下：①特护和一级护理统计文献要笔迹清晰工整，内容要全方面。②填写的护理统计内容真实、与医嘱相符。③护理人员要亲密观察病人病情变化，及时巡视方便得到对应的对的解决。④护士长对统计的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家眷沟通，方便获得家眷的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不停学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的方法，主动开展新技术项目：具体方法见科室医疗技术质量控制与持续改善。科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目的及院感控制目的进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的因素，以适时改善提高，对改善不力者贯彻奖惩制度。医疗安全目的及防备医疗差错、医疗事故的发生根据医院医疗安全的规定，3年无1起医疗事故发生。科室制订5年无医疗事故目的。明确医疗过程或途径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防备，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防备，是避免医疗事故发生的重要方法。易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全方面；查体不细致、不系统；辅助检查成果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时解决；三级查房未按规定进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊疗环节：重要疾病诊疗错误，其它疾病诊疗遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊疗不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查成果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药品过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）急救环节：未及时诊疗丧失急救时机；诊疗错误，急救方案欠妥；急救药品或急救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资责问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或多个合同书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。避免医疗事故突出防止为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，特别是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、核对制度和技术准入制度。（3）按院感规定控制院内感染的发生