非穿透性小梁切除术后早期降眼压效果观察

非穿透性小梁切除术后早期降眼压效果观察

近年来，非小梁移植（npts）逐渐被眼科医生所接受，越来越多的眼科医生接受了这种新的抗癫痫手术。它不同于传统的小梁切除术,术中不穿透前房,而是在切除深层巩膜瓣后保留一层由内部小梁和Descemet膜组成的菲薄的滤过膜,使房水经此膜渗出,从而达到既可有房水滤过,使眼压降低,又能保持一定的房水流出阻力,且不穿通前房,减少传统滤过手术长期以来难以克服的术后近期并发症,如浅前房,低眼压,伤口渗漏等,提高了抗青光眼手术的安全性。我科自1999年始对原发性开角型青光眼(PrimaryOpenAngleGlaueoma,POAG)行非穿透小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术并已对其初步临床疗效作了报告。本文对1996年1月～1998年12月在我科接受小梁切除术和1999年1月～2002年5月间在我科接受非穿透小粱手术的原发性开角型青光眼患者进行了术中和术后早期并发症和降眼压效果的对照研究,以期达到初步评价两种手术的疗效和安全性的目的。1数据和方法1.1临床数据1.1.1光眼诊断及排除标准1996年1月～1998年12月在我科接受小梁切除术的POAG患者和1999年1月～2002年5月间在我科接受非穿透小梁手术的POAG患者共51例69只眼,原发性开角型青光眼诊断标准按1987年全国青光眼学组推荐的标准。所有患者均为连续病例且按以下原则入选本研究。年龄在40～70岁之间(含40岁和70岁),术前在最大耐受剂量的局部用药条件下仍有进行性视野损害(眼压在18～50之间),视野损害均为中晚期(弓形暗点,环行暗点或管状视野及颞侧视岛)。排除标准:术中或术后使用丝裂霉素或5氟脲嘧啶等抗代谢药;NPTS组术中发生较大穿透而改行小梁切除术者;既往有眼科手术史者;伴其他眼病或眼外伤史者;伴严重的全身疾患可能造成伤口延迟愈合者如低蛋白,患糖尿病血糖控制不良者或明显的瘢痕体质者。1.1.2统计学检验小梁切除术组共28例,36只眼。NPTS组共23例,33只眼。两组的年龄经统计学检验差异无显著性。非穿透小梁手术组平均年龄57.24±10.95岁,小梁切除术组平均年龄60.06±8.85岁,差异无显著性(t=1.178,P>0.05)。两组术前用药的种类间差异也无显著性(P=0.390)见表1。1.2临床疗效观察非穿透性小梁手术:按《非穿透性小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术的临床疗效观察一文中介绍的方法;小梁切除术:按《眼科手术学》中介绍的方法,采用以穹隆为基底的结膜瓣及三角形板层巩膜瓣;两组的所有手术均由同一术者操作,术中及术后两周内均未使用抗代谢药。1.3出血、前房积血术前和术后2周时的眼压和视力及变化情况。术中及术后2周内的并发症的发生情况(包括术中出血,小梁网穿透,术后浅前房,前房积血,滤过泡渗漏,严重的睫状体脉络膜脱离等)。浅前房的分级方法:Ⅰ级为周边虹膜与角膜内皮接触,Ⅱ级除瞳孔区外其他部位前房均消失,虹膜与角膜内皮接触,Ⅲ级为前房完全消失,虹膜,晶体均与角膜内皮接触。1.4两组患者眼压、视力及术后眼压的比较用SPSS统计软件包进行统计学处理。两组间年龄、术前眼压的比较及术前术后眼压的自身比较用t检验,两组术前视力及术后眼压和视力的变化幅度的比较用秩和检验,两组术前用药种类及术后各种并发症的发生情况比较用精确概率法。2结果2.1两组患者不同时点分布情况比较小梁切除术组术前平均眼压26.31±9.58mmHg,非穿透小粱手术组术前平均眼压23.30±8.51mmHg,两组间差异无显著性(t=1.372,P>0.05)。两组术前视力比较小梁切除术组的中位数为0.6,四分位数间距为0.875,非穿透小梁手术组的中位数为0.9,四分位数间距为0.65,两组间差异无显著性(Z=-1.606,P>0.05)。2.2两组患者手术前、后视力变化的程度比较小梁切除组术后平均眼压为12.89±4.06mmHg,与术前相比差异有极显著性(t=7.556,P<0.001),NPTS组术后平均眼压为12.91±3.87mmHg,与术前相比差异也有极显著性(t=5.867,P<0.001),术前术后眼压下降的幅度小梁切除术组的中位数为11.50,四分位数间距为15.25,非穿透小梁手术组的中位数为7.00,四分位数间距为9.00,两组间差异无显著性(Z=-1.395,P>0.05)。术前术后视力变化的程度比较见表2。两组的中位数均为2,小梁切除术组的四分位数间距为1,平均秩次为39.85,非穿透小梁手术组的四分位数间距为0,平均秩次为29.71,两组间差异有显著性(Z=-2.797,P<0.05),即小梁切除组的术后视力下降幅度大于非穿透小梁手术组。2.3两组之间的并发症比较2.3.1出血前房出血两组均无严重的术中并发症发生,如:巩膜瓣穿破,前房出血,玻璃体脱出等。小梁切除组有2只眼术中有较多量前房出血,经冲洗后未再有活动出血。非穿透小梁手术组有3只眼术中发现小梁网处有小的穿孔,但无虹膜膨出。2.3.2术后早期并发症术后两组均未有持续低眼压(持续至术后2周)的患者。术后其他早期并发症见表3。3两组患者术后前房出血发生率比较滤过手术由全层滤过手术发展为现代板层巩膜瓣下的小梁切除术,其术后早期并发症(如浅前房,睫状体、脉络膜脱离,低眼压等)的发生率虽大大降低,但由于术中需要切通前房,术中和术后眼压可能会较快降低,因此术后上述早期并发症仍较常见,严重威胁着患者的视功能,手术的安全性还有待于提高。近四十年来国内外学者一直致力于寻找一种更加安全有效的抗青光眼术式,从60年代Krasllov发明的窦小梁切开术(smusotomy)到上一世纪80年代Fyodorov开创的深层巩膜切除术,直到近年来发展起来的非穿透小梁手术联合透明质酸钠生物胶植入术已经使手术的术后并发症明显减少,NPTS手术的可重复性和安全性已为越来越多的眼科医生所肯定。由于国内开展此项手术的时间尚短,因此有关NPTS与小梁切除术的疗效及并发症的比较的报道仍较少。本文对1996年1月～1998年12月在我科接受小梁切除术和1999年1月～2002年5月间在我科接受非穿透小梁手术的原发性开角型青光眼患者进行了术后早期降眼压效果及术中和术后早期并发症的回顾性对照研究,结果表明非穿透小梁手术组患者术后2周时的降眼压幅度与小梁切除术组相似,说明NPTS留下的一薄层滤过膜在术后早期确实能起到明显的滤过作用,有可靠的降眼压效果,这与国内外的文献报道基本一致。本研究观察的仅为术后2周的眼压,国内有文献报道小梁切除术组术后7d和2周时的降眼压效果优于NPTS组,但术后1,3,6个月的眼压两组间差异无显著意义,这与本文的结果不完全一致,分析其术后浅前房的发生率也高于本研究,其原因可能是多方面的:与小梁切除术中掌握的滤过量有关;本文中的小梁切除术组患者术中及术后2周内均未使用抗代谢药;由于病例选择偏差或样本量不同所造成,有待于进一步的研究。本研究中NPTS组术后2周视力下降的患者明显少于小梁切除术组,可能由以下两个原因造成:非穿透小梁手术术中未穿透前房,对内眼干扰较少;非穿透小梁手术组术后的前房深度发生改变的患者可能较少。本研究中NPTS组术后早期发生结膜瓣渗漏的仅1只眼,较小梁切除组(9只眼)少,分析其原因可能还在于小梁切除术后早期房水外流量较大,虽然本研究中非穿透小梁手术术中也采用以穹窿为基底的结膜瓣,但由于保留了一层滤过膜,术后房水滤过速度较慢,因此术后不容易发生结膜瓣渗漏。本研究中小梁切除组术后早期发生结膜瓣渗漏的较多,可能与我们采用以穹窿为基底的结膜瓣有关,但发生渗漏的9例患者中只有1例需行结膜瓣修补手术,其他的均在2周以内自愈。文献报道NPTS组其他的一些由于房水过度滤过引起的早期并发症如浅前房,睫状体脉络膜脱离,低眼压等也较小梁切除术组少。本研究中小梁切除组有11只眼术后早期有不同程度的浅前房,其中有一只眼发生了Ⅲ级浅前房。3只眼术后有睫状体脉络膜脱离,4只眼出现前房出血,而非穿透小梁手术组仅有3只眼发生了Ⅰ级和Ⅱ级浅前房,1只眼出现前房出血,无Ⅲ级浅前房和睫状体脉络膜脱离发生,术后发生前房出血的患者小梁切除组有4例,NPTS组仅1例,但均无统计学差异,可能与样本量小有一定关系。文献报道NPTS术后还有一些并发症如小梁网穿破,巩膜床穿破,巩膜瓣穿破,减压室内积血,透明质酸凝胶脱位,周边虹膜堆积堵塞小梁网,后弹力层脱离等。在本研究过程中,在非穿透小梁手术组有3只眼术中发现小粱网处有小的穿孔,但无虹膜膨出,仍计入NPTS组统计结果,另有2只眼因NPTS术中小梁网有较大穿孔,且有虹膜膨出,改行小梁切除术,其结果未纳入本研究统计数据中。本研究中未发现上述其他并发症,可能与本研究中的所有病例均由同一位临床经验丰富的高年资医师完成手术操作有一定关系,另外也与观察例数及时间有限有关,术后常规用缩瞳剂点眼一到两周有效地避免了术后早期周边虹膜堆积堵塞小梁网,但我们在临床中确实遇到过因在外院行NPTS术后发生严重狄氏膜脱离的患者,经手术后复位。因此NPTS手术的安全性虽然较传统的小梁手术有了较大提高,但若手术操作不当,特别在初学阶段仍有可能发生一些严重的并发症,目前国内外许多专家也都较一致地认为NPTS的学习曲线较传统的小梁切除术长。总之,本研究结果表明非穿透性小梁手术为开角型青光眼的手术治疗提供了一种