顺式阿曲库铵肌松效应的麻醉观察

顺式阿曲库铵肌松效应的麻醉观察

顺式阿达穆沙林是一种新型的非选择性肌肉松弛剂。它是在10种阿达穆沙林异构体中分离出来的，并由一个共同合成的顺-顺异体。具有作用强,恢复快,无蓄积,代谢不依赖肝肾功能等优点。本研究比较丙泊酚靶控输注(TCI)-泵注瑞芬太尼和吸入1.3倍肺泡最小有效浓度(1.3MAC)七氟烷-泵注瑞芬太尼麻醉对单次插管剂量为4倍95%有效剂量(4×ED95)顺式阿曲库铵肌松作用的影响,为临床麻醉提供指导。1数据和方法1.1神经肌肉疾病42例ASAI~II级在全麻下行择期手术的患者,男20例,女22例,年龄18~60岁,体质量指数18~28kg/m2,所有患者术前心、肺、肝、肾功能正常,无神经肌肉疾病病史,术前无水电解质及酸碱平衡紊乱,均未使用可能影响神经肌肉功能的药物。患者随机分为2组:丙泊酚(P组、七氟烷(S)组,每组21例。1.2阿曲库铵插管至液气管口内插装法入手术室前30min,肌内注射安定10mg和阿托品0.5mg。麻醉诱导2组均采用静脉注射芬太尼2μg/kg、咪唑安定0.05mg/kg。P组:靶控输注丙泊酚,起始浓度为2.0mg/L,效应室靶浓度为4.0mg/L;S组:吸入5%~7%七氟烷,患者入睡后行辅助或控制呼吸,并校准肌松监测仪,记录基础值,随后静脉注射顺式阿曲库铵插管剂量0.2mg/kg(4×ED95),待单刺激肌颤搐强度(T1)≤5%,显露声门后,气管内插管(由同一人操作),插管后接麻醉机行机械通气,调节潮气量和呼吸频率,使呼气末二氧化碳分压维持于4.7~5.5kPa。术中P组根据需要调整丙泊酚效应室浓度2~3mg/L及泵注0.1~0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼;S组吸入七氟烷,维持呼气末浓度1.3MAC(2.2%~2.3%),同时泵注0.1~0.3μg/(kg·min)的瑞芬太尼。术中所用晶体液、胶体液以及生理盐水均用水浴法加温至37℃左右,并调节室温以维持患者鼻咽温度在36.5℃~37.5℃。通过局部保温使右手安置加速度传感器部位的皮肤温度不低于32℃。1.3气管插管条件评价结果术中连续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、鼻咽温度、传感器部位皮肤温度。并根据插管评分表评定气管插管条件,见表1。所有3项指标评分均为3分者为优;所有3项指标评分为3分或2分者为良;有1项指标评分为1分者为差。同时观察患者有无皮肤潮红、支气管痉挛等不良反应。1.4成串刺激试验采用TOF-WatchSX肌松监测仪(Organon公司,荷兰)监测肌松,尺神经刺激电极置于右前臂尺侧近腕处,加速传感器固定在拇指上,用4个成串刺激(TOF),频率为2Hz,电流强度50mA,每个成串刺激间隔15s。记录下列指标:起效时间(即顺式阿曲库铵泵注毕至T1消失为0的时间),无反应时间(即T1消失到T1开始出现的时间),T125%时间(临床维持时间,即顺式阿曲库铵泵注毕至T1恢复到25%的时间),恢复指数(RI,T1高度从25%到75%的时间),25%TOFr恢复时间(指TOFr恢复至25%的时间)。1.5统计学处理方法用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(ue0af±s)表示,计数资料采用卡方(χ2)检验,计量资料采用独立样本t检验、重复测量的方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.12组术前数据的比较2.22组肌松弛效果与对比2.32两组患者的气管插管条件3顺式阿曲库铵的药效学随时间依赖关系2.随着瑞芬太尼、丙泊酚等短效药物的广泛使用及TCI技术的成熟,全凭静脉麻醉在临床使用中逐渐增多。与七氟烷相比,它们对顺式阿曲库铵肌松作用的影响有一定差异。瑞芬太尼是一种新型的超短效μ受体激动药,诱导时容易发生肌肉僵直,术后疼痛恢复早,故在本研究中采用芬太尼诱导和瑞芬太尼维持麻醉。影响顺式阿曲库铵药效学的因素很多,诸如年龄、体质量、性别、麻醉方法、肝肾功能以及神经肌肉疾病等。本研究2组患者之间年龄、体质量及性别等差异无统计学意义,所有患者肝肾功能正常,均无神经肌肉疾病。低温可使肌松药的作用时间和自然恢复时间延长。当体温正常而外周皮肤温度持续32℃以下时,以颤搐反应及所测得的TOF值用于评估神经肌肉功能可能产生误差。本研究中保持患者中心体温和肢体局部温度正常,以排除低温对顺式阿曲库铵的增效作用以及对肌松监测仪评估神经肌肉功能的影响。本研究记录到顺式阿曲库铵的平均起效时间七氟烷组比丙泊酚组稍缩短,平均无反应时间、平均T125%时间七氟烷组比丙泊酚组要延长,但差异均无统计学意义;而2组间25%TOFr恢复时间及RI,七氟烷组明显长于丙泊酚组,这可能与吸入性麻醉药的肌松增效作用的时间依赖性有关。在麻醉的前期,七氟烷并未在体内达到平衡,因此对顺式阿曲库铵的肌松作用影响较小,但随时间延长而表现出其增效作用。Dragne等研究认为,这种增效作用是通过增加了神经肌肉接头的敏感性,从而改变了肌松药的药效学,而丙泊酚靶控输注对顺式阿曲库铵的药效学无此影响。2组术中MAP和HR平稳,且所有患者均未见皮疹、支气管痉挛等组胺释放反应。国内有关研究认为静脉注射0.1~0.4mg/kg[(2~8)×ED95]剂量的顺式阿曲库铵在全麻诱导期间无剂量依赖性的组胺释放作用,对血流动力学的影响轻微。本研究结果表明4×ED95顺式阿曲库铵平均起效时间较长为189s左右,且气管插管条件优良率并不高(85%),可能与每组例数较少有关。综上所述,笔者认为,丙泊酚靶控输注对顺式阿曲库铵的药效学几乎无影响,而七氟烷对顺式阿曲库铵起增效作用,可能是通过增加神经肌肉接头的敏感性起作用,七氟烷维持麻醉时应酌情减少顺式阿曲库铵的用药量。顺式阿曲库铵不适用于气管插管,但它具有作用强持续时间长,恢复快,不释放组胺,对心血管影响小,代谢不依赖肝肾功能等优点,适应证广泛,是目前较理想的肌松药之一。S组1例因插管困难而退出,共41例纳入统计。2组年龄、体质量指数、性别构成比、平均手术时间以及术前生化指标差异均无统计学意义(均P>0.05),见表2。麻醉期间2组MAP、HR都控制在基础波动范围内,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表3。2组之间肌松起效时间、无反应时间及T125%时间差异无统计学意义(均P>0.05),但S组25%TOFr恢复时间及RI较P组明显延