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文档简介

长者居家养老服务需求调查亲爱的各位长者及家属：您好！为了让服务更加贴近各位长者的需求，服务中心特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况填写，衷心感谢您的参与！本调查问卷不记名，请放心填写。服务中心2023年12月19日您的性别：A.男B.女您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C.80-89岁D.90岁及以上您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚您的文化程度：A.未接受过教育B.小学C.初中D.中专/高中E.大专及以上您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他____________________您所属社区：A.-L.按需设置7.您的经济收入：A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他_____9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属G.朋友H.邻居I.保姆J.其他_______11.您对服务中心的了解程度：A.从未听说过B.听说过但没去过C.有些了解且偶尔接受服务D.非常了解且经常接受服务12.如果服务中心提供以下服务，您的需要程度：事项需要程度可接受的收费范围家居清洁A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.15元/小时B.20元/小时C.25元/小时D.30元/小时E.不接受收费F.无所谓代购代办A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.15元/小时B.20元/小时C.25元/小时D.30元/小时E.不接受收费F.无所谓陪诊陪同外出A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.15元/小时（不含车费）B.20元/小时（不含车费）C.25元/小时（不含车费）D.30元/小时（不含车费）E.不接受收费F.无所谓上门医疗A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.愿意承担因看诊产生的医疗费用B.不接受收费C.无所谓康复训练A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.15元/小时B.20元/小时C.25元/小时D.30元/小时E.不接受收费F.无所谓居家日间照看A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要A.15元/小时B.20元/小时C.25元/小时D.30元/小时E.不接受收费F.无所谓义工探访A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要不收费社工定期电访A.非常需要B.偶尔需要C.暂不需要不收费您有申请街道助餐配餐服务吗？有B.没有您没有参加助餐配餐服务的原因：（可多选）自费价钱较高B.口味不合适C.不方便取餐D.不知道有这个服务配餐点太远F.可以自己煮食G.其他如果有申请，您对当前助餐配餐服务有何建议？16.您对街道居家养老中心的服务开展有何建议？

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