医疗质量考核组9月份考核分析报告

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一、临床科室重点工作管理

1、《无菌技术操作原则》现场考核

对手术室及外科进行专项检查，发现部分人员对无菌技术操作原则掌握不全面，实际操作中不能严格遵守无菌原则，部分人员在平时换药操作过程中未严格执行。原因分析：无菌操作观念不强，无菌技术操作原则未能在工作中严格执行。整改意见：加强对无菌操作原则的学习，强化无菌操作观念并在实际工作中严格执行。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识。医疗质量考核组将加强检查考核。

2、输血专项检查

本月对输血相关问题进行检查，发现的问题有：输血申请单填写不规范、输血记录内容不全书写不及时、输血同意书格式不统

一、输血指征掌握不严格、输血后无效果评价等问题。输血申请单是上级检查的一项内容，本月检查过程中发现有输血目的填写不全、申请填写字迹不易辨认、申请人资质错误、诊断填写不规范情况。输血记录内容的书写能体现对输血指征目的掌握，对输血过程的观察情况，对输血效果的评价也能体现输血的必要性、合理性。如果不能规范书写相关记录，将无法体现输血过程中对病情的观察、输血的效果等情况。整改意见：学习输血相关知识，严格掌握输血指征，规范输血记录内容，按时限及时完成记录。

3、临床路径管理全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历746例，入径率22.3%。比8八月份15.5%略有增加。有临床路径的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但仍有部分科室不能做到及时上报。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同，存在会议未开，只做记录的可疑。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，会议要落实到实处，内容要体现出入径例数、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。

二、病案质量管理

为提高病历书写质量，医务科9月份对病历书写规范进行了培训学习。病历总体出错量变化不大，但严重错误有反复出现情况，如心率脉率不一致、病史前后不一致、辅检报告夹错等。原因分析：

1、部分科室的病历模板可能不够完善，粘贴后未能修改。

2、管床医生工作不到位。如出现报告单错放问题，医生未能做到及时检查报告是否单回归病历，也未能做好检查结果的记录和分析。

3、质控医师、上级医师检查不到位：病历中出现的前后矛盾、心率脉率不一致等情况，质控及上级医师质检、审签病历时未能发现。科室病人普遍较多，存在病程打印不及时、病历签字不及时问题，多数情况是病历上交前集中签字，时间紧张、内容繁多，导致不能及时发现纠正。整改意见：

1、对科室模板进行检查完善，管床医师打印前注意检查，避免粘贴、文字错误出现。

2、各种检查报告单及时回归病历，当班病程及时打印，易便于上级医师检查审签，及时修改更正错误。

3、上交病历前管床医师应注意自查，避免上交病历前工作集中，单靠质控医生检查易出现遗漏。病历质量的提高与管床医师病历书写水平、上级医师监督、质控医师检查多个环节有关，只有各个环节都做到位才能保证质量。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理

经过3个月的考核，部分科室仍未重视，科室医疗质量与安全管理小组人员未做更新，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，甚至会议未开，只写记录。科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时不能配合，出现“科主任不在，资料在他那里”、“那部分资料在xxx那，他做手术呢”这样的推脱现像。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。

2、技术管理

科室三基考核、业务学习全院大部分科室有相关资料，但内容不全面。有部分科室还是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没能通过三基学习提高自身的业务水平。整改意见：科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；科室要充分利用远程会诊资源，逐步提高科室业务水平。在业务学习做到实处的同时，在资料方面要包含培训资料、签到、试卷、成绩等，建议科室以半年为节点做出有针对性的科室培训计划并落实。

3.医疗核心制度落实

认真执行首诊负责制，对诊治病人按照疾病收住相应科室，不得推诿、乱收治，各种记录要完整及时。会诊要目的明确，填写申请单要清楚，会诊时管床医师要陪同。不要滥用急会诊。

四、医疗夜间总值班

9月份运行了新版医疗夜间总值班制度，将近一个月的运行后，发现以下问题：

1、未能全面执行夜查房内容，扣分的内容只是停留在“签字不及时，会诊单未签名”等一些表面缺陷问题；

2、部分科室之间存在人情关系，互相照顾，应付性的完成任务；

3、私自换班、甚至让他人代查；

4、各科室扣分标准不统一。整改意见。值班人员需认真领会医疗夜查房内容为“六类病人”的医疗核心制度落实情况及其他异常情况；统一按照医疗质量与安全考核标准扣分；严禁人情分的出现；值班人员要根据值班表安排个人工作，遇到出发、急诊手术等情况需调班时要向医务科说明。鉴于以上情况，9月份夜查房不再做绩效分数对冲。

总之，各临床医技科室重视程度逐步提高，科室绩效扣分的重点在终末病历，尤其是“夹错化验单、辅检结果未及时归档”等方面。科室管理、制度管理、技术管理、运行病历等方面科室认识到了开展工作的重要性，但还是存在应付的情况。在医疗质量考核组公示考核结果后，科室要做好相应缺陷的整改，使科室医疗质量得到不断地提高。

医疗质量考核组2016年9月27日

第二篇：医疗质量考核组10月份考核分析报告医疗质量考核组10月份考核分析报告

医疗质量考核组10月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督导。查出医疗缺陷223项，共计扣分488分，加分项3项，共计30分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、危急值管理：本次检查主要是根据科室的危急值等级追踪运行病历的处臵情况，发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录项目不全，在此着重指出对于不需处理的危急值（如术后d-二聚体升高），病程记录中也要做出无需处理的原因分析。部分科室同一份病历有两次危急值，但病历中无任何处臵体现。原因分析：部分科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员要做好处理工作，并在病历中体现。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。

2、临床路径管理

全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历445例，入径率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1个科室未交临床路径报表，5个科室未按照新版本报送。在科室临床路径管理小组会议记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同。整改意见：科室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医务科，过期视为未报。为完善上报内容，按质量管理办公室下发的新版本报送。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的总结与改进，科室小组成员要各司其责，科主任、护士长、质控医师、主管医师均要参加会议并作出发言，会议要落实到实处，对于个案病例要做出分析，月分析内容要体现出入径例数、退出例数及原因、变异情况、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。以季度、半年、全年为节点，做出临床路径开展的动态分析。

二、病案质量管理

医疗质量考核组10月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。

1、运行病历检查发现的问题。（1）应用特殊药物，如激素、抗生素等，用药期间应告知病人和医生需要观察的情况病程记录中无体现。（2）病程中大量粘贴化验、报告结果，但对异常结果的分析、处理记录没有或极少。（3）既往史中重要的病史记录不详细，如有先心、房颤病史，本次入院情况与病史有关联，但仅仅记录了“有先心病史”，没有记录病史时间、手术情况、术后心功能、术后用药等情况。（4）现病史内容简单，主要的症状体征情况描述不具体。（5）病程记录不及时，对于危急值、输血记录等重要内容记录不及时。（6）粘贴内容错误，病程记录书写时粘贴过多，多个病程内容重复，不能根据每日实际情况书写，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一数值。（7）病历模板的内容直接粘贴，不根据具体病历修改，导致出现时间、性别错误情况。

2、终末病历质检发现的问题：（1）仍有少数姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等严重错误出现。（2）首页项目填写不全，如药物过敏史、手术操作未填。少数有反面未打印。（3）诊断编码错误，修改不及时。整改意见：

1、病历现病史、既往史书写应严格按照病历书写规范书写，不得缺项、漏项。

2、病程记录内容少的原因不是上级医师讲的少，而是管床医师对病人病情没有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情变化，病程内容必然会有可记得内容，而且能帮助书写者自身能力提高。

3、各临床科室应该不断完善、修改本科室模板，在使用过程中发现不健全的应及时修改，避免重复出现错误。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理

经过4个月的考核，部分科室仍未重视，落实每月质量自查、季度分析方面存在应付。科室医疗质量与安全管理小组未能真正的履行职责，只是安排人员书写记录，而真正的召开会议讨论没有实现；科室交接班实际开展情况只体现在交班本的记录方面，一些危重、疑难病人未真正做到床旁交班，甚至于当班医师对科室病人数、危重人数等基本情况都未做到心中有数。在此重点提出，部分科室在检查时人不能配合，医疗质量考核组对于不能及时出具相关资料的科室视为“未见到”。整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用，要做好会议落实，记录详实。各科室要加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落实到实处，危重患者要做到床旁交班，值班医师要对科室的病人情况做到心中有数，杜绝出现患者病情变化时，脑子一片空白需翻阅病历查看病情。

2、技术管理

检查了科室的医师手术授权、抗生素授权，多数科室对医师的授权在资料上有所体现，部分科室的授权长期未做更新。整改意见：手术授权、抗生素授权是科室技术管理的重要组成部分，科室要根据医师的人员更替、职称变更、年资的增长等作出权限的动态管理，权限申请有计划地上报医务科，医务科会根据实际情况做好审批工作。

医疗质量考核组2016年10月28日

第三篇：医疗质量考核组8月份考核分析报告医疗质量考核组8月份考核分析报告

医疗质量考核组8月份对医疗质量安全进行了检查、督导。查出医疗缺陷245项，共计扣分496分，加分项7项，共计32分。现将考核结果分析如下：

一、临床科室重点工作管理

1、危急值管理：此次检查采用了追踪危急值处理流程的方式。发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后，临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或记录项目不全、错误。原因分析：管理层面的问题：医疗质量考核组虽然以不同形式督查，但每次查过后只是按标准扣分，没有对当事人正式提出警告或处罚。科室层面的问题：部分科室管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。个人自身的问题：少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医技人员在做好处理工作的同时要及时全面登记。加强对低年资人员，尤其新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。

2、麻醉管理：麻醉科医师在术前、术后访视方面只是停留在填写访视单，经调查在实际工作中未完全落实到位。原因分析：手术患者增加，麻醉医师工作量大，人员不足；科主任及医师对访视的重要性认识不足。整改意见：麻醉医生是每一例手术麻醉的设计者和管理者。术前、术后充分与病人、家属及手术医生沟通交流，是提高麻醉质量、保障手术安全的重要环节，同时也是减少和杜绝医疗纠纷的重要措施之一。医疗质量考核组将不定期随机抽查访视工作的实际开展情况，对麻醉科医师开展专项整改工作，提高对访视工作的认识程度。

3、围手术期管理：围手术期通常是指从病人入院的手术准备直到术后恢复出院的全过程。围手术期出现的几个问题：（1）术前管理，术前小结的术中注意事项描写过于简单，经管医护人员未能对病情评估、生理耐受、心理耐受、经济负担等做到详细、充分的评估。术前共同讨论决定病人是否手术、手术时机及手术方式，缺少相应的科主任或上级查房记录。手术病人应严格履行书面知情同意手续，仍存在部分手术已经完成而手术同意书主刀医师仍未签名的现象。（2）术中管理，包括术中改变手术方案的告知、意外处理、标本送检等无详细记录。术中因特殊原因改变手术方案、改变麻醉方式，仍有部分未进行告知，未再次签署患者知情同意书。（3）术后管理，术后记录完成不及时，术后病情观察不全面或与病情不吻合，手术日期与手术时间不一致，术者未能及时签名。手术记录过于简单笼统，对于术中出现的意外及处理没有详细描述。个别科室缺少手术记录。术后首次病程完成不及时。麻醉医生术后24小时内未进行术后访视并记录。

4.围手术期存在滥用抗菌素，抗菌素使用时间过长的现象，抗生素应用指征、更换抗生素在病程中无相应记录及分析。整改意见：手术记录应由手术医生按《病历书写规范》格式书写，必须及时真实客观详细的描述手术过程、病灶情况，手术记录术后及时完成并签名。术中病情变化及处理情况（包括术中会诊及与家属谈话内容）详细记录，术中更改术式及麻醉方式，及时与患者及其家属沟通，并签署知情同意书。对于抗生素，应合理使用，严格掌握适应症，做好详细记录。

4、临床路径管理：

全院目前执行32个临床路径，8月份入径病历593例，入径率15.5%。从上图可见，我院临床路径入径率相对较低，相比二甲标准（入径率80%）差距巨大。有临床路径的科室多数能做到及时上报临床路径管理报表，但有部分科室不能做到及时上报。在现有执行的临床路径上面，部分科室仍未做到有效入径。部分进入临床路径管理的病例首程中未做记录。原因分析：执行的临床路径病种偏少或与本科室常见病、多发病不符；现有临床路径管理采用表格式管理，加重了临床医师负担；科室临床路径管理小组对临床路径的认识不够，还停留在凭经验诊治疾病的层面。整改意见：随着《临床路径管理实施方案》的出台，医务科组织全院临床科室大幅度提高科室临床路径病种；尽快选取优质的临床路径管理平台，促使临床医师主动积极使用；科主任要加强对临床路径的培训，督导科室成员按临床路径诊治病人，不仅要让医师认识到临床路径的重要性，还要加强宣教，让患者及家属积极参与到临床路径的实施。

二、病案质量管理

医疗质量考核组8月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。病历质量较前有了较大提高，如：姓名前后不一致、性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等一些单项否决的错误有大幅度的减少。但一些细节性的问题还是存在。如：沟通记录单内容填写不全、自费药物名称不填写、医师签字位臵不规范、会诊单时间不填、女性病人月经史未书写、辅检报告未及时打印等。原因分析：临床工作繁重，一些危重症患者较多的科室，因为接待的患者年龄结构偏大，一个患者身上复合多种疾病，需要记录的内容较多，容易造成细节遗漏现象；科室主任督查审查不到位，病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在着科室领导和上级带教对病案书写、医疗、护理、医技检查等内容重视程度不够，其任务仅仅是签名完成病历的完整性，保证及时上交；病案管理质量体系不够健全，虽然建立了以科主任、护士长、质检员为主的质控小组，但工作却流于形式，只是进行简单的签名，不认真检查和修改；对检查出的问题，虽然及时通知当事医师进行了修改，但却不能引起整个科室的警觉和反省，同样的问题天天被查出，天天被改正，天天又重犯；医务人员不正确对待病案规范化书写的标准要求，对一些特定医疗文书不会书写，或者书写格式不正确，重点内容不突出；有的医师以自己进修医院的标准为根本标准，不遵照我院制定的标准来完成，屡次指出但仍不改正。整改意见：针对以上检查中发现的问题，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心，积极学习业务，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程。医疗质量考核组今后将加大对反复出现错误的处罚力度，对责任人进行相应的处罚。医务科将再次培训病历书写规范，希望各临床科室认真整改，使我院病案书写水平进一步提高。

三、医疗质量与安全管理

1、制度管理：科室有医疗质量与安全管理小组，但在落实每月质量自查、季度分析方面存在应付，记录混乱的情况。科室交接班实际开展情况尚可，但在文字记录方面存在漏项的缺陷。原因分析：科室医疗质量与安全管理小组未能真正的履行职责，只是安排人员书写记录，而真正的召开会议讨论没有实现；整改意见：每月质量自查、季度分析是提高科室医疗质量的有效手段，科室每位成员均要提高认识，尤其是科主任要起到带头组织的作用。望各科室加强重视，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。医疗质量考核组将在以后的检查中加强这方面的督导力度。

2、技术管理：在此项检查中对全院科室的三基考核、业务学习进行了督查，发现大部分科室一直坚持三基考核与业务学习，但只是停留在写写、抄抄等应付性的完成任务方面，没有让学习使自身的业务水平得到提高。原因分析：科室人员对自身的业务水平没有清醒的认识，遇到问题首先想到的是“请会诊”、“请上级医师诊治”；上级医师、科主任没有起到真正的带教职责。整改意见：科室学习要常态化、要做到学一点会一点；科主任要加强带教，要认识到自己科室业务的提高是全科人员业务的提高；现在我院有省立、北大共同体等远程会诊，在这方面神经内科、肾内科、妇产科专业做的相对较好，其它专业科室要充分利用资源，虚心请教，逐步提高科室业务水平。医疗质量考核组将不定期以提问、考试等形式进行考核，结果纳入绩效考核。

综上所述，经过两个月的医疗质量考核检查，各临床医技科室重视程度逐步提高，运行病历、终末病历的书写规范性有了较大的提高，但在科室管理、制度管理、技术管理、病历内容等方面仍有较大的缺陷。二甲复审将至，望各科室在不断提高业务水平的同时，加强管理，使我院医疗质量再上新的台阶。

医疗质量考核组2016年8月27日

第四篇：医疗质量考核整改报告2010年医疗质量考核整改报告（1000字）

医疗质量考核整改报告

根据卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。

我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。

（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

（四）护理管理方面

（1）护理管理组织

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

（2）护理人力资源管理

每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。

（3）临床护理管理

树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

（五）、医院感染管理（1）建立健全了医院感染管理组织

根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，

（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实

我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问

题，布置下一时期的工作重点。

（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识

（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。

二、存在问题：

（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。

（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。

（三）住院病历书写中还存在不少问题。

1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

三、整改措施：

（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之

一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，2010年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，

对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底，医务科要组织一次技能考核，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理。

要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

（三）进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民