缓慢性心律失常的诊治课件

缓慢性心律失常的诊治进展

1缓慢性心律失常分类窦性心动过缓窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞缓慢性心律失常自律性降低：窦房结功能障碍（SND）激动传导异常变时功能不全窦性停搏房性停搏2缓慢性心律失常病因生理性因素迷走神经高张力药物影响继发性：神经系统、内分泌疾患炎症缺血退行性病变其他3缓慢性心律失常的诊断主要途径

——心电资料的获取常规心电图动态心电图电话传输心电图监测(TTM)可植入式循环心电图记录仪（ILR）食道心电图心内电生理检查运动试验药物试验4BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.不同心电采集器5心电远程监护6植入式心电记录器7心内电生理检查窦房结恢复时间（SNRT）窦房传导时间（SACT）8窦房结恢复时间心房起搏Sensitivity55-60%,specificity80-88%>1500mseccSNRT=SNRT–SCL>525msec91961年应用于临床导联系统：单导3导12导18导记录时程：数小时24h48h72h

更长时间记录方式：磁带固态大容量数字记录软件分析功能：单纯心率、节律分析

ST段分析HRV、晚电位分析等

动态心电图发展10窦性停搏：睡眠中可见，多为1.5-2.0s，

>2.0s常是异常。运动员>2s的占37.1%传导阻滞：

主要是AVB，2-8%，多为一度、二度Ⅰ型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。运动员更多，可有房室分离，逸搏等动态心电图：功能性改变11窦性心动过缓的诊断标准：（1）一过性窦缓：某一时间内HR<60bpm（2）持续性窦缓：24h总心搏数<86400次动态心电图：窦性心动过缓12病窦综合征诊断标准尚不统一具有下列变化时应疑及SSS：

总心搏数<8万；MeanHR<40-60bpm；

MaxHR<90-100bpm，持续1min以上；MinHR<40bpm，持续1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT终止时停搏>3.0s；慢快综合征等动态心电图：病窦综合征13

运动试验

窦房结变时性能不全Heart

RateSlowStart

ActivityTimeUnstableMaxRestStop

ActivityQuick14运动试验变时性能不全次极量生理反应：极量运动时不能达到最大预测心率的80%最大预测心率：220-年龄15缓慢性心律失常表现无症状乏力头晕、黑朦、晕厥阿-斯综合征发作心悸、心绞痛、心衰多数非特异16首先明确患者临床表现与心律失常之间的确相关！缓慢性心律失常处理原则17缓慢性心律失常处理要点处理前要明确：急性与慢性功能性与器质性可逆性与否何种心律失常是否需要治疗如何进行治疗18治疗对象存在相关症状出现低血压主要干预措施消除病因应用阿托品、异丙肾上腺素等药物临时起搏永久起搏缓慢性心律失常处理原则19窦房结功能障碍（SND）20窦房阻滞21长间歇为短PP间期的2倍窦房阻滞22轻者无需处理有症状者去除病因阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱症状显著，晕厥发作行起搏治疗窦房结功能障碍（SND）23症状性心动过缓唯一有效的治疗方法：起搏治疗永久起搏适应证：经证实的症状性心动过缓伴SND（ⅠC）症状性变时功能不全（ⅠC）必须应用的药物治疗导致的症状性窦缓（ⅠC）窦房结功能障碍（SND）24起搏目标缓解症状减少房颤发生减少心衰发生防止脑卒中窦房结功能障碍（SND）25SND患者不同起搏模式

慢性房颤发生率比较StudyPacingModeMeanFollow-UpTimeIncidenceofAFAnnualizedIncidenceAndersen1997AAI5years8.8%1.8%Sutton1986AAI3years4.5%1.5%Brandt1992AAI5years7.0%1.4%PASE1998DDDRonly18months19.0%12.7%CTOPP2000DDDR/VVIR3years16.6%5.5%(DDDR)26MOST研究：心室起搏比例与心衰住院1339NormalQRSdurationpatientsfromMOSTAssociationbetweenCumVpandriskforHFSweeneyMO,etal.Circulation200327Danish研究：总体死亡p=0.045AtrialpacingVentricularpacingTime(years)024681000-20-40-60-81-0225例SND患者平均随访5.5年AAI起搏与VVI起搏比较28Danish研究：心血管死亡Time(years)p=0.0065AtrialpacingVentricularpacing024681000-20-40-60-81-0Cumulativesurvival29Danish研究：阵发性房颤00-20-40-60-81-0p=0.012AtrialpacingVentricularpacingTime(years)0246810ProportionwithoutAF30Danish研究：慢性房颤31Danish研究结论对于SND患者而言，AAI起搏比VVI起搏

:降低总死亡率降低心血管死亡率减少心衰发生减少房颤发生减少血栓事件32SND患者随访期间AVB发生率StudyMeanFollow-UpTimeIncidenceofAVBAnnualizedIncidenceRosenqvist1989(literaturereview)3yearsMedian2.1%Range:0-11.9%Median:0.6%Range:0-4.5%Andersen19978years3.6%0.6%Brandt19925years8.5%1.8%Sutton19863years8.4%2.8%Rosenqvist19862years4.0%2.0%Rosenqvist19855years3.3%0.7%Hayes19843years3.4%1.1%33SND患者AAI起搏条件PR间期正常无束支或分支阻滞文氏点>120次/分34SND患者双腔起搏更符合生理要求？AV同步房颤减少心衰降低生活质量提高35DDD或DDDR起搏问题：心室不同步心房灌注压升高心室充盈降低心室舒张末压增高心室不对称肥厚房颤发生率上升诱发心室诱发室性心律失常增加死亡率36MOST研究：DDDR起搏机会与房颤发生RandomizedtoDDDRmode,baselineQRSd<120msSweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-293737MOST研究：心室起搏比例与心衰住院1339NormalQRSdurationpatientsfromMOSTAssociationbetweenCumVpandriskforHFSweeneyMO,etal.Circulation200338NotableChangesin2008ACC/AHA/HRSGuidelinesICDrecommendationsarecombinedintoasinglelistbecauseofoverlapbetweenprimaryandsecondaryindications.PrimarypreventionICDindicationsinnonischemiccardiomyopathyareclarifiedusingdatafromSCD-HeFT(i.e.,ischemicandnonischemiccardiomyopathiesandLVEF≤35%,NYHAII-III)forsupport.IndicationsforICDtherapyininheritedarrhythmiasyndromesandselectednonischemiccardiomyopathiesarelisted.MADITIIindication(i.e.,ischemiccardiomypathyandLVEF≤30%,NYHAI)isnowClassI,elevatedfromClassIIa.EFcriteriaforprimarypreventionICDindicationsarebasedonentrycriteriafortrialsonwhichtherecommendationsarebased.EmphasizedprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatients

receivingoptimalmedicaltherapyandreasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityfor>1year.IndependentriskassessmentprecedingICDimplantationisemphasized,includingconsiderationofpatientpreference.OptimizationofpacemakerprogrammingtominimizeunneededRVpacingisencouraged.Pacemakerinsertionisdiscouragedforasymptomaticbradycardia,particularlyatnight.AsectionhasbeenaddedthataddressesICDandpacemakerprogrammingatendoflife.39房室传导阻滞40二度Ⅱ型SuddendropofQRSwithoutpriorP-Rchanges房室传导阻滞41三度房室传导阻滞42取决于原因、病情、可逆程度无症状的一度、二度Ⅰ型AVB随访症状性AVB进行干预阿托品对希氏束以下部位阻滞无效，必要时试用异丙肾上腺素房室传导阻滞治疗43第I类适应症IIIº

房室传导阻滞，并伴有：有症状的心动过缓（包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的）有证明的心搏停止>3秒清醒时逸搏频率<40bpm，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复IIº

房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，伴有症状性心动过缓房室传导阻滞起搏治疗适应症44房室传导阻滞起搏治疗适应症第II类适应症第IIa类：无症状的完全性房室传导阻滞，心室频率>40bpm无症状的IIºII型房室传导阻滞无症状的IIºI型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏-浦肯野系统Iº

房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻第IIb类：

Iº

房室传导阻滞PR>300毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善45PR间期过长产生“假性起搏器综合征”EAAE等容收缩期等容舒张期正常P-R间期46EAAE等容收缩期等容舒张期PR间期过长产生“假性起搏器综合征”47EAAE等容舒张期等容收缩期起搏治疗后房室顺序功能恢复48室内阻滞治疗单独左束支阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞主要治疗原发病双束支阻滞伴间歇三度房室传导阻滞或二度II型房室传导阻滞或呈现交替性束支阻滞者需要起搏治疗右束支阻滞并左前分支阻滞者进展机会较少，但伴左后分支阻滞者容易发展为三度AVB49房室传导阻滞、室内传导阻滞起搏治疗模式：双腔起搏正常起搏与传统起搏50AP位心房电极放于高位房间膈心室电极放于高位室间膈主动固定电极51LAO35°主动固定电极52中药治疗心律失常的新发现步长参仙升脉口服液共奏温补心肾活血化瘀君药红参、淫羊藿臣药补骨脂、枸杞子佐药麻黄、细辛使药丹参、水蛭益气助阳、温补心肾与君药配伍达温阳益气之效佐助君、臣药温阳散寒止痛逐瘀通脉治疗心肾阳虚、血瘀寒凝、脉络受阻所致脉迟证参仙