外周动静脉疾病的介入治疗科普全面版3

外周动静脉病变的介入治疗外周动静脉病变的介入治疗主动脉夹层及动脉瘤透析通路失功静脉血栓栓塞性疾病下肢动脉闭塞性疾病主动脉夹层及动脉瘤的介入治疗

腔内治疗开放性手术主动脉夹层主动脉夹层（AorticDissection,AD)，也称主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉或主动脉瘤样扩张。有8%～15%患者无内膜撕裂而是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿流行病学资料

年发病率：10～29人/百万人长达27年的人口调查研究：29人／百万人*死亡率不治疗，死亡率高累及重要血管分支引起脏器缺血，死亡率更高入院48h内死亡率：68.2％*Epidemiologyandclinicopathologyofaorticdissection．Chest，2000，l17：127l-1278．典型AD:发病机制：中层退行性病变→内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压（>70％患者）Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等病程演变主动脉夹层急、慢性期急性夹层动脉瘤发病在2周内慢性夹层动脉瘤无急性病史或发病超过2周以上未接受治疗，将有36%-72%死于发病后48h，62%-91%死于发病后1周。主动脉夹层分型DeBakey分型

I型起源于升主动脉，扩展至主动脉弓及其远端

II型起源并局限于升主动脉

III 型起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉Stanford分型A型无论起源部位，所有累及升主动脉的夹层分离B型所有不累及升主动脉的夹层分离

分类：典型夹层（AD）StanfordAandBDeBakeyI,IIandIII

不典型夹层壁间血肿（IMH）穿通性溃疡（PAU）ADIMHPAUAAS分型及演变临床表现及诊断临床症状可无特异性，突发剧烈疼痛为发病时最常见的症状需与AP、PE鉴别出血——失血性休克表现夹层剥离分支血管——器官缺血表现诊断及鉴别诊断：心电图、CT、MR、DSA真假双腔内膜片：内移＞2～3mm内膜近端破口、再破口破口夹层影像学内科治疗控制血压控制左室射血速率硝普钠BP100-110mmHg；

受体阻滞剂心率<60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的主要治疗手段防治主动脉破裂介入治疗治疗方法

手术治疗人工血管胸主动脉置换术切除病变主动脉，代之以人工血管。手术难度大，操作复杂；并发症严重，如：截瘫、脑损伤、心肺肾功能不全等，发生率高，手术死亡率高。治疗机制：封闭内膜撕裂口，阻断真假之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。特点：手术简洁、快速、微创、有效患者痛苦小；并发症少、轻；康复快主动脉夹层腔内隔绝术（介入治疗）介入治疗背景1991年Parodi和Palmaz等首先报道了应用支架植入治疗腹主动脉瘤获得成功*

1994年主动脉腔内隔绝术首次被应用于治疗胸主动脉瘤*

1999年Nienaber和Dake首次报道采用腔内隔绝术治疗B型主动脉夹层*1.ParodiJC,etal.AnnVascSurg,1991,5(6):491-499.2.DakeMD,etal.NEnglJMed,1994,331(26):1729-1734.3.NienaberCA,etal.TheNewEnglandjournalofmedieine.

1999;340:1539一45

.4.DakeMD,etal.TheNewEnglandjournalofmedieine.

1999;340:1546一1552介入治疗目的

StanfordB型DeBakeyIII型封闭撕裂入口（第一破口）治疗因夹层所造成的缺血并发症急性期TEVAR指征：破裂或破裂倾向腹部或下肢缺血剧烈胸痛或高血压药物不能控制亚急性期治疗时机，发病２－４周介入治疗时机锚定区长度≥1.5cm，且锚定区正常主动脉直径≤40cm；髂股动脉无高度扭曲或弥漫狭窄（适合支架系统置入）；腹腔主要分支起自假腔者附近需存在较大再破口。近远端破口的位置弓部是否受累重要分支血管是否受累介入治疗术前造影术后造影破口血管真腔血管假腔假腔消失技术进步，器械改进，

治疗范围扩大原发破口距离左锁骨下动脉≤1cm主动脉严重扭曲杂交手术——介入与外科手术同时应用主动脉弓分支血管支架部分的A型夹层

扩大介入的适应征支架开窗、烟囱技术、分支支架植入等支架开窗分支支架植入

女，40岁，胸痛3天烟囱技术左椎动脉优势供血术后一周杂交技术双弓畸形，右位弓，主动脉夹层患者患者，男，59岁，胸背部撕裂样疼痛入院CTA示：双弓畸形，右位弓，主动脉夹层（Ⅲ型）讨论：手术+介入处理：杂交手术外科：搭桥（10h）+介入：腔内隔绝（2h）危险因素：老龄化,、高血压、动脉硬化、吸烟等发病率：每年20-40人/10万人；65岁以上老年人：8.8%男女比例为3.5:1[1]早期诊断,积极治疗,防止AAA破裂意义重大一旦破裂死亡率高达90%美国每年有9000人死于AAA破裂[2][1]GillumRF.JClinEpidemiol.1995.

[2]YiiMK.ANZJSurg,2003.腹主动脉瘤

巨大腹主动脉瘤

腹主动脉瘤

病理生理中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成动脉瘤。动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，成为搏动性肿块。在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。腹主动脉瘤

分型肾上型腹主动脉瘤：肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤。肾下型腹主动脉瘤：动脉瘤位于肾动脉开口水平以下。腹主动脉瘤

临床表现腹部搏动性包块，约50％伴有血管杂音

腰部剧烈疼痛：为破裂前的常见症状破裂：可为致命性并发症的初发症状破裂——腹膜后血肿——破入腹腔——休克、死亡其他：

瘤内偶可形成急性血栓。血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞

十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿腹主动脉瘤诊断症状与体征：腹部搏动性包块，可初步诊断最后确诊依赖于影像学检查：CT、MR、超声、DSA

破裂风险评估AAA直径（cm）

破裂风险（%/年）

＜404～50.5～55～6

3～156～710～207～820～40

＞830～50BrewsterDC,etal.JVascSurg,2003Baseduponthebestavailablecurrentevidence,5.5cmisthebestthresholdforrepairinan“average”patient临床干预的适应范围患者瘤体直径＞5cm（或女性,瘤体直径＞4.5cm）瘤体直径增长速度≥0.5cm/6个月

不论瘤体大小出现因瘤体引起的疼痛1991年Parodi[1]报道首例采用覆膜支架植入术治疗腹主动脉瘤1996年国内首次报道应用EVAR技术治疗腹主动脉瘤[1]Parodi，AnnVascSurg,1991,5(6):491-499腹主动脉瘤

腔内隔绝术（EVAR）EVAR的适应症常规EVAR术的条件肾下型腹主动脉瘤近端瘤颈长度：≥15mm，可放宽到≥10mm近端瘤颈角度：≤60°近端瘤颈直径：≤36mm近端瘤颈无严重钙化和大面积附壁血栓入路血管髂动脉及股动脉无高度扭曲或弥漫狭窄股动脉直径大于支架输送系统直径（一般7.5cm）60岁男性，发现腹主动脉瘤1周查体发现腹部搏动性包块，无压痛等不适无高血压、冠心病、糖尿病史足够的瘤颈近端锚定区足够的流出道远端锚定区足够宽的远段瘤颈传统EVAR分支覆膜支架植入

腹主动脉瘤先兆破裂病例以“突发腹痛8小时余”为主诉入院。头颈、胸腹CTA示：1.腹主动脉真性动脉瘤。2.腹膜后多发高密度积液影，考虑破裂出血3.双侧髂总、内动脉多发粥样硬化4.双肺多发间质性炎症

5.右侧侧胸壁皮下软组织水肿。主髂单臂型（AUI）支架在EVAR中的应用复杂手术入路EVAR手术术前术后在EVAR中应用“单边”支架封闭病变，以股-股人工血管转流术重建对侧下肢血管血流烟囱(Chimney)技术在EVAR中的应用主动脉CTA示肾下型腹主动脉瘤，瘤颈溃疡距离左肾动脉较近在EVAR中应用烟囱(Chimney)技术保留左肾动脉灌注开窗（Fenestration）技术在EVAR中的应用开窗远端分叉型主体覆膜支架髂分支支架开槽:

宽10mm，高6–12mm小开窗:窗宽6mm高6–8mm大开窗:大窗直径8–12mm破裂EVAR开窗支架主体对位准确，瘤体隔绝确切介入诊疗

在维持透析血管通路中的应用

血管通路定义泛指体外循环的血管通路常见类型-自体动静脉瘘（AVF）-移植血管动静脉瘘（AVG）-临时或长期中心静脉插管（HCT）维持性血透患者的生命线理想血管通路理想的血管通路标准容易建立血流量充足易于穿刺长期通畅高并发症少易护理、治疗血管通路建立后，远期通畅率依赖于良好的检测、维护，以早期发现、积极干预通路狭窄>30%的血液透析患者因为血管通路的并发症入院常见并发症插管移位感染等假性动脉瘤肢端肿胀与缺血血栓形成常见并发症自体动静脉瘘（AVF）吻合口狭窄外周静脉狭窄中心静脉狭窄静脉分流致低流量行侧枝静脉栓塞支架植入球囊扩张视情况行常见并发症移植血管动静脉瘘（AVG）血栓形成吻合口狭窄中心静脉狭窄假性动脉瘤

扩＋支架必要时球导管溶栓瘤体栓塞、覆膜支架植入巨大动脉瘤需行开放手术常见并发症临时或永久性中心静脉置管(HCT)插管移位中心静脉损伤血栓、纤维蛋白鞘形成中心静脉狭窄、闭塞

球囊压迫、覆膜支架植入透视引导下调整溶栓、球扩球扩、支架植入目前血管通路狭窄没有具体的定义解剖上管腔直径狭窄≧50%临床血流动力学改变常见并发症血管通路狭窄是引起血栓形成、闭塞，最终导致通路无功能或失效的主要原因通路狭窄诊断临床表现及体征：肢端肿涨，吻合口搏动、震颤改变；静脉压升高，内瘘血流量下降；穿刺困难，拔针出血时间延长；侧枝静脉开放；再循环增加等吻合口及外周静脉:多普勒超声，DSA中心静脉：

CTA,MRA,DSA血管造影仍是目前诊断血透通路并发症的金标准I型（吻合口狭窄）：狭窄位于吻合口或紧靠吻合口处II型（穿刺处狭窄）：较短的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉狭窄多处或较长的穿刺处狭窄Ⅲ型狭窄（汇合处狭窄）：上臂内瘘血管汇合处狭窄，常见头静脉与腋静脉汇合处通路狭窄分型介入治疗置管溶栓术球囊扩张术支架植入术等治疗方式开放手术外科取栓术补片成形术高位重建术等治疗目标：残留狭窄小于30%，临床能顺利完成一次以上的血透·早在20世纪90年代介入技术已成为治疗血管路功能不良首选的方法·无论是前臂血管或是人造血管其成功率都＞80%国外·开展介入治疗动静脉内瘘狭窄相对较晚·由于相对手术价格较昂贵，病例数较少国内介入治疗常规造影入路AVF吻合口附近扩张静脉AVG血管移植物HCT经插管造影或顺行上肢静脉造影对怀疑动脉端或吻合口狭窄，需行动脉造影介入治疗常规操作步骤造影明确病变部位根据病变特点选择穿刺入路部位及血管鞘长度合理选择导管、导丝通过病变对存在血栓病变，先行置管溶栓，二期处理原发病变续惯性球囊扩张，对于疤痕性狭窄可选择高压球囊或切割球囊根据扩张后血管情况，选择同期支架植入或再次干预时行支架植入介入治疗优点适用于多种类型血管通路狭窄介入治疗成功率较高最大限度的保留血管资源再发狭窄可以重复治疗缺点再发狭窄率高介入治疗优点治疗血管通路狭窄的金标准狭窄再发率低缺点恢复周期长，创伤较大缩短了有限的血管的长度介入治疗较好地保持血管完整性，可反复进行，推荐作为首选方法，介入治疗不适宜或失败，可行外科手术开放手术Case1（中心静脉置管移位）患者，女，62岁，长期导管失功1周行置管尖端调整硬导丝导引下Case2（上腔静脉狭窄）患者，女，81岁，长期置管功能不良1月上腔静脉狭窄置管造影提示狭窄处狭窄解除球囊充分扩张狭窄段行球囊扩张处理良好管腔改善复查造影管腔改善良好未见明显回缩，暂不行支架植入Case3（瘘口静脉端及头静脉中段）患者，男，48岁，左前臂内瘘术后半年，流量不佳2月DSA示瘘口静脉端多发串珠样重度狭窄，头静脉中段局限性重度狭窄，余深静脉及中心静脉无异常瘘口段狭窄不能通过穿刺头静脉行中段扩张再次高位造瘘手术Case4（头静脉狭窄）患者，男，70岁，右前臂内瘘术后1年余，流量欠佳4天，入院DSA示瘘口静脉段多处狭窄，拟2天后治疗狭窄段狭窄段狭窄段狭窄段2天后行肱动脉穿刺，造影静脉端闭塞微导管支撑下通过，给予10万尿激酶各部位反复给予球囊扩张Case5（头臂静脉狭窄）患者，女，60岁，右前臂内瘘术后1年，阻塞1天，入院DSA示头静脉瘘口长段闭塞，再次行右侧桡动脉-头静脉高位瘘，1月后因右上肢肿胀再次入院（头臂静脉狭窄）口瘘闭塞段血栓段闭塞段血栓段静脉造影示头臂静脉狭窄行球囊扩张及支架植入术Case6（腋静脉、锁骨下静脉闭塞）患者，男，47岁，左前臂造瘘术后2年，左上肢肿胀1月DSA发现吻合口处动静脉尚可，左头静脉汇入处腋静脉及锁骨下静脉闭塞股静脉及肱静脉穿刺双向开通后行置管溶栓治疗对吻造影置管溶栓溶栓5天复查造影欠佳行球囊扩张及支架植入治疗球扩术后仍存在狭窄行支架植入治疗术前术后Case7（AVG人工血管血栓形成）动脉造影未见人工血管，人工血管穿刺造影考虑吻合口狭窄及人工血管内血栓形成人工血管内机械取栓，动、静脉吻合口球囊扩张后人工血管血流恢复Case7（左髂股静脉闭塞）患者，女，52岁，维持性血透2年，曾行左上肢、右上肢内瘘及右颈静脉长期置管，失功后行左股浅动脉-大隐静脉人工血管内瘘术，术后2月左下肢肿胀入院左髂静脉闭塞，滤器保护下开通球囊扩张，管腔改善行覆膜支架植入术，回收滤器

静脉血栓栓塞症的介入治疗

下肢深静脉血栓形成（DVT）：血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（PE）DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE）DVT如在急性早期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS）概念下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识.介入放射学杂志，2011，20:505-510DVT—概述DVT好发于下肢，临床上的常见病与多发病。常常继发于手术、分娩、肿瘤等危险因素。发病率每年不断上升，其人群潜在年发病率约100/10万人次。早期起病比较隐匿，症状不明显，很容易漏诊。DVT—概述DVT有很高的致死率和致残率PE是继心脑血管疾病后引起猝死的最常见病因，PTS是造成DVT高致残率的首要因素。因此，选择合适的治疗方式尽快清除血栓是避免PE发生、恢复静脉通畅、保护瓣膜结构和功能、降低血栓复发和PTS发生率的关键。DVT—危险因素DVT—病因

静脉血栓形成的三大因素

－－静脉血流滞缓－－静脉壁损伤－－血液高凝状态

单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成1．按部位分：（1）周围型：股浅静脉下段以下DVT（2）中央型：髂股静脉血栓形成（3）混合型：全下肢DVT2.按严重程度分：（1）常见型DVT（2）重症DVT：①股青肿：下肢深静脉严重淤血②股白肿：伴动脉痉挛持续存在DVT—临床分型下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识，2011中华医学会放射学分会介入学组DVT—临床分期急性期：发病后14d以内亚急性期：发病15～28d慢性期：发病28d以后后遗症期：出现PTS症状慢性期或后遗症期急性发作：在慢性期或后遗症期疾病再次急性发作DVT—临床表现

一般表现下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张“三联”

严重表现股青肿股白肿

“五联”DVT—诊断流程深静脉血栓形成的诊断和治疗指南，2013，中华医学会外科学分会血管外科学组微创介入保守药物外科手术球囊扩张低分子肝素华法林利伐沙班尿激酶切开取栓球囊拉栓支架植入DVT—治疗方法滤器置入机械取栓置管溶栓滤器置入IVCfilter是预防DVT导致PE的一种机械性措施永久型临时型可回收型常见的永久性滤器GreenfieldFilters

BostonNewestEntrantBird’snest

CookSimonNitinol

BardTrapEase

Cordis常见的临时性滤器GuntherTulip

Cook

RecoveryFilter

Bard

OptEase

CordisAegisyTMFilter

先健

我科常用的临时性滤器

明确腔静脉的解剖形态及通畅情况；标记肾静脉分支水平定位血栓的最高位点确定滤器释放位置并用锥体位置进行标记确定腔静脉直径在放置滤器的位点小于或等于最大滤器充许的直径永久滤器（35mm)临时滤器（28mm）手术过程经股入路经颈入路经颈回收GuntherTulip

Cook

避免滤器并发症的要点—术后管理合理的随访计划和内容影像学检查合理的术后药物使用抗凝药物的使用良好的并发症处理预案来源于经验的积累、知识的传递和自己的体会术中的滤器相关并发症及原因滤器放置于异常位置（生殖静脉、动脉）滤器倾斜（释放技术）滤器放置与血栓之中（术前和术中评估）下腔静脉解剖异常－

生殖静脉异常为左侧下腔静脉双下腔静脉滤器释放于椎旁静脉滤器倾斜滤器放置于血栓中滤器穿孔总体发病率大约4.4%，仅0.4%有症状不同的滤器发生率不同，鸟巢滤器可能高达38%滤器导致腹膜后血肿对策－手术、取出滤器滤器远期移位临时滤器释放于血栓中，无法拔除手术切开下腔静脉，拔除滤器要对VTE有整体治疗概念DVT和PE的治疗不仅仅是放完滤器就结束了，应该对疾病有整体和系统的治疗概念，积极进行后续治疗。滤器只能预防肺栓塞进展抗凝治疗是基础治疗术后未正规抗凝，置入后1月无法回收滤器置管溶栓经导管溶栓（CDT）适应证急性期、亚急性期DVT;DVT慢性期或后遗症期急性发作。禁忌证3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史;患肢伴有较严重感染;急性期骼一股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者;难治性高血压(血压>180/110mmHg);75岁以上患者慎重选择

术中腔内溶栓—脉冲推注溶栓导管实物图前溶栓后腔内溶栓机械性血栓清除术

PMT（PercutanousMechanicalThromboembotomy）是近年发展起来的、利用不同物理方法清除血栓的技术总称。适应证：（1）急性期DVT（2）亚急性期髂股静脉血栓禁忌证：（1）慢性期DVT（2）后遗症期DVT（3）膝下深静脉血栓PMT的常用方法：Straub-Aspirex（Straubmedical）Angiojet(Bostonscientific）Ekos-System(Ekos)Trellis(Covidien)Terotrola(Teleflex,Arrow)PMT联合导管溶栓、球囊扩张、支架置入

机械性血栓清除术

Straub导管

平台

–技术及系统组成部分V1.1

*Limitation:intraluminalguidewire-passagemustbeconfirmed!Minimumtargetvesseldiameter:3mm!Targetvesseldiameter:3-5mm

use6Fcatheter!Targetvesseldiameter:5-8mm

use8Fcatheter!Targetvesseldiameter:8-10mm

use10Fcatheter!

Aspirex®S:TargetVessels*（急性病变、静脉）V1.1根据血管直径选择不同型号髂股静脉血栓清除+支架置入术病例治疗前造影穿刺静脉髂股静脉血栓清除+支架置入术病例治疗前造影髂股静脉血栓清除+支架置入术病例旋切抽吸血栓髂股静脉血栓清除+支架置入术病例旋切后复查造影髂股静脉血栓清除+支架置入术病例球囊扩张髂股静脉血栓清除+支架置入术病例球囊扩张后复查造影髂股静脉血栓清除+支架置入术病例置入支架髂股静脉血栓清除+支架置入术病例置入支架后球囊扩张髂股静脉血栓清除+支架置入术病例复查造影左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例治疗前行上腔静脉滤器置入术左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例治疗前左腋静脉入路造影左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例旋切抽吸血栓通过血栓闭塞段左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例旋切抽吸后复查造影左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例球囊扩张静脉狭窄段左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例复查造影示头臂静脉开口狭窄局部残留血栓，行置管溶栓左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例溶栓后复查造影，行球囊扩张左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例置入支架造影显示锁骨下静脉-头臂静脉血流通畅，可见左颈静脉近端管腔残端，周围侧枝代偿良好左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例球囊扩张使支架进一步贴壁，造影显示支架位置形态良好，血流通畅左腋静脉-锁骨下静脉-颈静脉-头臂静脉血栓病例经股静脉取出滤器CDT与PE50%CDT患者发生PE75%～90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下腔静脉肺栓塞与深静脉血栓形成——统属一个疾病谱PE—流行病学PE的死亡率非常高，在欧美国家，死亡率一度在心脑血管疾病和恶性肿瘤之后，列第三位PE的流行病学特点是漏诊率高、误诊率高和死亡率高，在死亡前得到诊断者不足50%，75%肺栓塞死亡发生于首次住院期间

肺栓塞—临床表现特点肺动脉被栓塞20%以下时病人可以无任何症状。肺动脉被栓塞50%以上时方有明显临床症状（呼吸困难、胸痛、咯血），可是此时通常容易被误诊或漏诊。肺动脉被栓塞80%以上时病人发生突然猝死。肺动脉栓塞的治疗（2014ESC指南）1.呼吸支持2.抗凝治疗（低分子肝素和华法林等药物）3.溶栓治疗（搅拌溶栓应用）4.手术切开取栓5.经皮机械血栓清除术（PMT）6.静脉滤器置入肺动脉溶栓术

单纯导管溶栓：普通导管至肺动脉，造影明确血栓部位后，再更换专用灌注导管。在导丝配合将导管埋入血栓中，而后经导管灌注溶栓药物

搅拌溶栓：猪尾导管碎栓后溶栓PE搅拌溶栓病例男，54岁，下肢深静脉血栓合并急性肺栓塞，CT发现左肺动脉低密度充盈缺损搅拌溶栓过程PE患者Straub-Aspirex导管PMT病例PE患者Straub-Aspirex导管PMT病例肺动脉造影取栓前取栓后DVT和PTS髂股静脉DVT2年后--PTS发生率20-50%髂股静脉DVT5年后

--足靴区溃疡发生率15%

--静脉性间跛40%，其中10%步行困难--100%生活质量受影响PTS的治疗PTS的症状是静脉血液回流障碍所致的静脉高压静脉压越高，PTS症状越严重静脉腔内治疗开通闭塞深静脉，有助于改善PTS近远期症状PTS分级PTS的腔内治疗PTS即使内科保守治疗，症状仍然不缓解，可以考虑腔内治疗。

--Villalta评分>15分--CEAPC4以上

--下肢溃疡形成治疗目的：开通病变的闭塞段，恢复静脉血流，降低静脉压与PTS严重程度。静脉造影发现，髂静脉PTS二种表现：无侧枝长段狭窄(Rokitanskystenosis)；伴显著侧枝的闭塞髂静脉PTS腔内治疗基本技巧病人筛选与评估入路通过病变球囊扩张支架植入PTS（左髂静脉闭塞）病例男性，46岁。左下肢肿胀4年，伴静脉性间跛。股静脉置管导管导丝进入IVCPTS治疗后术后管理术后长期弹力支持低分子肝素/华法林抗凝3-6月随访：术后1、2、3月

术后6、12、18、24月

术后2年后每年1次

Cockett综合征1965年由Cockett提出，又称髂静脉压迫综合征（iliacveincompressionsyndrome，IVCS)指髂静脉受压或（和）存在腔内异常粘连所导致的下肢和盆腔回流障碍性疾病原因：解剖因素前方—动脉（髂A），后方—骨骼（骶骨岬）

髂静脉夹缝中求生存又称May-Thurner综合征发生率：20%~34%。临床表现临床表现分为四型：无症状型：53%水肿型：静脉曲张型(慢性静脉功能不全，精索静脉曲张)髂股静脉血栓型治疗目的

1缓解、改善下肢水肿、疼痛、静脉跛行、溃疡等症状，改善生活质量。

2预防下肢DVT。介入或外科治疗指征1，临床表现:C3以上，下肢肿痛、严重静脉曲张、色素沉着、溃疡

-------必备的条件2，造影：髂静脉狭窄>50%，（60%）侧支血管大量开放3，IVUS：髂静脉狭窄>50%，腔内隔膜、粘连，4，压力差:病变远近端>10cmH2O—不可靠保守治疗症状轻微（C3以下）无症状抬高患肢、穿弹力袜，气压治疗口服阿斯匹林、潘生丁等抗血小板药物,以及口服华法令等抗凝药物以预防髂股静脉血栓形成。介入或手术治疗

介入：髂静脉球囊扩张、支架术；首选外科：病变段切除+原位血管移植；介入失败或支架后闭塞临时性动静脉瘘单纯球扩可以吗？对于髂股静脉狭窄、闭塞单纯球囊扩张后，局部势必会再狭窄，故主张球扩后必需置入支架----卢瑟夫《血管外科学》第7版术后处理髂静脉球扩支架后：

1，血栓病人：口服抗凝至少6月

2，单纯狭窄：口服抗血小板或抗凝药物：3月随访：出院前行髂静脉彩超，出院后6周至3月内行彩超、静脉造影等检查，出院后6月，以后每年一次影像学检查。Cockett综合征介入治疗病例1女，63岁，左下肢肿胀4天，已行腔静脉滤器置入

置管溶栓3天后复查造影示血栓消失，支架置入后同期取出腔静脉滤器Cockett综合征介入治疗病例2血管支架（12mmX100mm）球囊（10mmX4cm）下肢动脉闭塞性疾病的介入治疗

由于各种原因导致的下肢动脉阻塞或闭塞，从而引起一系列的临床表现的一组疾病。概述动脉闭塞性疾病又称周围动脉疾病（PAD）原因：

动脉硬化闭塞症（ASO）（最常见）急性动脉栓塞血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎等全球PAD患病人数增长迅猛Lancet.2013Oct19;382(9901):1329-40.PAD流病系统分析，入选34项研究112027例参与者根据患病率估算全球2000年和2010年PAD患病人数伴随着全球人口的老龄化，10年间PAD患者人数增长23.5%2000年PAD患者16400万2010年PAD患者20200万动脉粥样硬化是PAD与心脑血管疾病

共同的病理基础AS初期斑块破裂心绞痛TIA间歇性跛行斑块形成无临床表现心肌梗死中风或大面积脑梗CLI、肢体坏死LibbyP.Currentconceptsofthepathogenesisoftheacutecoronarysyndromes.Circulation.2001Jul17;104(3):365-72PepineCJ.Theeffectsofangiotensin-convertingenzymeinhibitiononendothelialdysfunction:potentialroleinmyocardialischemia.AmJCardiol.1998Nov19;82(10A):23S-27SPAD与心脑血管疾病下肢多节段、多血管病变糖尿病吸烟高血压、高血脂等各部位血管病变缺血性静息痛损伤感觉丧失肌肉萎缩感染坏疽截肢PeripheralArteryDisease，PAD临床表现临床症状：下肢凉，麻木，间歇性跛行和静息痛，难治性溃疡，下肢缺血、坏死等症状2.临床分期:

Fontatine分期

Rutherford分期

不同分期的临床表现Fontaine分期Rutherford分期分期临床表现分级分类临床表现I无症状00无症状IIa轻度间跛I1轻度间跛IIb中重度间跛I2中度间跛I3重度间跛III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5轻度组织坏死III6重度组织坏死诊断临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失踝肱指数（ABI）＜0.9正常≥１，＜0.9轻度缺血，＜0.5为重度缺血，＜0.2肢体坏疽。趾肱指数（TBI）＜0.7影像检查：彩超，DSA（金标准）,CTA,MRA等检查。TASCII分级A型适合血管腔内治疗B型当前血管腔内治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用C型当前外科手术治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用D型适合外科手术治疗A型适合血管腔内治疗B型当前血管腔内治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用C型当前外科手术治疗最常使用，但是没有充分证据建议使用D型适合外科手术治疗≤10cm≤5cm治疗治疗方式包括消除危险因素，加强运动，药物治疗，血管腔内治疗，手术治疗等。不能单凭影像检查结果作为选择临床治疗方法的依据，一定要根据临床症状和病人的全身情况选择治疗方案。治疗的基本原则1.控制疾病的进一步发展2.通过促使侧支循环的形成来改善下肢血供3.保护下肢和足部免受损伤4.减轻缺血性疼痛5.处理缺血性溃疡Treatment

MedicalTherapy(conservativemanagement)

exercisetherapy（日常锻炼）

smokingcessation（戒烟）

dietarymodifications（调节饮食）

bloodglucosecontrolindiabetes（控制血糖）

bloodpressurecontrol（控制血压）

statintherapyforhypercholesterolemia（降脂）

dailyantiplatelettherapy（抗血小板聚集）TreatmentSurgicalTherapy:bypassgraft（外科搭桥）

extra-anatomicgraft（体外移植物）

endarterectomy(rare)（内膜剥脱）TreatmentEndovascularTherapy:1.Percutaneoustransluminalangioplasty(PTA)

经皮腔内血管成形术

2.Percutaneoustransluminalstenting(PTS)

经皮腔内支架置入术

3.Transluminalextractionatherectomy(TEC)

腔内斑块旋切术

4.Catheterdirectedthrombolysis(CDT)

经导管直接溶栓术5.Percutaneousmechanicalthrombectomy(PMT)

经皮机械性血栓清除术Fogarty导管主要血管腔内治疗手段/PTA/裸支架/药物支架/覆膜支架V1.1/药物球囊Case1（双下肢血管病变）患者，女，56岁，双下肢静息性疼痛PTA(血管成形)PTS（支架术）Case2（左下肢血管病变）患者，男，64岁，左下肢疼痛内膜下成形失败→对穿技术假腔术后DSACase3（膝下动脉病变）患者，女，右足疼痛及麻木Case4右股浅动脉长段闭塞——药物球囊+支架（会师技术）股浅开口闭塞导管塑形开通开口引入导丝穿刺腓动脉上下会师球囊扩张股浅开口狭窄置入支架造影Case5双髂动脉闭塞——支架kissing

右股浅动脉左股深动脉狭窄——球囊扩张双髂动脉闭塞左股浅闭塞，右股浅左股深狭窄股动脉穿刺逆向开通