医院护理培训课件：《急性肾衰竭患者的护理》

急性肾衰竭患者的护理

泌尿外科【学习目标】定义病因与发病机制，病理，实验室检查临床表现诊断及治疗要点及处理护理诊断、措施及依据、预防病例汇报病人基本资料姓名：代**性别：男年龄：54岁民族：汉族入院日期：2020.07.19.19：

50入院方式：急诊平车送入入院诊断：双侧输尿管下段梗阻伴肾积水急性肾衰竭慢性膀胱炎双侧肾造瘘术后高血压病尿路感染左肾囊肿？脂肪肝

前列腺增生慢性尿潴留主诉：腰部胀痛伴呕吐，发热5+天既往史：1+年高血压病史，最高血压180/？mmhg平时服用拜新同，氨氯地平缓释片。6+年前行体外超声波碎石术，既往有输尿管梗阻伴肾积水病史。

病例简介现病史：入院前5+天，患者无明显诱因出现腰部疼痛，胀痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物。伴发热，最高体温达39℃。伴尿线变细，尿量少。2020.07.16到华西就诊，急诊查血常规示：血红蛋白：114g/l。红细胞计数：3.79×10~12/L。白细胞：11.6×10*9/L。中性粒细胞百分率：83.8%，血小板计数248×10~9/L。肌酐：635umol/l。钾：5.55mmol/l。尿素：34.6mmol/l。B超示：肝脏囊仲，双肾积水，双侧输尿管扩张，膀胱壁不均匀增厚版小梁形成：慢性膀胱炎？前列腺不均匀长大伴钙化。病例简介CT：肝脏囊肿可能，脂肪肝征象，胆囊胆汁淤积可能，左肾高密度囊肿可能，双侧输尿管及肾盂肾盏明显扩张，积液。双肾密度减低。膀胱壁不均匀增厚，慢性炎症改变？2020.07.18复查：肌酐：521umol/l。钾：4.14mmol/l，尿素：37.6mmol/l，于2020.07.18行双肾穿刺造瘘术，术后予以降肌酐，降血压。纠正贫血，改善排尿困难等治疗。并建议患者入院治疗。遂来我院就诊，急诊以‘‘双侧输尿管梗阻伴肾积水’’收入我科。病例简介入院查体：T36.8℃,P104次/分,R21次/分BP162/100mmHg起病急，神志清，精神弱，呼吸平，无发绀，腰部疼痛，胀痛，伴恶心呕吐，呕吐为胃内容物。伴尿线变细，尿量少。

皮肤情况：无异常。肺部情况：双肺呼吸音清。

心脏勤快：窦性心律，大致正常心电图专科查体：全腹软，轻压痛，无反跳痛，双侧脊肋点及肋腰点无压痛，双肾区无龙骑，未触及包块。双肾区无叩痛，双侧肾造瘘管引流出淡黄色液体。

化验检查07.1607.1807.2007.2407.29肌酐62~133635↑521↑393↑302↑278↑钾3.5~5.35.55↑4.14↑4.39↑尿素2.9~8.234.6↑37.6↑25.9↑16.6↑13.6↑白细胞4~10×10*9/l11.6↑12.09.2血红蛋白男:120-170女:11099114105尿量尿量治疗经过2020.07.19泌尿外科护理常规、二级护理、低盐、优质蛋白饮食记24h尿量、左/右肾造瘘管护理常规完善静脉血液分析、生化二等。降压：硝苯地平控释片30mgqd碱化尿液：碳酸氢钠1gtid抗感染：替卡西林钠克拉维酸钾3.2gQ8h2020.07.21复查血、继续予以保护肾功、抗感染、降血压等对症治疗。2020.08.05行尿流动力学。治疗经过2020.08.08完善贫血三项、甲状腺旁激素等检查肾病内科会诊予以促进造血：促红细胞生成素针6000uQW

IH护肾：百令胶囊4粒tid排毒：肾衰宁3粒tid降磷：醋酸钙2片tid2020.08.14在全麻下行经双侧输尿管镜检查术，术后无腹胀、腹痛保留尿管引流出淡红色尿液，予以振动排痰预防肺部感染，肢体气压治疗防止血栓形成，继续抗炎、止血等对症治疗。一.病因与发病机制概述

急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。

一.病因与发病机制【病因】1．肾前性(1)血容量减少

(2)有效动脉血流量减少：心输出量减少肾脏血流动力学改变2．肾性：肾实质性肾实质损伤如急性肾小管坏死、急性肾间质病变肾小球和肾小血管疾患3.肾后性：多见于急性尿路梗阻时肾性急性肾衰竭常见病因及比例中华医学网调查数据（2009年）发病机制1．肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降2．肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞3．反说：漏学指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4．弥散性血管内凝血【发病机制】肾前因素（休克、心衰等）肾性因素（肾缺血、肾毒物、肾疾病）肾后因素（结石、肿瘤等）急性肾小管坏死双侧尿路梗阻全身有效循环血量↓肾血液灌注量↓分布异常肾小球囊内压↑原尿回漏肾小管阻塞肾小球滤过率↓少尿、氮质血症、尿毒症等二.临床表现

急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为▲少尿型（尿量＜400ml/d），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。▲非少尿型（尿量＞400ml/d）22水、电解质和酸碱平衡失调少尿期水潴留（由于肾脏排尿减少，水分不能排出体外，表现为全身浮肿，胸、腹水、脑水肿，严重者可发生心力衰竭）电解质紊乱（高K、高Mg、高P、低Na、低CL、低Ca）代谢性酸中毒（恶心、呕吐嗜睡和呼吸深长）23三高、三低病因及症状少尿期1、高钾血症：血清钾超过5mmol/l。少尿期肾脏排钾减少，导致血钾升高，表现为恶心、呕吐、胸闷、四肢麻木、心率减慢、心律不齐、室颤。2、高磷血症和低钙血症：由于组织坏死和肾功能不全，磷在体内蓄积使血磷升高，钙在肠道与磷结合，钙排除增加，导致低血钙。3、高镁血症：镁是组织细胞多种酶的激活剂，对神经、肌肉和周围神经的兴奋具有抑制作用，临床表现和高血钾相似。24三高、三低病因及症状少尿期4、低钠血症稀释性低钠：体内钠的含量未减少，由于水潴留，血钠被稀释，表现为体重增加、水肿、头痛、神志淡漠等。缺钠性低钠血症：由于腹泻、呕吐或者大面积烧伤使体液大量丢失，有脱水及血浓度减少等。氮质血症：首先出现消化系统症状，食欲减退、恶心、呕吐。中枢神经系统可表现为意识障碍、躁动、抽搐、昏迷等尿毒症症状。25少尿期全身并发症12345消化系统：表现为食欲不振、恶心、呕吐和腹泻等，严重者出现消化道出血或氮质血症，而消化道出血可加重氮质血症。心血管系统：主要因水钠潴留所致，表现为高血压和心力衰竭，可发生心律失常、心包炎等。神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状血液系统：可有出血倾向或者轻度贫血现象呼吸系统：除肺部感染的症状外，因容量负荷过重可出现呼吸苦难、咳嗽、胸痛等症状。26多尿期ARF尿量逐渐增多，全身水肿减轻，24小时尿量达500ML以上时，即为利尿期，一般5~6天后达到利尿高峰,,此期由于大量排尿，可出现低钠和低钾血症。患者抵抗力低下,易发生感染早期氮质血症持续甚至加重，后期肾功能逐渐恢复。27低钠血症：由于大量水和钠在尿中的丢失，此期会由稀释性低钠血症转变为缺钠性低钠血症，必要时应注意补充。低钾血症：当每日尿量增加到500~1000ML时，大量的钾从尿中排除，可导致低钾血症。表现为肌肉松软，无力以致麻痹、呼吸困难、胸闷、腹胀等。多尿期低钠血症和低钾血症病因和症状28恢复期

一、少尿型利尿期后,肾功能改善,尿量恢复正常,血尿素氮和肌酐逐渐恢复正常,而肾浓缩功能需要数月才能恢复正常,少数病人遗留部分不可逆性的肾功能损害。此期患儿可表现为虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下二、非少尿型非少尿型肾衰是指无少尿或无尿的表现，每日尿量可达600~800ML。此型肾衰多由于氨基糖苷抗生素或造影剂所致。三、检查及诊断【辅助检查】尿液（输液用药前）混浊、尿蛋白+~++血尿、管型尿辅助检查血液检查（血肌酐增加异常、BUN、血K等）影像学检查（CT、MRI、肾盂造影、肾血管造影）肾活组织检查四、治疗要点（一）少尿期治疗1．卧床休息：急性肾衰竭病人都应卧床休息。2．维持营养3．维持水平衡：以500ml为基础补液量，4.纠正可逆病因，预防额外损伤加前一天的出液量5．防治高血钾6．透析疗法:腹膜透析、血液透析等。高血钾的治疗：当血K>6.5mmol/L，为危险极限，应积极处理。处理方法：

可补充5％碳酸氢钠2ml/kg，在5分钟内静注。

葡萄糖酸钙：钙可拮抗钾对心肌的毒性作用，10%葡萄糖酸钙静点，一般五分钟开始起作用，可持续1~2小时，每日可用2~3次，但使用洋地黄者慎用。（二）多尿期治疗维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症。

（三）恢复期治疗一般无需特殊处理，防止脱水和电解质紊乱，给予足够的热量及维生素，适当增加蛋白质摄入，避免使用肾毒性药物，逐渐增加活动量。护理诊断水、电解质、酸碱平衡失调预期目标：水、电解质、酸碱平衡得到改善护理措施：1、绝对卧床休息，减轻肾脏心脏等负担。2、维持与检测水平衡，坚持“量出为入”原则，合理补液。

严格记录24h尿量。3、监测及及时处理电解质、酸碱平衡失调，定期复查血。评价：基本实现营养失调低于机体需要量：与病人食欲低下、原发疾病等因素有关预期目标：住院期间患者食欲改善护理措施：1、饮食护理：0.8g/(kg·d)优质蛋白摄入，酌情低钠、低钾、低氯、高碳水化合物、高脂饮食2、对症护理：缓解恶心呕吐等症状，增进食欲。3、监测营养状况：如血浆清蛋白的监测4、监测每周体重情况。评价：基本实现感染：与机体抵抗力下降、侵入性操作等有关预期目标：无感染发生护理措施：1、监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。2、病室通风，空气消毒，避免上感3、严格无菌操作（透析或留置尿管），避免感染4、卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理5、感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物6、定期抽血复查血液分析，CRP等。评价：实现体液过多：与肾小球滤过功能受损有关预期目标：水肿减轻或消退护理措施：1、密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或

心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等2、监测生命体征、肾功、体重，有异常及时报告3、维持水平衡；严格控制入液量：入液量=500ml+前一天的出液量4、遵医嘱透析并加强护理；5、告知病人积极配合治疗的意义。评价：基本实现潜在并发症：循环充血、心衰、心律失常等预期目标：无潜在并发症发生护理措施：1、休息与体位：少尿期绝对卧床休息，恢复期可以适量增加活动。2、维持与监测水平衡坚持“量出为入”原则，合理补液，严格记录24h出入液量3、监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调4、观察排尿情况，准确记录每次尿量及性状、颜色等。5、观察患儿消化道症状，如有恶心、呕吐及时通知医生尽量避免服用对消化道有刺激的药物。评价：实现有管道滑脱的危险：与翻身、未妥善固定有关预期目标：住院期间未发生管道滑脱护理措施：1、妥善固定号双侧肾造瘘管，防止牵拉和滑脱。2、根据病情定时观察尿的颜色、性状、及时排空及尿袋，并

记录尿量。3、保持肾造瘘管引流出通畅，勿使导管扭曲，受压或堵塞。4、注意患者主诉并观察尿液情况，发现尿液混浊、沉淀时，

报告医生，及时处理。5、注意个人卫生，遵医嘱每日更换引流袋。6、健康宣教。评价：实现有跌倒、坠床的危险：与翻身、未妥善固定有关预期目标：住院期间未发生跌倒/坠床护理措施：1、向病人及家属做好健康宣教2、加床档保护，讲解床档的使用。3、留24h陪伴，如需离开，及时通知。4、物品放在易取处。5、病史灯光适宜。6、勤巡视病人，及时满足病人的需要。7、将呼叫器放在病人床旁。8、心理护理评价：实现有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿，瘙痒、

机体抵抗力下降有关预期目标：住院期间未发生压疮护理措施：1、保持床单元平整，清洁干燥无渣屑。2、保持皮肤清洁干燥，避免局部长期受压。3、协作病人翻身。4、向病人及家属行健康宣教。5、未患者更换床单和衣服时太高患者躯体，避免拖、拉、拽

等动作。评价：实现恐惧忧虑