肝胆胰脾影像诊断学

肝胆胰脾影像诊断学肝脏影像学检查的目的：

1.确定病变的性质，大小，位置

2.鉴别右上腹肿块的起源

3.了解肝的结构和其他病变肝脏影像学检查方法

1.普通X线检查

2.CT 3.US4.MRI 5.血管造影CT检查平扫检查：常规检查增强检查：

多期增强检查动态增强检查CT灌注检查MRI检查平扫检查：MRI常规检查，动态增强检查：肝脏特异性造影剂：超顺磁性氧化铁，肝细胞特异性对比剂，钆塞酸二钠肝脏影像学检查CT检查的适应症1.凡是临床或其它检查方法怀疑肝脏占位性病变，都是CT检查的适应症2.确定病变部位、范围、大小、性质，有无转移，门腔静脉有无癌栓3.手术后、导管化疗后的复查

4.对上腹部情况作全面了解肝脏MR检查主要适应证

主要适应证1．肝良、恶性肿瘤（肝癌、肝血管瘤、肝转移瘤）2．肝囊肿和囊肿性病变（多囊肝、肝包虫病）3．肝脓肿、肝结核和其他肝炎性肉芽肿等4．肝局灶性结节状增生（FNH）一般适应证1.各种原因所致的肝硬化（肝炎后、酒精性、血吸虫性等肝硬化）2．Budd-Chiari综合征肝脏MR检查禁忌证1．装有心电起搏器者2．检查部位邻近体内有不能去除的金属植人物3．使用带金属的各种抢救用具而不能去除者4．MRI造影剂有关的禁忌证并发症MRI造影剂有关的并发症

Couinaud肝段Glisson系统在肝内分布肝段划分法肝脏正常CT表现正常肝脏轮廓光滑，形态及解剖结构依断面位置不同而不同肝脏分左叶、右叶和尾叶。左叶以肝圆韧带（纵裂）分为左内和左外叶，右叶以肝右静脉分为右前和右后叶肝实质密度均匀，50~60HU，较脾脏高肝脏CT

肝脏CT肝脏正常MRI表现横断面解剖同CT肝实质信号均匀，强度中等，略低于脾脏和背部肌肉肝外和肝内静脉信号流孔，显示良好肝脏MRI

肝脏MRI肝脏的检查技术-血管造影肝脏常见疾病脂肪肝肝脓肿肝海绵状血管瘤肝癌肝囊肿肝硬化脂肪肝正常肝脏脂肪低于5%超过5%肝脏脂肪浸润肝细胞内过量的甘油三酯弥漫性和局灶性脂肪肝弥漫性脂肪肝CT表现平扫：全肝密度普遍性减低、比脾密度低肝/脾CT值比值＜0.85肝密度减低使得原本为低密度的肝内血管不再显示—血管湮灭征如血管密度相对高于肝密度，出现血管返转征血管分布、走向和管径均正常增强后：肝实质强化程度降低，强化的血管清晰局灶性脂肪肝CT表现平扫：一个或数个肝叶或肝段密度降低增强：血管分布正常肝岛：未被脂肪浸润的肝组织，片状相对高密度，多见胆囊旁和裂附近MRI表现弥漫性脂肪肝：T1WI和T2WI均无异常同、反相位检查：反相位上全肝实质信号明显减低局灶性脂肪肝：反相位上一个或数个肝叶或肝段肝实质信号明显减低肝岛信号强度在各序列上均同肝实质轻度脂肪肝中度脂肪肝重度脂肪肝肝岛肝岛T1W反相位信号减低T1W反相位信号减低脂肪百分比图T1W同反相位剪影可见肝脏区域信号增高，即脂肪肝肝脓肿

肝组织局限性化脓性炎症:细菌或阿米巴性感染途径：胆道感染、血行感染、直接蔓延病理：局部炎症、充血水肿、液化坏死、脓腔、肉芽组织增生、脓肿壁临床：肝大、肝区疼痛

肝脓肿CT、MRI表现典型脓肿CT表现为低密度灶，边缘较清晰，可有分隔、也可有小气泡或气液平面增强扫描脓肿壁为环形明显强化，分隔也明显强化表现为单环、双环及三环，脓腔不强化间接征象：急性期脓肿壁外周可出现环形低密度水肿带，延迟强化，可有轻微胸膜反应，右下肺反应性炎症和盘状不张MRI表现：脓腔在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，DWI呈高信号，环形明显强化肝右叶脓疡58M肝脓肿CT表现：脓腔圆形低密度区，20~40Hu，不强化脓壁环形带，脓腔<密度<肝脏，均匀增强

肝脓肿

MRI表现：脓腔T1圆形低信号，T2明显高信号，不强化脓壁T1环形稍低信号，T2低信号，均匀增强肝海绵状血管瘤肝脏常见良性肿瘤，占肝良性肿瘤80%多见30~60岁，好发女性临床多无症状病理：由扩大的异常血窦组成，内衬单层的血管内皮细胞，血窦间纤维组织构成的不完全间隔，形成海绵状结构，其内充满血液肝海绵状血管瘤CT表现CT平扫多为低密度灶，边缘较清晰增强CT是诊断的关键。增强早期病灶边缘结节状强化，随着时间的延长逐渐向中心扩展，延迟扫描肿瘤可被完全充填，整个过程大约10~20分钟。“早出晚归”强化表现较大血管瘤中心疤痕区可不强化肝海绵状血管瘤CT表现：平扫类圆形低密度区，境界清楚，密度均匀增强早期边缘结节状强化，向中心扩展，至“填满”。肝脏血管瘤的MRI表现血管瘤在MRI上的表现较为特征。T1W呈低信号，T2W四回波上随着回波时间的延长，肿瘤信号逐渐增强，呈明显高信号，称“灯泡征”增强扫描血管瘤表现同CT肝海绵状血管瘤MRI表现：T1均匀性稍低信号，T2随回波时间（TE）延长，血管瘤的信号强度递增肝血管瘤MRIT1WT2W肝脏血管瘤肝海绵状血管瘤血管造影：实质其瘤体内出现“血湖”，呈爆玉米花状染色，出现早，消失晚，无肿瘤血管和动静脉短路。肝细胞癌原发性肝癌：来源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤,80~90%为肝细胞癌HCC好发30~60岁，男性多见早期无症状，中晚期表现肝区疼痛AFP升高病理HCC与肝硬化密切相关肝硬化到肝癌：形成再生结节(RN)→不典型增生结节(DN)→早期HCC→中晚期HCC病理过程分三型：巨块型，直径≥5cm;结节型：＜5cm;弥漫型：＜1cm，数且众多，弥漫分布小肝癌：直径＜3cm或2个结节直径之和不超过3cm病理HCC主要由肝动脉供血90%以上肿瘤血供丰富肿瘤压迫周围肝组织可形成假包膜HCC容易侵犯门静脉和肝静脉，形成癌栓侵犯胆道引起阻塞性黄疸

平扫大多数呈低密度，部分可为等密度或高密度肿瘤可为单发、多发也可为巨块形，较大肿瘤中心可坏死呈低密度，也可发生出血呈高密度。肿瘤边缘可以不清楚，也可边缘清楚包膜完整CT表现CT表现增强扫描:肝癌主要由肝动脉供血动脉期：明显斑片状、结节状强化，CT值迅速达到峰值，部分见肿瘤血管门静脉期：正常肝实质强化，密度明显升高，肿瘤缺乏门脉供血，而呈相对低密度平衡期：肿瘤密度持续减低肿瘤强化呈”快进快出”,坏死和囊变始终为低密度.肝癌常侵犯门脉时,可见血管内充盈缺损;出现动静脉瘘时动脉期静脉早显.

肝硬化门静脉癌栓邻近脏器侵犯远处淋巴结、脏器转移CT表现弥漫型肝癌的MRI表现MRI上肝癌在T1W可为低信号、等或高信号，T2W及其脂肪抑制一般均为高或略高信号，较大肿瘤中心发生坏死肿瘤假包膜T1WI呈环状低信号多期增强检查强化方式同CT肝细胞特异性造影剂：延迟图像上而低信号T1WIT1WIFATT2WIGD+肝癌

MRI肝癌–

原发性肝癌

血管造影表现：供血动脉增粗，肿瘤血管，占位征象，肿瘤染色和充盈缺损影，静脉早期显影，门脉推移、狭窄、栓塞。

肝癌–

原发性肝癌肝癌TACEMR特异性对比剂肝胆细胞特异性对比剂MULTIHANCE转移性肝癌常见恶性肿瘤转移途径：经血行转移、直接侵犯、肝内结节，多发易坏死、囊变、出血、可有钙化

平扫大小不等的多发类圆形低密度灶，边缘光整或不光整增强环状强化，中央坏死区无强化，呈’’牛眼征’’表现CT表现

MR表现多数肿瘤T1WI呈低信号，T2WI呈高信号黑色素瘤转移呈T1WI呈高信号，T2WI呈低信号增强表现同CT

转移性肝癌肝囊肿胆管发育异常典型CT表现为单发或多发的边缘清楚锐利的圆形低密度灶，CT值与水相似增强扫描囊肿不强化MRI表现为T1WI呈低信号，T2WI呈高信号肝囊肿

肝囊肿多囊肝肝硬化病毒性肝炎肝硬化早期：肝细胞弥漫变性、坏死中晚期：大量纤维组织增生，形成再生结节(RN)→不典型增生结节(DN)CT表现早期肝脏增大，晚期缩小；肝脏轮廓凹凸不平，边缘呈波浪状，肝脏各叶比例失调，右叶缩小而尾叶和左叶增大，肝门肝裂增宽；肝实质密度减低，平扫与脾脏密度接近脾脏增大，腹水形成肝硬化

肝缩小，肝轮廓呈结节状凹凸不平，肝比例失常，肝门肝裂增宽，脾增大，可伴腹水

胆囊胆道影像学胆系：胆囊，肝内、肝外胆管胆系检查：平片、超声、CT、MRCP造影检查：口服及静脉造影、PTC、ERCP、T管造影CT检查：平扫、增强检查、CT胆管成像(CTC)MR检查：MRCP口服法胆囊造影造影剂：碘阿酚酸、碘番酸方法：前一天中午高脂餐，晚餐无脂晚8时服药,晨8时摄片,服脂餐30分后再摄片口服胆囊造影术后T字管造影观察胆管内残留结古，了解胆管与十二指肠通畅情况15~25%胆影葡胺20~30ml，透视下摄片T管造影经引流管（T管）造影主要适应症

了解术后胆管内残留结石胆道蛔虫复发胆管狭窄了解肝胰壶腹括约肌情况经T管行溶石药物灌注经T管瘘道用网篮套取残留结石行胆道镜检或胆管病变活检用T管造影检查后注意事项若有梗阻存在，造影完毕将注入造影剂尽量吸出或开放T管引流，并观察病人的反应内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）将十二指肠纤维镜引入十二指肠降段，经乳头插入导管注入造影剂（60%泛影葡胺40~60ml）显示胆管和胰管ERCP经皮穿剌胆管造影（TPC）适用于阻塞性黄疸（定性、定位）肋弓下，腋中线或右背细针穿剌，25~60%泛影葡按40~60ml

PTC胆系正常X线表现胆囊：右十二肋平面，圆、梨、长形长7~10厘米，宽3~4厘米底、体、漏斗、颈部胆囊管长3厘米，宽2~3毫米肝总管：长3~4厘米，宽4~6毫米胆总管：长6~10厘米，宽4~8毫米

正常胆系解剖正常胆系CT表现胆囊位置肝左右叶之间，肝门和稍下方的层面形态卵圆形大小4×5cm密度低，略高于水，均匀胆总管约1/3可显示肝内胆管不显示胆石症成分：胆色素、胆固醇不透光结石：圆形、多面形、层状砂粒→蚕豆大小，单发或多发透光结石：占80%以上；造影片呈充盈缺损影，立位呈水平状排列

鉴别:

阳性结石-右肾结石，肠系膜淋巴结钙化阴性结石-肠道气胆石症–

胆囊阴性结石胆囊结石胆石症–胆囊阳性结石CT\MRI表现CT示：肝内外胆管或胆囊内单发、多发、多个形态或泥沙样高密度密度均一，不均或分层阴性结石不显示MR示：T1WI呈低信号，部分为高信号或混杂信号，T2WI呈低信号胆石症–

胆囊阳性结石胆石症–

胆管结石胆石症–

胆管结石胆石症—胆总管结石胆石症–

胆囊、胆管结石

右中上腹钙化影鉴别输尿管结石腹腔淋巴结钙化胆囊结石胆囊炎原因:结石梗阻、细菌感染、胰液返流病理:胆囊粘膜充血水肿、胆囊增大、囊壁增厚X线表现胆囊增大，有时见气体影CT表现囊壁增厚(>4mm)，增强双环影，粘膜高密度，浆膜低密度。胆囊造影急性：胆囊常不显影慢性：

1.胆囊不显影

2.显影淡、延迟、轮廓不清

3.收缩功能不良CT/MRI表现急性胆囊炎：胆囊增大、壁弥漫性增厚＞3mm,分层样强化慢性胆囊炎：胆囊缩小，胆囊壁增厚，可有钙化,均匀强化MRI：胆囊增大，增厚胆囊壁在T1WI呈低信号，T2WI呈高信号胆囊炎–急性慢性胆囊炎胆囊癌胆系最常见恶性肿瘤多发50岁以上女性70～90%为腺癌，其余为鳞癌胶样癌未分化癌肿瘤发生胆囊底部或颈部80%呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚20%呈乳头状生长突入胆囊内CT/MRI表现CT表现:囊壁不规则增厚，腔内不规则充盈缺损影，临近肝组织低密度区，有增强MRI:T2WI高信号的胆汁内充盈缺损影鉴别慢性胆囊炎囊壁均匀性胆囊良性隆起性病变(息肉，肉芽肿、腺瘤)大小、浸润胆囊癌胆囊癌转移HepaticHilarCholangiocarcinoma胰腺检查方法X线检查：胰腺钙化，胰管结石超声检查：胰腺首选CT检查：平扫十多期增强检查MRI检查：平扫十多期增强检查胰腺检查方法胰腺正常CT表现胰腺呈弓状，周围为脂肪组织，CT值45±5H密度均匀，胰头为十二指肠包绕胰体后为肠系膜上动脉脾静脉居胰尾后胰头25毫米，胰体19毫米，胰尾15毫米

T1WT1W脂肪抑制T2W正常胰腺MR动态增强T1WT2W抑脂FSPGR动脉期FSPGR门脉期急性胰腺炎胰液外溢所致胰腺及周围组织的化学性炎症病因：胆系疾病、酗酒、暴饮暴食上腹部剧痛、向腰背部放射多见成年人分为急性水肿型、出血坏死型急性水肿性胰腺炎CT表现胰腺炎病情较轻,典型表现为胰腺体积增大，密度略底，可为弥漫性，也可为局限性胰腺周围炎性渗出使胰腺轮廓不清左肾前筋膜增厚。渗出多时网膜囊、肾前间隙可见积液，液体积聚在胰腺内形成假囊肿。出血坏死型胰腺炎CT表现胰腺炎病情危重，坏死低密度区内可见高密度出血灶增强扫描:胰腺强化不均，坏死区不增强了解胰腺坏死范围。脓肿：是胰腺炎的重要并发症，表现为局限低密度灶，出现气体是其特征。急性胰腺炎AcutenecroticpancreatitisDepartmentofRadiologyRetroperitonealcollectionoffluid左肾旁间隙→左结肠旁沟→盆腔DepartmentofRadiology胰腺脓肿慢性胰腺炎各种病因造成的胰腺局限性或弥漫性慢性进行性炎症胰腺实质和胰管不可逆性损害病理：胰腺结节状，质地较硬，常有广泛纤维组织增生，腺泡和胰岛均有不同程度萎缩、胰管扩张、多有钙化和结石形成CT表现胰腺弥漫或局部增大或萎缩胰管粗细不等，＞5mm,呈串珠状或管状扩张，常有钙化或结石，沿胰管分布或位于实质内,是特征性表现。增强CT胰腺实质强化不均胰内或胰外假囊肿，表现为边缘清楚的囊性低密度影，水样密度左肾筋膜常有增厚，胰管常有不规则扩张胰腺可有萎缩。DepartmentofRadiologyChronicP胰腺囊性肿瘤占胰腺肿瘤10~15%浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤均以中老年女性多见易发生体尾部浆液性囊腺瘤：切面呈蜂窝状，无数小囊构成，直径＜2cm,内含透明液体，无恶变倾向粘液性囊腺瘤：常较大，为单囊或几个大囊组成有分隔，有恶变可能CT表现平扫：呈圆形、或卵圆形水样低密度肿瘤浆液性有内有分隔，呈蜂窝状，中央纤维组织和分隔有时可见”星芒状钙化”粘液性厚薄不均，少量分隔，有时可见乳头状结节突入腔内,恶性者囊壁较厚增强：前者：囊壁及分隔强化，蜂窝状明显;后者：不规则壁、分隔、附壁结节强化MRI表现MR对囊腺瘤结构特性的显示优于CT囊内液体：T1W呈低信号，T2W呈高信号囊壁及分隔呈低信号增强：同CT表现良性浆液性微囊腺瘤67F277873胰腺浆液性微囊腺瘤51F98277粘液性囊腺瘤KP1+CD15-CD30-S100-CD18-黏液性囊腺瘤胰尾粘液性囊腺瘤69F胰腺囊肿真性：先天性、寄生虫性假性：胰腺炎、外伤胃肠钡餐：胃肠移位、框扩大CT：边缘光滑、圆形低密度影、不增强胰腺假性囊肿胰腺癌胰腺导管腺癌，约占全部胰腺原发恶性肿瘤的90%病理：肿瘤富有黏蛋白和致密胶原纤维基质，易发生局部延伸，侵犯周围血管和神经，也易发生淋巴结及肝转移60~70%发生胰头发病年龄多为45~65岁，男：女=2：1早期无特异症状和体征Ca19-9升高CT表现-直接征象平扫：局部增大，肿块密度邻近胰腺组织相似,少数肿块内有低密度增强：可有一定程度延迟强化CT表现-间接征象肿块上缘胰管常扩张胰头癌都有胰管和总胆管扩大-”双管征”胰体尾萎缩、胰内潴留性假性囊肿可并有急性胰腺炎胰周血管受累、包绕、狭窄、中断胰周、肝门和腹膜后淋巴结转移肝转移灶MRI表现肿块T1W呈稍低信号、T2W呈稍高信号多期增强：表现同CTMRCP：显示扩大胆、胰管DWI高信号有利于发现胰腺原发灶和淋巴结、肝转移灶MRA显示血管侵犯SASVMRA胰体尾部癌

CancerDepartmentofRadiologyPortalVeinInvadedbyPancreaticCarcinoma（MPRandCTA）CaofthebodyandtailofpancreasCTdynamicenhancementDepartmentofRadiologyPancreaticcarcinomaMSCTthinscanning