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X与否作过颌面部放 是/与否有夜磨牙习 是/与否吸 是/与否经常饮 是/什么因素造成牙缺失 龋齿/牙周病/外伤近来一次拔牙距 )个曾否作义齿修 是/签字 时间姓名 姓名正常颌 深覆颌: 切颌 反颌 开颌 深覆盖曾修复的种类：部分活动义齿 固定义齿 全口义齿 未修复牙周状况 牙周病 牙龈炎 牙周炎牙缺失 龋齿 残根牙松动 牙缺失的因素：先天缺失 龋病 牙周病 外伤肿瘤或囊肿 因素不明牙缺失的时间 种植部位（牙位唇舌向最小厚度（骨 种植体系统：Dentis种植系统（韩国）种植体序号：□ □ 种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层很稳固（植入时有较大阻力稳固（植入时阻力较小不够稳固（植入时无阻力 □唇侧（平骨 mm；骨缘下 ；骨缘 □舌侧（平骨 mm；骨缘下 ；骨缘 □近中（平骨 mm；骨缘下 ；骨缘 □（平骨 mm；骨缘下 ；骨缘 骨量：①近远中 ②唇舌 ③切龈 骨轴线：□可用（垂直□临界（轻微倾斜□不可用（严重倾斜X□ 研究模型编号 术前牙周洁治疗：□ □典型手术病例 □ □局麻药品 □普鲁卡因+肾上腺 □普鲁卡 mm 术后拍片：□ □牙 □曲断手术照片：□ □ 1：一期局麻下 种植2：待三月余 环切3：待三个月 转移、取模、戴牙124牙龈厚度 牙槽骨吸取程度骨强度 植入种植体的扭牙龈厚度 牙槽骨吸取程度骨强度 植入种植体的扭牙槽嵴宽度 其它种植体类型（种植体植入数量和部位，如与计划不同请注明因素种植体术中稳定性手术后与否将粘膜缝合关闭 是/□麻 □感□血 □过敏反□水 □伤口不术后拆线（植入术 天 植义齿修复治疗记支持方 固定/可 全镙/侧镙/粘 全镙/侧镙/粘全口固定支

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