外科学：烧伤、冷伤、咬螫伤

第十五章烧伤、冷伤、咬螫伤一、目的与要求1.掌握热烧伤的临床分期及病理生理特点。2.掌握烧伤面积的估算及烧伤深度的评估。3.掌握烧伤休克的补液方法及烧伤的治疗原则。4.熟悉烧伤的早期处理方法和后期创面的处理5.熟悉全身感染的防治。6.熟悉电烧伤和化学烧伤的临床特点和处理原则。7.了解烧伤的常见并发症。8.了解冷伤的临床表现及治疗方法。二、外文词汇烧伤burns瘢痕scar挛缩contraction水疱blister九分法ruleofnine吸入性损伤inhalationinjury补液疗法fluidreplacement切痂escharectomy植皮skingrafting第一节热力烧伤概念所谓烧伤（burns）是指由热水、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子引起的组织损伤。临床上常见的是由高温所造成的热烧伤，即狭义的烧伤，其它因子所致的烧伤则冠以病因称之为电烧伤、化学烧伤等。一、伤情判断烧伤面积和深度的估计（见图示）（一）面积的估计：九分法（ruleofnine）：适合成人，儿童头大下肢小应修改手掌法：用于小面积。（二）深度的识别：Ⅰ0、浅Ⅱ0、深Ⅱ0、Ⅲ0

。Ⅰ0烧伤：仅伤及表皮，局部红肿，有疼痛和烧灼感，皮温稍高，3-5日可好转痊愈，不留疤痕。浅Ⅱ0烧伤：伤及真皮浅层，一部分生发层健在。渗液较多，水泡形成较饱满，创面底肿胀发红，有剧痛和感觉过敏，皮温高，若无感染和并发症，2W可愈合，不留疤痕。深Ⅱ0烧伤：伤及真皮深层，尚残留皮肤附件，变质的表层组织稍厚，水泡较小或较扁薄，感觉稍迟钝，皮温也可稍低。去表皮后创面呈浅红色或红白相间，或可见网状栓塞，渗液少，底部肿胀明显，若无感染，3-4W可愈合。修复过程中有肉芽组织，故留有疤痕，但保持皮肤功能。Ⅲ0烧伤：伤及皮肤全层，甚至可达皮下、肌肉、骨胳，皮肤坏死、脱水后可形成焦痂，故又称为焦痂性烧伤。创面无水泡，腊白或焦黄，或可见树枝状栓塞血管，触之如皮革；甚至已炭化，感觉消失，皮温低。自然愈合慢，需切痂，肉芽生长形成瘢痕愈合或需植皮，皮肤功能丧失。（三）烧伤严重性分度轻度:Ⅱ0烧伤面积9%以下。中度:Ⅱ0烧伤面积10%-20%，或Ⅲ0烧伤面积不足10%。重度:*总面积30%-49%*或Ⅲ0烧伤面积10%-19%*或Ⅱ0、Ⅲ0烧伤面积不达上述面积，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有严重的复合伤。特重度:总面积50%以上，或Ⅲ0烧伤面积20%以上，或有严重并发症。（四）吸入性损伤以往称“呼吸道烧伤”，合并严重吸入性损伤着为救治中的突出难点。诊断：1.燃烧现场相对封闭2.呼吸道刺激3.面、颈、口鼻周常有深度烧伤二、病理生理和临床分期烧伤的病理生理变化受以下三个因素的影响：①热源温度。②受热时间。③相关的内外在条件（热传导受阻、及时去除热源、机体局部本身病变等）。（一）急性体液渗出期（休克期）烧伤渗出持续约36h-48h，在烧伤后立即发生。体液渗出对血容量的影响：（1）小面积不发生循环血量的改变；（2）大面积、烧伤程度深者则因大量体液渗出和血液动力学的变化而迅速发生休克，通常为低血容量性休克。一般2-3h最急剧，8h达高峰，48h渐恢复，组织间的水肿液开始逐渐吸收。此期死亡原因主要为休克，治疗时应根据上述规律及时补充血容量。（二）感染期烧伤水肿吸收开始，感染即上升为主要矛盾。易造成感染的原因：1.创面局部的生理屏障破坏为浅度烧伤感染的原因。2.严重烧伤常造成全身严重的感染，其原因有：*创面生理屏障破坏，组织坏死渗出，细菌的培养基*休克的的打击，免疫功能低下*创面的渗出，低蛋白血症*2-3W后凝固坏死组织溶解，又为感染之高峰。烧伤创面脓毒症：因烧伤创面处理不当，病原菌大量侵入，痂下组织菌量超过105/g，并随时间推移细菌量继续增多。创面表现晦暗、凹陷，出现坏死斑。一旦全身感染形成，预后差，死亡率高。因此，目前主张早期切痂，既能减少渗出，又能预防感染。（三）修复期组织烧伤后炎症反应的同时，组织修复随即开始。

1.浅度烧伤多能自行修复。

2.深Ⅱ0度烧伤靠残存的上皮岛融合或植皮修复。

3.Ⅲ0度靠皮肤移植修复。三、治疗原则（一）小面积浅表烧伤清创、保护创面（二）大面积深度烧伤1.及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克2.早期切除深度烧伤