风湿性心脏病护理查房

护理查房风湿性心脏病简称风心病，是指由风湿性炎症过程所致的瓣膜损伤。表现为二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和（或）关闭不全，多见于二尖瓣，其次是主动脉瓣。风湿性心脏病病因A组溶血性链球菌感染链球菌呼吸困难咯血咳嗽声音嘶哑（一）症状临床表现

（二）体征视诊：二尖瓣面容触诊：心尖部可触及舒张期震颤叩诊：心界呈梨形听诊：心尖部可闻及舒张中晚期隆隆样杂音（三）并发症

1.心房颤动：早期常见并发症。2.心力衰竭：晚期常见并发症及主要死因。3.急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。4.栓塞：脑栓塞最为多见。5.感染：肺部感染多见。辅助检查X线检查：可见“梨形心”。心电图：可见“二尖瓣P波”。超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法。M型示“城墙样”改变。心血管造影：明确有无合并冠状动脉病变。“梨形心”治疗内科1.预防与治疗风湿活动：氨苄青霉素。2.预防感冒、防止扁桃体、牙龈炎等。3.注意休息，劳逸结合，避免过重体力活动。4.控制水分和钠盐的摄入。5.积极治疗并发症。介入PBMV（经皮球囊瓣膜成形术）手术分离/换瓣病例分析一般资料：床号：32床姓名：胡才友性别：男年龄：70岁主管医生：王亚利入院诊断：风湿性心脏病心房颤动心功能Ⅳ级案例

患者因“胸闷16年余，再发伴气急1年余，加重1周”收住入院，患者16年前无明显诱因下出现胸闷，位于心前区，呈憋闷感，活动后明显，休息数分钟可缓解，无胸痛、心悸等不适，外院诊断为“风湿性心脏病、心房颤动”予“拜阿司匹林”等抗血小板治疗，并规则服药，上述症状发作减少，病情尚稳定。1年余前患者胸闷再发伴气急，快步行走时即出现气急，休息十余分钟后稍缓解，于上虞人民医院就诊，予改善冠脉循环、利尿、抗血小板治疗后好转出院。期间偶有胸闷气急，症状如前，休息及利尿剂加量后可好转。1周前患者再次出现胸闷伴气急，伴夜间端坐呼吸及下肢浮肿，患者自行加用利尿剂剂量，上述症状稍有好转，为求进一步诊治，拟“风湿性心脏病，心房颤动，心功能Ⅳ级”收住入院，入院时轮椅入病房，主诉感胸闷、气促。病程2-39点患者端坐位呼吸，感胸闷气急，查体：颈静脉怒张，肝颈返流症阳性，心律不齐，强弱不均，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰啰音及少许湿罗音，双下肢轻度凹陷性浮肿，医嘱予急查血，呋塞米40mg静推，二羟丙茶碱针0.25g解痉平喘，甲泼尼龙粉针40mg抗炎治疗，欣康针泵入，记24小时出入量，17点上述症状较前好转。2-4患者低半卧位休息，低流量氧气吸入，2点主诉剑突右侧区疼痛，NRS评分1分，医嘱予硝酸甘油片1片含服，西地兰0.2mg+15%葡萄糖针、喘定针应用，2小时后缓解。白天活动后感胸闷、气促不适，阵发咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，医嘱予多索茶碱、沐舒坦、布地奈德液平喘化痰。2-5患者主诉咳嗽咳痰较多，痰费力咳出，喉头痰鸣音明显，略感气促不适，最高体温37.7，无畏寒寒战，予物理降温。2-6患者主诉仍有咳嗽咳痰，白色稀痰，咳出较费力，今医嘱予罗氏芬针，甲强龙针，可乐必妥静脉抗炎治疗。2-9患者主诉床上活动后感气促，医嘱改记24小时尿量。2-14患者主诉无胸闷、胸痛、心悸、气促不适，医嘱予出院。既往史：“脑梗死”16年，现遗留左侧肢体活动障碍，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“冠心病、高血压病”等心脏病史，否认“手术、外伤和输血史”，否认“药物、食物”过敏史，否认“甲状腺功能异常、糖尿病”等内分泌疾病史，否认“慢性肾炎、慢性肾病”等肾脏疾病史，按计划预防接种史。否认抽烟、喝酒史。现病史：起病来，患者神志清，精神可，睡眠较差，饮食可，因解多次稀便服用黄连素后正常，在使用利尿剂情况下小便量略增加，体重无明显变化。入院后给予一级护理，予病危通知，持续吸氧，持续心电监护，记24小时出入量，低盐低脂饮食，医嘱予克林澳、雷卡营养心肌，阿西亚利尿，拜阿司匹林抗凝，予欣康和洋地黄制剂治疗慢性心衰，予罗氏芬、甲强龙抗炎并予潘妥洛克护胃，ADL评分65分，跌倒评分8分，Braden评分21分。体格检查患者入科室T37.4℃，P80次/分，HR110次/分，BP142/88mmHg，神志清，精神佳，口唇无紫绀，颈静脉怒张，左下肢中度浮肿，右下肢轻度浮肿。左上肢肌力0级，右上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅳ级，右下肢肌力Ⅴ级。辅助检查2-4床边胸片：两肺纹理增多，左肺中下野少许炎症，心影明显增大。2-5床旁心超：风湿性心脏病、三尖瓣中度返流、肺动脉高压（中度）、心律失常。2-8胸部CT：右肺中叶、左肺舌叶及右肺下叶提示炎症，两侧少量胸腔积液，两肺下叶膨胀不全，双房增大，主肺动脉增宽，心包少量积液，主动脉瓣钙化。K(mmol/l)CL（mmol/l）肌酐（μmol/l）葡萄糖（mmol/l）肌钙蛋白（ng/l）BNP（pg/ml）超敏C反应蛋白（ng/l）2-32.95↓92.4↓48.29↓7.2↑0.033↓125↑51.58↑2-43.69100.4↓57.02↓6.73↑∕∕∕2-53.82103.6∕∕∕ProBNP：587.4↑26.81↑2-83.62100.8↓58.2↓∕∕∕∕2-134.9895.7↓66.915.42∕∕7.47↑参考值3.5-5.3101-10959-1043.8-6.10-0.040-80＜3检验结果MarjoryGor-don健康形态1.健康感知——健康管理形态：

患者上虞人，小学文化。患者缺乏对自身疾病的发生发展及饮食护理的相关知识，但能较好的配合治疗和护理。患者用药依从性良好。2．营养——代谢形态：

患者身高卧床，体重卧床。日常胃纳约2两/餐，低盐低脂饮食。2-4白蛋白36.98g/L。入院当天体温在36.6~37.4度，住院期间体温波动在35.8~37.7度。右下肢轻度浮肿，左下肢中度浮肿，皮下脂肪正常。3．排泄形态：

患者平素小便7—8次/日，大便1—3次/日，形态正常。2017-2-3患者轮椅入院。24h尿量1200~2550ml。4．活动—运动型态：2-3入科后以卧床休息为主，家属协助床上翻身，如厕等，生活部分自理，活动后有气促不适。血压稳定在98-158/58-90。5．睡眠—休息型态：

患者入科时神志清，精神软。平素11pm入睡，睡眠时间7-8小时/天。入科后，夜间睡眠浅，平均睡眠时间6小时/天。6．认知—感知型态：

患者神志清，对答切题。视力正常，听力正常，触、痛、味觉感知正常。7.自我概念型态：

患者对自身疾病缺乏了解，经医护人员宣教，患者及家属对疾病有一定的认知，了解疾病的发展及相关护理配合。能配合医护人员的治疗。8．角色—关系型态：

患者住院费用为省一卡通。入院后有家属支持，能接受、适应病人角色，能配合治疗护理。由家人照顾，恢复良好。9．性—生殖型态：

患者已婚，育有3女，均体健。10．应对—应激耐受型态：

患者能适应住院环境，早期需完全依赖他人解决问题，照顾者对患者生活起居照顾可。现生活部分自理。11．价值—信念型态：

患者无宗教信仰。

胸闷：与患者心窦引起肺淤血有关+心衰：与心肌收缩力减弱有关+心律失常：与心肌缺血、缺氧，电解质失衡有关+清理呼吸道无效：与患者痰液粘稠，无力咳痰有关+体液过多（心力衰竭）：与水肿有关有跌倒的危险：与肢体偏瘫、年龄、体能虚弱有关低钾血症：与钾盐摄入不足有关护理诊断有皮肤完整性受损的危险：与卧床时间长、水肿严重有关潜在并发症：血栓与心房颤动有关有出血的危险：与使用抗凝药（拜阿司匹林）有关体温过高：与患者抵抗力低，可能继发感染有关活动无耐力：与心排量下降体循环淤血有关+疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关+腹泻：与肠道菌群失调有关+知识缺乏（风湿性心脏病）：与患者文化程度相对较低有关+

部分生活自理能力缺陷：与脑梗死后遗症有关护理诊断1.护理目标：患者胸闷症状好转。2.护理措施：（1）

给氧：根据缺氧的轻重程度调节氧流量。（2）减少机体耗氧、减轻心脏负担，保持环境安静、舒适，空气流通，限制探视，安慰鼓励患者，帮助树立战胜疾病的信心，使患者情绪稳定。3.护理评价：患者胸闷症状逐渐好转。（2-5）P1、胸闷（2-3）1.护理目标：使患者减少发心衰次数。2.护理措施：（1）严密观察神志、呼吸、心律、心率、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。（2）绝对卧床休息，取端坐卧位，双下肢下垂。（3）宜清淡易消化饮食，限制钠和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。（4）严密观察药物疗效及副作用。（5）教会病人预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防止感染。3.护理评价：2-5后患者未发心衰。（2-5）P2、心衰（2-3）1.护理目标：使房颤心律转为窦性。2.护理措施：（1）严密观察脉搏、心律、心率、血压及呼吸的变化，予以心电监护，并注意全身情况如神志、面色、出汗、紫绀。（2）严重心律失常病人需卧床休息，加强生活护理。（3）遵医嘱用药，注意观察药物的疗效及副作用。3.护理评价：患者出院时心律仍未转为窦性。（2-14）护理目标未完成。P3、心律失常（2-3）1.护理目标：患者咳嗽咳痰缓解。2.护理措施：（1）观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的色、质、量。（2）促进有效排痰：深呼吸和有效咳嗽，湿化和雾化，遵医嘱使用药物（沐舒坦）。3.护理评价：患者无咳嗽咳痰。（2-13）P4、清理呼吸道无效（2-4）1.护理目标：患者水肿消退，出入液量基本平衡，皮肤无破损。2.护理措施：（1）给予低盐、高蛋白饮食，少量多餐，按病情限制钠盐及水分摄入。（2）每周称体重2次。（3）保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。（4）协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。（5）应用强心苷及利尿剂时应监测水及电解质平衡情况，并及时补钾。3.护理评价：患者水肿较前好转，出入液量基本平衡，皮肤无破损。（2-14）P5、体液过多（心力衰竭）（2-3）1.护理目标：病人住院期间不发生跌倒。2.护理措施：（1）入院时完成跌倒的风险评估，存在高风险者，需采取预防措施。

（2）护士每班评估患者的安全预防措施，并进行交班。

（3）向患者及家属教育安全预防措施，并记录。

（4）患者床头挂“小心跌倒”警示牌。

（5）指导患者走动时穿防滑鞋，指导患者起床或久蹲、久坐后站立。3.护理评价：病人住院期间未发生跌倒。（2-14）P6、有跌倒的危险（2-3）1.护理目标：纠正血钾为正常范围。2.护理措施：（1）监测生命体征及意识、心电图、血电解质，尤其是血钾，监测血气分析、饮食情况。（2）静脉补钾，监测心电图变化。需利尿者改用保钾利尿剂。（3）纠正酸碱平衡。（4）鼓励摄入含钾丰富的食物。（5）积极治疗原发病，防止并发症。3.护理评价：血钾维持在正常范围。（2-4）P7、低钾血症（2-3）1.护理目标：病人住院期间无皮肤破损或感染。2.护理措施：（1）观察皮肤情况：警察观察水肿部位及其他受压部位处皮肤有无发红、破溃现象，及时发现压疮先兆。（2）保护皮肤：保持床褥柔软、平整、干燥、无屑；保持皮肤清洁、干燥，衣服宜柔软、宽松；协助病人及时更换卧位，按摩骨隆突处及其他受压部位。（3）一旦发生压疮，积极按压疮进行护理。3.护理评价：病人出院时皮肤完好，无破损。（2-14）P8、有皮肤完整性受损的危险（2-3）1.护理目标：病人在住院期间内不发生血栓。2.护理措施：（1）评估栓塞的危险因素：阅读心超，注意有无附壁血栓，心电图有无房颤；凝血四项有无异常等。（2）病情观察：

脑栓塞：神志和精神改变。

肺栓塞：突然胸痛、气急、发绀。

肢体栓塞：疼痛，肢体变白、发绀（3）休息与活动：鼓励病人翻身、活动按摩下肢。（4）遵医嘱用药：如抗心律失常、抗血小板聚集药。3.护理评价：病人出院时未发生血栓。（2-14）P9、潜在并发症：血栓（2-3）1.护理目标：病人住院期间不发生出血。2.护理措施：（1）病情观察：及时发现出血部位、及时复查凝血功能，及时识别颅内出血和消化道出血。（2）病人一旦喷射性呕吐甚至昏迷、双侧瞳孔变性不等大、对光反射迟钝，立即去枕平卧，头偏一侧，清理呼吸道分泌物，建立静脉通道使用甘露醇、高糖、地塞米松、呋塞米降颅压，观察生命体征、意识瞳孔、尿量变化。3.护理评价：病人住院期间未发生出血。（2-14）P10、有出血的危险（2-3）1.护理目标：患者体温恢复正常。2.护理措施：（1）每6小时测量一次体温，同时观察脉搏、呼吸变化，必要时监测血象变化，以及时发现感染征象。（2）卧床休息，及时更换衣服、被服，给予物理降温、温水擦浴，及时监测降温后体温变化。（3）饮食护理：鼓励病人多饮水，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的半流质或软食，同时做好口腔护理，以增进病人食欲，补充发热引起的机体消耗。3.护理评价：患者自6日晚后体温降到37.5℃以下，此后未发生发热。（2-6）P11、体温过高（2-5）1.护理目标：患者能够遵循活动计划，主诉活动耐力增加。2.护理措施：（1）卧床休息，取舒适体位，生活由家属及医护人员照顾，可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动，当病情好转时，应尽早作适量的活动，预防并发症的发生。（2）活动过程中监测：若活动过程中有呼吸困难、心慌、气短等任何不适时，应暂停活动，并以此作为限制最大活动量的指标。3.护理评价：病人由入院时的绝对卧床休息过渡到床边小坐，并能自行进餐，过程中无不适发生，出院时自诉活动耐力有所增强。（2-14）P12、活动无耐力（2-3）1.护理目标：患者疼痛症状好转。2.护理措施：（1）饮食与休息：给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过度到低脂低盐清淡饮食，提倡少量多餐。绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视。（2）给氧：鼻导管给氧，氧流量2-3L/min，以增强心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（3）止痛：遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应，给予硝酸甘油时应随时监测血压的变化。3.护理评价：患者疼痛缓解。（2-4）P13、疼痛（2-4）1.护理目标：患者主诉排便次数减少。2.护理措施：（1）评估记录大便次数、量、性状及致病因素。（2）根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。（3）评估病人脱水情况。（4）按医嘱给病人补足液体和热量。（5）提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。3.护理评价：患者每日排便一次。（2-5）P14、腹泻（2-3）1.护理目标：病人了解风湿性心脏病有关知识及保健措施。2.护理措施：（1）以简单易懂的书面材料提供给病人。（2）告诉病人药物作用及副作用提供书面材料。（3）日常注意预防感冒，如有感冒及时就诊，预防链球菌感染，尤其是呼吸道感染。（