糖尿病足溃疡的护理

糖尿病足部溃疡的护理

主要内容糖尿病足的概述糖尿病足的评估、筛查糖尿病足溃疡的护理健康教育案例分享糖尿病足定义：糖尿病足是糖尿病患者发生的与下肢远端神经异常和伴有不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和或深层组织的破坏（1999年WHO）。

糖尿病足概述糖尿病足是糖尿病终末期并发症之一，常伴有心、脑、肾及眼底病变病理基础是高血糖和代谢产物蓄积引起血管和神经病变

随着人口老龄化和糖尿病发病率升高，糖尿病足治疗和护理越来越受到重视。糖足防治中多学科协作得到国内外公认。国内付小兵院士—糖足病理机制研究许樟荣教授—内分泌科；谷涌泉教授—血管外科；王江宁教授—骨科；糖尿病足一旦确诊，治疗和护理将伴随患者余生，全程管理和护理非常重要，糖尿病足多学科协作中—糖足伤口护理专科糖尿病足概述保足是护理目标：保全肢体、延长生命、提高生活质量糖足护理至关重要清创时机，方法影响伤口愈合及糖足转归。专科执业范围来说，有合法执业的依据。保守锐性清创是伤口专科护士可以独立完成的。

糖足清创首先遵守TIME原则（国际通用）→缺血性糖足遵守护场理论（中医外科学）→严重缺血护场难以形成的遵守蚕食清创方法（中医外科学）。创对于深部组织感染需要急诊清创引流。神经性足通常蜂窝织炎和肿胀明显，缺血性足的深部组织坏死明显。慢性病患者心理问题更为严重，提高患者依从性是保证治疗效果的前提，慢性病患者心理问题更为严重所谓治病先治心。流行病学特点InternatinalDiabetesFederation.IDFDIABETESATLAS-7THEDITION[J].2015国外：2013年，国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会统计数据显示，国外糖尿病患者中足部溃疡的患病率约为4%~10%[1]。2016年，美国足科医学协会统计数据显示，糖尿病患者中足部溃疡的患病率上升约至15%[2]。国内：截至2010年糖尿病足患者总数已超过1260万，约12%~25%的糖尿病患者一生中会罹患糖尿病足[3]。患病率高[1]国际血管联盟中国分会糖尿病足专业委员会.糖尿病足诊治指南[J].介入放射学杂志，2013，22(9):705-708.[2]AmericanPodiatricMedicalAssociation[EB/OL]./[3]李少霞，沈为民，张恒术.糖尿病足治疗进展[J].中国烧伤创疡杂志，2017(03):182-185.糖尿病足wagner分级0级：有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级：浅表溃疡，无感染2级：较深溃疡，常合并组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深部溃疡;有脓肿或骨髓炎

4级：足趾、部分足坏疽5级：足的大部或全部坏疽糖尿病足分级0级：皮肤无开放性病灶，目前无溃疡糖尿病足分级1级：浅表溃疡，无感染糖尿病足分级2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织糖尿病足分级3级：肌腱韧带组织破坏；骨质破坏糖尿病足分级4级：足趾、部分足坏疽糖尿病足分级5级：足的大部或全部坏疽

糖尿病足溃疡的危险因素（一）全身危险因素糖尿病控制不良糖尿病病史年龄其它：视力受损或失明、糖尿病肾病独居、依从性差、护理知识缺乏糖尿病足溃疡的危险因素（二）局部危险因素周围神经病变

感觉神经病变

运动神经病变

自主神经病变外周血管病变足部组织结构的改变糖尿病足溃疡的特点慢性伤口，溃疡常迁延不愈病因的复杂多样，常叠加感染难以控制创面复杂，多有窦道、潜行进展迅速，截肢率高创面愈合慢,病程长容易反复发作感觉神经病变感觉神经病变：不能感知外部刺激或对外伤无法察觉（烫伤、冻伤、鞋源性损伤、化学性损伤、锐性刺伤及钝性损伤）运动神经病变运动神经病变：足部结构畸形、易于形成胼胝自主神经病变自主神经病变：无汗，干燥，皲裂黑色伤口缺乏血流的坏死组织，硬痂或软痂、坏疽外科清创软化黑痂，自溶性清创使用水凝胶敷料，保持适当湿润

黄色伤口

坏死和不正常的组织，堆积的坏死细胞组成外科清创、自溶性清创、充分引流使用水凝胶体敷料、藻酸盐敷料、含银离敷料处理渗液

保持适当湿润功能性敷料加

外层敷料

红色伤口

牛肉红样，鲜亮坚实，卵圆石样健康血流肉芽生长，上皮爬行中至大量渗液使用亲水性纤维敷料

藻酸盐敷料

泡沫敷料

粉色伤口

上皮组织生长，上皮细胞移行少量渗液宜湿润使用水胶体敷料、泡膜敷料皮肤移植血管筛查股动脉：腹股沟中点处位置表浅。腘动脉：股骨腘面及膝关节囊后部腘窝位置处。胫后动脉：位于内踝位置。足背动脉：踝关节背侧，踇长肌

腱和趾长肌腱间，

踇趾、二足趾间

神经病变早期发现各种症状表现

疼痛、麻木、灼热、针

刺；或正常感觉的消失。相关的临床检查尼龙丝感觉检查震动感觉检查尼龙丝感觉检查震动感觉检查slide•

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足部神经病变检查方法足部早期的神经病变可以通过Semmes–Weinstein单丝法、音叉法（Tuningfork）以及棉絮法（Cottonwisp）进行检测Semmes–Weinstein单丝法示意图音叉法（Tuningfork）辅助检查ABI，经皮痒分压下肢血管彩超CTADSA神经传导速度糖尿病足的治疗控制血糖、血压、血脂治疗感染减低足底压力改善局部血液循环清创局部处理健康教育其它新技术清创定义:从伤口或其周围组织除去坏死的或

无活性的组织及外来的异物，直到健

康的组织暴露出来为止目的:使慢性伤口变成急性伤口，将病理

性愈合变成生理性愈合目标:尽快清除腐烂组织，控制感染外科清创自溶性清创化学性清创机械性清创生物性清创清创的方法自溶性清创伤口过于干燥或有难于清除的坏死--水凝胶创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于清创方法一：水凝胶+拧干的盐水方纱+透明薄膜方法二：水凝胶+水胶体敷料方法三：水凝胶+渗液吸收贴方法四：水胶体敷料自溶性清创方法一：水凝胶+拧干的盐水方纱

+透明薄膜自溶性清创方法二：水凝胶+水胶体敷料自溶性清创方法三：水凝胶+渗液吸收贴自溶性清创方法四：水胶体敷料如何清创黑色和黄色：大量坏死组织和无活性细胞负荷应注重对坏死组织的清创根据患者的全身情况，局部血液循环灵活采用清创方式外科清创

手术方式清创：在手术室由外科医生执行彻底、迅速，但损伤大机械小清创：在每天换药时进行，损伤小，需多次糖尿病足溃疡多数伴有微循环障碍外科清创往往导致微循环障碍加重，引发新的组织坏死，须在充分的整体评估下谨慎选择盐水清洗剪除软化的坏死组织盐水清洗纱抹干新型敷料泡沫敷料或方纱、棉垫伤口腐烂组织的清创尽快清除腐烂组织个案资料一般资料罗XX，男，51岁,高中文化，商人一般情况精神食欲可，无饮酒嗜好主诉口干，多饮5年，右足溃烂3月，当地医院治疗后加重转入入院诊断2型糖尿病，糖尿病足（右Wagner3级），周围血管病变周围神经病变现病史：2014年10月出现右足趾间溃烂，当地医院住院，经抗感染治疗后溃烂加重，出现流脓，右足红肿加重，二趾局部坏疽于2012年12月4日转入我院内分泌科治疗。伤口护理思路评估诊断计划实施评价2016年12月4日首诊部位右足1目的：清创，充分引流2、敷料：亲水性纤维银碘纺纱（局部杀菌，处理渗液，自溶性清创）3、换药频次：每日一次Wagner分级4级大小清创前6X4x5cm潜行、窦道足背、足底贯穿基底100%黄色渗液大量黄色脓性气味腐臭味周围皮肤大片浸渍疼痛5分足背动脉左足正常，右足减弱10g尼龙丝左足正常，右足6/10健康指导急性期抬高患肢、避免负重床上运动饮食:每日摄入足够的蛋白质疼痛管理讲解糖尿病足的发生、发展糖尿病足的康复、预防康复期借助支具的活动伤口处理12月7日（第三天）部位右足1目的：清创，促进肉芽生长2、敷料：亲水性纤维、亲水性纤维银3、换药频次：隔日一次Wagner分级4级大小潜行、窦道足背、足底贯穿基底100%红色渗液中量黄色澄清渗液气味无臭周围皮肤红肿消退，无浸渍疼痛5分足背动脉左足正常，右足减弱10g尼龙丝左足正常，右足6/10伤口处理12月9日（第九天）伤口处理12月9日（第五天）部位右足1目的：清创，促进肉芽生长2、局部负压治疗（VSD）3、换药频次：一周一次Wagner分级4级大小潜行、窦道足背、足底贯穿基底100%红色渗液中量澄清渗液气味无臭周围皮肤红肿消退，无浸渍疼痛5分12月4日---12月31日伤口动态图12-4亲水性纤维银换药每日一次12-7亲水性纤维换药隔日一次

局部负压治疗换药每周一次12月4日---12月31日伤口动态图12-24负压治疗2周后12-31负压治疗3周后出院继续门诊换药早期下床活动出院后门诊换药12-31---2-9亲水性纤维换药3天一次亲水性纤维换药周围皮肤湿疹，外用湿疹药膏亲水性纤维换药每周2次健康教育--溃疡期控制血糖抬高患肢、避免负重饮食:每日摄入足够的蛋白质疼痛管理讲解糖尿病足的发生、发展糖尿病足的康复、预防糖尿病足支具的使用1.糖尿病足溃疡护理鞋

用于：足底发生溃疡时（耐重性溃疡），足侧/背发生溃疡时（零耐重性溃疡）糖尿病足鞋具足溃疡诱因搔抓皮肤破溃水泡破裂烫伤外伤修脚新鞋磨破足畸形忽视和漠不关心健康教育—预防严格控制病情戒烟保持清洁，滋润避免烫伤、冻伤，冬天保暖正确修剪趾甲正确处理胼胝矫形手术每日检查双足预防为主，分层管理，全程跟踪，综合治疗糖尿病患者足部自我保健足部日常检查足部卫生保健皮肤护理趾甲护理保护性的舒适鞋袜足部减压

对糖尿病专用鞋的要求鞋特征糖尿病鞋选择标准鞋面由皮革等优质材料做成，内衬光滑，脚趾区域无接缝长度当患者站立时，鞋顶端离最长的脚趾要留出1cm的距离深度在不引起压力的情况下可容纳脚趾宽度鞋的侧部不应使旁边的脚趾感觉受到挤压低跟小于或等于2cm鞋底防滑松紧度足够紧固可使双脚向前滑动封闭式鞋跟开放式鞋跟会使周围的皮肤受损，而且通常需要患者并拢脚趾贴合鞋跟，这样会增加足部溃疡的风险预防性糖尿病足减压鞋制作法则减少足底压力，减少震动和切变力，能适应、稳定、支持已变形的足适合足的形状和大小，最宽是跖趾关节处，趾尖与鞋头的距离0．95-1．27cm足趾及足背应有充足的空间，系鞋带的鞋能够调整大小适应足水肿和变形足跟部位舒适、合脚鞋子可适当限制关节的活动，加强足的稳定性，减少疼痛平衡有困难的患者，宽松和鞋跟低的鞋可改善其稳定性从材料和形状考虑鞋和鞋垫的设计：深，能容纳矫形鞋垫；前足趾部位加宽加深，保证足趾有足够空间，避免垂直和水平挤压；据足底、足弓生物力学塑性设计的可抽