《伤寒论》汗法浅析

《伤寒论》汗法浅析

历代医家都欣赏《伤寒论》的理论、方法和规定。无论是外感疾病还是各种疾病，只要辨证正确，往往疗效显著。本文拟简单论述《伤寒论》中的汗吐下和、温清补消八法的特点及其应用范围。1以养冠草、养太阳汗法,又称发汗法,解表法.《素问·阴阳应象大论》曰:“其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之。”又曰:“体若燔炭,汗出而散是也。”提出汗法的应用原则和立论根据,并且指出汗法还有疏散的作用。“在皮者”即邪气在表也,邪气袭表就可运用发汗疏散的方法祛邪外出。汗法有退热、透疹、消水肿、去风湿等功用。《伤寒论》一书中,具有发汗作用的方剂很多,可分为两大类型:一是用于单纯发汗以祛邪者,二是用于兼证发汗者。单纯汗剂者如桂枝汤调和荣卫以解肌发汗;麻黄汤解表发汗;葛根汤开腠发汗;桂麻各半汤轻度发汗;桂二麻一汤之微汗等等。兼证发汗剂如桂枝加葛根汤解肌发汗,兼能升津舒络以治项背强几几;大青龙汤外解风寒,内清郁热;小青龙汤之解表逐饮;桂二越婢一汤之微汗兼清里热;五苓散发汗解表热且内通水府;桂枝去芍药汤发汗兼治下后胸满;桂枝加芍药汤发汗,领出太阳陷入太阴之邪,兼脾阴而除满痛;桂枝去芍药加附子汤,解肌祛风,温经复阳;桂枝加大黄汤发汗领出陷入的阳邪,微导其滞,以治实痛;桂枝去桂加茯苓白术汤发汗解表邪兼治水停心下之症;桂枝加芍药生姜人参新加汤发汗已彻调和荣卫,补益气阴;麻黄细辛附子汤发汗,解少阴兼表邪之证;麻黄附子甘草汤又为麻黄细辛附子汤证之轻剂;桂枝人参汤发汗以解误成虚寒利,表症仍在之证;桂枝加厚朴杏子汤以发汗并降逆定喘等等。有人提出桂枝汤主要不在发汗,而在调和荣卫,所以将桂枝汤列为和剂。当然桂枝汤有调和荣卫之功,太阳篇53条曰:“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。”54条:“病人藏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”突出地表明发热汗出,为卫强荣弱,卫强则发热,荣弱则自汗出。此时由于荣卫之不和,可导致表虚、易受风邪侵犯。笔者认为桂枝汤是在调和荣卫的基础上治疗了太阳表虚证。否则已有自汗出,为何又强发其汗呢?又有人提出桂枝汤是汗法中的补剂,故治太阳病表虚证。太阳表实表虚之分,是因人体正气有强弱的不同,柯韵伯言:“仲景治表,只在麻桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虚实上分,不在风寒上分也。……盖中风,伤寒各有浅深.或因人之强弱而异,地之高下而异,时之乖和而异。”所以太阳表虚证之虚确确实实是一个体虚证。又从柯氏所谓桂枝汤能“滋阴和阳,调和荣卫,解肌发汗”来看,亦可证明以上论点。《伤寒论》中还有风湿证之论述,为太阳类似证,而驱风湿方剂之应用,当属汗法范畴。计有:桂枝附子汤发汗驱风逐湿;甘草附子汤发汗驱邪散风等。发汗药物的应用,本文着重论述了麻黄和桂枝二药的配伍方剂。麻、桂同为辛温解表药,前者竣汗,后者微汗解肌,以它们为主组成许多方剂,可驱除在表之风寒。汗法的应用原则必是表证表脉。前贤曾谓“有一分恶寒,便有一分表证”实为经验之谈,值得借鉴。发汗应该适可而止,不可过汗,以免造成阴阳两虚,变证坏证尽出。2吐的物理刺激吐法又称催吐法。经曰:“其高者,因而越之”是吐法的应用原则和理论根据。吐法是使用催吐药物和其它引起呕吐的物理刺激如羽毛探吐、盐汤探吐等,使停痰宿食和毒物随呕吐排出的方法。程国彭曰:“吐者,治上焦也。或有痰食痈脓,法当吐之”。《伤寒论》应用吐法不多,叙述条文仅有二条,即宋本166条和355条,治疗膈上痰涎壅塞引起的痰涎证。而吐法方剂仅瓜蒂散一个。可见吐法在临床确为少用,仲景未多创立,也是从实际出发。3气气营养法下法又称泻下法、攻下法、通里法、通下法。是运用泻下攻逐,通下破瘀的药物,以通导大便,消除积滞,涤荡实热,攻逐水饮,攻瘀破积的治法。经曰:“中满者,泻之于内,其下者引而竭之。”程国彭曰:“下者,攻也,攻其邪也……病在里则下之而已。”《伤寒论》的下法应用可谓详尽。伤寒阳明阶段,邪热弛张,腑实已成,痞、满、实、坚俱备,应急速通里泻热。仲景提出轻、中、重三种缓急不同的寒下法,即大、小、调胃三个承气汤的应用;又提出治疗阳明有热,伤津胃燥的麻子仁丸的润下法;以及蜜煎苦瓜根润肠通便润导法等。为了驱除水饮停滞,《伤寒论》中还提出攻逐水饮法,如十枣汤为泻水重剂,专治水气之僻积深重;大小陷胸丸之荡涤逐水,清热消痰开结;三物白散之温下化水寒,破结实等。在太阳和阳明篇中,均有蓄血一证,多为热邪与瘀血互结,此必攻瘀破积才是,故又有桃核承气汤、抵当汤、抵当丸等破瘀逐血之剂,亦属下法范围。在下法药物应用中,寒下常用大黄、芒硝;温下常用巴豆;润下用蜂蜜;逐水用甘遂、芫花、大戟等;逐瘀破血用水蛭、虻虫、桃仁等药物,均为力猛效高之药。可见仲景运用攻下药物,往往一鼓作气,速战速决,这点应该细心掌握才是。4《伤寒》辨治清法又称清热法。本法适用于热性病和其它热证,与温法相对而言。《素问·至真要大论》:“治热以寒,温者清之”说明应用清法之原则及立论根据。清法一般有清热泻火、清热解毒、清热凉血、清热燥湿、清热解暑等。而《伤寒论》根据伤寒阳明经证之特点,仅用了清热泻火和清热燥湿两法。清热泻火以白虎汤为代表方剂。白虎汤治疗阳明病经证具有四大症状者;白虎加人参汤又疗热伤气阴之证;栀子豉汤有清热除烦之效;猪苓汤则有滋燥利水之功;又有黄连阿胶汤之清热滋阴;葛根芩连汤之清热止利,黄芩汤解热和里止利;此中又有燥湿法在内使用。在清法中仲景使用的清热药物有生石膏、知母、黄芩、黄连、栀子等,在清热泻火中生石膏为最寒之物,栀子次之;清热燥湿中,黄连、黄芩又为得力之味,此为清法之中用药之特点。5小柴胡汤、和中解少阳和法又称和解法。和法是用疏通和解的药物,解除少阳病邪或调和脏腑气血的方法。包括:疏肝解郁、和解少阳、调和肝脾、调和肝胃等。程国彭在《医学心语》中说:“伤寒在表者可汗;在里者可下,其在半表半里者,惟有和之一法焉,仲景用小柴胡汤加减是已。”所以小柴胡汤是仲景应用和法的具体表现。小柴胡汤是和解少阳的主方,治疗少阳病证、寒热往来、心烦喜呕、胸胁苦满等症。但如果邪在少阳而太阳证未罢,当用柴胡桂枝汤和中解表;如少阳兼里实,又用柴胡加芒硝汤以和中通里;又柴胡桂枝干姜汤则为和中兼温化水饮之法。疾病的产生原因,是人体阴阳的相对平衡被破坏,调和阴阳、阴平阳秘、气血和缓平调,正是治疗的目的。所以从广义上讲,和法应用极为广泛。正如程氏所言:“有清而和者,有温而和者,有燥而和者,有润而和者,有兼表而和者,有兼攻而和者,和之义则一,而和之法变化无穷焉”。6辨治阴气和回阳救逆温法又称祛寒法,是用温热药治疗寒证的方法。具体有温中祛寒、温经散寒、回阳救逆、甘温除热等。《素问至真要大论》曰:“寒者热之”“劳者温之”即是应用温法的原则和理论根据。伤寒发展到三阴阶段,病情危重,可呈现心、肾、脾三脏阴寒内盛等一派衰竭现象。此时非用温法不能祛除沉寒积冷、回阳救逆,使阳复阴衰,死里求生。《伤寒论》因此制定了许多体现温法的方剂。温法的代表方剂是四逆汤,本方有回阳救逆之功。其次有附子汤温补壮元阳;有真武汤的温散水气;有通脉四逆汤逐寒温里回阳,通达内外阳气;有白通汤温里祛寒回阳、宣通上下阳气;有白通加猪胆汁汤逐寒回阳,反佐苦寒;又有桃花汤温中涩肠固脱;有吴茱萸汤温中化饮,除逆止痰;有理中丸温中焦散寒邪,健脾胃,祛水湿;有四逆加人参汤回阳固脱、生津益血等。在温法中,仲景使用温热药主要是附子与干姜。附子大辛大热峻补元阳,益火之源,是温里扶阳之要药。干姜亦为温中祛寒之妙品,两者相伍,相得益彰,互相配合,增强了温里阳祛寒邪之功。7补泻和气阴两补补法又称补益法。它通过药物的滋补作用,补养人体的气血阴阳及五脏虚损不足,提高人体抵御疾病的能力,是治本的方法。《素问·至真要大论》说:“虚则补之,损者益之”。《素问·阴阳应象大论》说:“形不足者,温之以气;精为足者,补之以味。”是补法的要义。《伤寒论》是治疗外感病的专著,似乎应用补法不多,但是细细体会,仲景特别擅用补法。张氏在解除病邪的时候,念念不忘扶正,以提高人体抗病力。所以在《伤寒论》中具有补益作用的方剂也很多。如茯苓四逆汤、小柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙牡汤、黄连汤、附子汤、乌梅丸、桂枝新加汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、桂枝人参汤、白虎加人参汤,四逆加人参汤、干姜黄芩黄连人参汤、旋覆代赭石汤、炙甘草汤、吴茱萸汤、竹叶石膏汤,理中丸等。应该指出,这些方剂中多用了人参这味药,而且剂量与该方主药不差上下,这使看来是驱邪的方剂,具有了补益的一方面,即补正扶阳。人参性味甘平,大补元气,补肺益脾,生津安神,具有气阴两补之功,补而不滞不腻,补正不恋邪。充分证明了仲景“扶正”的学术思想。8消导法及消导方消法包括消散和消导两种意义。此法采用消散导滞破积药物以消除食滞及因气血瘀滞产生的痞积。经曰:“坚者消之”,《医学心语》曰“消者,去其壅也。”《伤