老年痴呆的中医辨治思路

老年痴呆的中医辨治思路

老年轻迟是人类在衰老过程中以瘫痪、愚蠢、愚蠢为主要临床表现的精神疾病。具体表现为认知、记忆、语言、空间机能障碍,以及情感或人格方面的改变。中医虽然没有老年痴呆这一病名,但是对其脉证的研究由来已久,认为本病为本虚标实之疾,多与风、火、痰、瘀等病理因素堆积密切相关。近年来随着中医脑病学的发展,越来越多的现代生物学技术被用来阐释老年痴呆的相关病机,中医对本病的认识和治疗也有了相应的发展。本文主要论述了”清法”与“补法”在老年痴呆治疗中的沿革、内涵及辨证关系,并对其临床和科研指导意义进行阐释,从而说明将“清法”与“补法”有机结合应用于老年痴呆的辨证治疗具有重要的实践价值。1从“速废水”“清法”治疗癫习“心气不和则神机”老年痴呆的因、证、脉、治散见于“呆症”“健忘”和“癫狂”等病证文献中。《左传》曰:“不慧,盖世人所谓白痴。”《灵枢·海论》曰:“髓海不足,脑转耳鸣,腰酸眩晕,目无所视,懈怠安卧。”《千金冀方》曰:“人五十以上阳气始衰,损与日至,心力渐退忘前失后,兴居怠惰。”分别概述了老年痴呆发病的年龄、临床表现和基本病机。明代张景岳首次对本病的病因、病机和相关证治有了较为系统的论述,《景岳全书》云:“痴呆证,凡平素无痰而或以郁结,或以不遂,或以思虑,或以疑惑,或以惊恐而渐至痴呆,言辞颠倒,举动不经,或多汗,或善愁,其证千奇百怪,无所不至……此其逆气在心,或肝胆之经气有不清而然……然此症有可愈者,有不可愈者,亦在乎胃气元气之强弱待时而复,非可急也。凡此诸证,若以大惊卒恐,一时偶伤心胆而至失神昏乱者,此当以速扶正气为主,宜七福饮或大补元煎主之。”至此,中医认为痴呆多与肾精亏虚,心气不足有关。治法则以补肾填精,益气养血为先导。此后,随着临证经验的不断积累,历代医家对本病的认识逐步深入。痴呆发病不仅受本虚影响,更与痰瘀阻滞密切相关。清代陈士铎在《辨证录·呆病门》中写道:“起于肝气之郁;其终也,出于胃气之衰。肝郁则木克土,而痰不能化;胃衰则土不能制水,而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神明不清,而成呆病矣。”针对上述病机,尤重痰与呆病的关系,提出了“开郁逐痰,健胃通气”为治疗大法。并在《石室秘录》中明确指出:“治呆无奇法,治痰即治呆”的治疗原则,对后世临证有重要的指导意义。王清任在《医林改错》中提出了“灵机记性不在心而在脑”的观点:“小儿无记性者,髓海未满;高年无记性者,髓海渐空”,首次将本病归于脑功能的障碍。在病机方面他指出气血凝滞,脑与脏腑之气不相顺接是导致精神失常的主要原因,独辟活血化瘀法以癫狂梦醒汤治疗痴呆。历数先贤著述,我们发现从早期“髓海不足,肾精亏虚”,到中期“胃气衰竭,痰郁互结”,再到后期“气血凝滞,脑与脏腑之气不相连接,神机不明”,中医对痴呆病因、病机的认识是不断发展和完善的。伴随着这些认识的发展相应的治法取得了革新性的进步,从早期补肾填精“速扶正气”到后期“开郁逐痰”“活血化瘀”,治疗的重心已经由单纯的“补法”,慢慢转移到清除病理产物的层面,这在某种意义上是“清法”治疗思想的具体体现,也是用“清法”治疗呆病的萌芽。随着中医脑病研究的不断深入,特别是中西医结合病理、药理研究的开展,近年来中医脑病的病因、病机认识取得了长足的进步。其中从毒邪致病的理论认识脑卒中及脑卒中后一系列病理变化,对阐释相关脑病的发病机制具有良好的启发作用。该理论认为,毒邪是很多脑病共同的致病基础。痴呆是一个缓慢进展的疾病,人体衰老的过程中,气血不断被消耗,而病理产物如痰、瘀等不断增加。日久邪气瘀阻化热,进一步损伤气血、脉络,从而形成恶性循环。当人体正气不断衰减,正不胜邪,再无能力清除痰邪、瘀热,痴呆及相关症状便进行性加重。在这个思想的指导下,近年来一些研究者在痴呆的临床治疗中应用解毒清热法有效地控制了老年痴呆的症状,取得了良好的疗效。“清法”是在“补法”发展到一定阶段应运而生的,在“清法”与“补法”的配合下,中医治疗老年呆病的证治体系得到了充实和完善,进一步适应了病机和临床的需要。2传承并完善老年痴呆症病机,建设“清法”和“补法”“清法”与“补法”共为中医医门八法之列。狭义的“清法”,是指清热法,是运用寒凉性质的方药,通过其泻火、解毒、凉血等作用,以解除热邪的治疗大法。《素问·至真要大论》中“热者寒之”就是指的本法。临床应用时,根据所犯脏腑和疾病发展的不同阶段,“清法”又具体分为清热泻火,清热解毒,清热凉血,清热养阴等。狭义的“补法”,是指补益法,是指通过补益的方法,运用补益作用的方药,通过补养气血、阴阳,以达到扶佐正气,消除虚弱目的的一种治疗大法。《素问·阴阳应象大论》中说:“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味。”指出了无论形或精,凡不足者,当以“补法”施治。故本法的适应证为人体脏腑气血阴阳之诸虚劳损证。治疗老年痴呆时所运用的“清法”和“补法”,与传统狭义的“清法”和“补法”有一定联系,也有一些区别。这里的治法是根据老年痴呆症的病机和病程发展而设定的,具有概括性,包含了更丰富的含义。老年痴呆症病机中的“清法”主要针对“标实”,包括了痰浊、瘀血和热毒等。“补法”主要针对“本虚”,如气虚、血虚、阴精亏虚等,在病情发展的不同阶段,各个病理因素所起的作用与重要性不尽相同。在老年痴呆初期,本虚标实兼夹,重在本虚,当以补虚为主。进入中期,痰浊瘀血,闭阻不通,化热内扰,上蒙清窍,脑神失司;瘀血凝结不散,闭塞清窍,而致神昏谵语,癫狂痴呆。此时则应清热化痰,逐瘀开窍。老年痴呆晚期,痰浊瘀血蕴积化热,热聚成毒,毒损脉络,彼时治疗重点又偏于清热解毒。可见,随病程发展老年痴呆的病机移易,但病情发展过程的关键环节在于中期,而此期基本病理不离浊毒,“法依病机”相应的治疗原则应当突出清解浊毒,具体包括清热化痰逐瘀法和清热解毒通络法。因此,老年呆病治疗中的”清法”具有高度概括意义,内涵更为丰富。老年痴呆症中的“补法”,是贯穿始终的,因为正气虚衰是整个老年痴呆病的基础。老年痴呆的“本虚”,涉及到脏腑、气血、津液等多个方面。有肝肾阴虚,肾精亏虚,髓海空虚之“虚”;有心脾两虚,心失所养,喜忘失神之“虚”;也有气血不足,津液暗耗,神失所养之“虚”。相应的”补法”也涉及到补肾填精、滋补肝肾、补益心脾、益气补血等多个方面。肾阴肾阳是全身阴阳平衡的基础,二者动态的平衡是机体维持健康的必要条件。肾阳主要有温煦机体,促进运动、兴奋和气化的作用;肾阴主要有滋润机体、维系宁静和制约的作用。肾藏精、生髓,脑为髓海,是精髓聚会之所。因此,肾虚对髓海功能有直接影响。肾虚与痴呆的发病密切相关。彭用光在《体仁汇编》中说“肾受精气故神生焉,传曰:聚精会神此也。”正因为肾精化生脑髓,从而保证脑神之用,所以“补法”所涉虽多,但有主次轻重,在这里着重强调的是补肾填精益髓之法,是精炼过的”补法”,也是具有高度针对性的“补法”。从以上论述可以看出,用来指导老年痴呆治疗的“清法”是广义的概念,涵盖了包括清热解毒、化痰逐瘀等治法,有清解病理产物的意思。而“补法”,则有所侧重,除了补益心脾、益气养血之外,更体现了补肾填精的指导思想。二者的涵义虽有变化和不同,但都是在中医辨证施治的指导下形成的,具有实际意义。3从“补法”和“清法”的特点上看痴呆是一个本虚标实的疾病,病因复杂,病机多样,症状不一,因此发病过程中不同阶段的治法存在差别。“清法”与“补法”看似一对相反的治疗大法,但实际在具体运用中却有殊途同归的效果。从老年期痴呆的病机来看,该病多是渐进加重,病程较长,是以肾精亏虚为本,浊毒内生为标,治疗应当清解浊毒而不伤正,滋补养正不壅邪。根据病情的标本缓急轻重,需要清补兼顾,清补合施。在疾病的初始阶段,病证往往以本虚标实兼夹,虚实力量相对平衡为特点。在疾病发展过程中,认知状况逐渐出现轻度加重或时好时坏,心理行为异常、日常生活能力下降,出现加重趋势。其病证多以痰浊瘀阻为主,以浊邪壅盛为主要特征。如果这些浊邪不能及时清除,郁而化热,热化成毒,则可伤络伤髓,导致病情加重。因此,在这一阶段是运用”清法”的关键时期,若有效清解浊毒,则可及时遏制病情的进展。痴呆晚期,认知状况出现恶化,日常生活能力明显倒退,常伴原发疾病加重或复发的情况,总体状况下降为主。病证以“虚者更虚,实者更实”为特点,肾精进一步亏虚,正气欲发不足,浊毒化热更为明显,火热壅盛灼伤脑络,使疾病向难治方向发展。需根据患者具体情况调整“清法”和“补法”的侧重点。老年痴呆病程中毒邪是关键;正虚,肾亏贯穿始终。因此,清壅盛之