脓毒血症护理查房

脓毒血症护理查房脓毒血症合并感染性休克的护理病例介绍患者单**，因“突发头痛7天”以头痛原因待查收入院。患者于7天前受凉后出现头痛，全头搏动样疼痛，伴恶心呕吐，畏光畏声，后来我院急诊就诊，行颅脑CT检查示多发腔隙性脑梗死。同时于我院眼科就诊，排除青光眼。我院急诊留观治疗，给予“阿莫西林克拉维酸钾、更昔洛韦、甘露醇、利巴韦林、氟比洛酚、天麻素”等治疗，未见明显改善，今为求进一步诊治以“头痛原因待查”收住我科。患者高血压、糖尿病、风湿病3年，近期规律服用“甲泼尼龙10mgqd、甲氨蝶呤2片qw”治疗。住院期间患者间断头痛，给予静脉点滴、肌注止痛药物对症治疗。化验室于2021年11月6日08:42发出危急值，结果为：血培养提示单侧双瓶15.5h阳性，涂片见革兰氏阳性球菌，成堆，葡萄状。2021年11月6日20:10监测血压达82/67mmHg，后复查血压（另一侧肱动脉）为80/66mmHg。患者意识模糊，呼吸急促，26次/分，左侧臀部皮肤发红，触痛，局部可见瘀斑，患者自当日下午未再排小便。化验室于2021年11月6日21:10发出危急值报告，结果为：血气分析示乳酸6.7mmol/L，同时血液酸碱度7.42，二氧化碳分压18mmHg。综合考虑患者存在皮下蜂窝织炎、脓毒症、感染性休克，遂转入重症医学科治疗。知识链接01感染性休克相关概念感染性休克亦称脓毒性休克，指严重脓毒血症患者在给予足量的液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿、急性意识状态改变等。脓毒血症引起的低血压：指收缩压＜90mmHg；或在无明确造成低血压原因（如心源性休克、失血性休克等）情况下，血压下降超40mmHg。02组织灌注不足的表现1.皮肤：苍白、花纹、唇甲发绀。2.意识情况：烦躁不安、意识不清。3.尿量情况：尿量减少，尿比重升高。4.血压心率：心率快、脉搏细弱、血压降低。5.血气：氧分压降低、二氧化碳分压升高。03感染性休克的护理要点病情危重且进展较快，护理人员作为最早接触患者的工作人员，应及时评估并判断病情、果断进行急救护理，在整个护理过程中，病情观察尤为重要，是一切治疗的依据。对于休克患者：1.迅速建立静脉通路，进行液体复苏治疗,尽快纠正休克。2.观察意识改变：意识是反应患者血液灌注的指标，若原本烦躁病人突然嗜睡，或已清醒患者突然沉闷，表示病情恶化；反之，由昏睡转为清醒则提示病情好转。3.观察皮肤色泽及肢端温度：其是体表灌注的标志，面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍、休克严重的表现，若全身皮肤出现花斑、瘀斑则提示DIC（弥散性血管内凝血）。4.血压：稳定很重要，但不是反应休克最敏感的指标。5.脉率：脉率变化多出现血压变化之前，脉率/收缩压=休克指数。0.5提示多无休克，1.0~1.5提示有休克，>2.0提示严重休克。6.呼吸：呼吸>30次/分或<8次/分提示病情危重。7.体温：骤升至40度或降至36度以下，提示病情危重。8.详细记录24小时出入量。尿量是作为休克演变及扩容治疗的重要参考依据，尿量>30ml/h，提示休克好转。总结通过该病例，