附属医院ICU危重症护理常规2022版

附属医院ICU危重症护理常规一意识障碍患者护理常规相关知识1定义：意识指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来。或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。意识的内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。脑干上行网状激活系统或弥漫性大脑皮层损害会引起意识障碍。2分类:根据意识障碍的严重程度，意识范围的大小、内容及脑干反射分类。意识水平下降的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。伴意识内容改变的意识障碍：意识模糊、谵妄状态。特殊类型的意识障碍（睁眼昏迷）：去皮层综合征、无动性缄默征、闭锁综合征。护理问题关键点1呼吸道管理2神志、生命体征3饮食及营养4大小便5颅高压6安全及压疮7意外拔管8DVT9康复运动评估1呼吸系统。1.1呼吸的频率和节律。1.2呼吸道通畅的情况：有无舌后坠。1.3患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性状。1.4氧饱和度、呼吸音、血气结果。1.5人工气道和辅助通气的情况。2神经系统2.1昏迷程度和GCS昏迷指数的评估。2.2瞳孔大小和光反应。2.3四肢活动和肌力。2.4深浅感觉。2.5专科的症状体征详见专科护理常规。3循环系统体温、心率、心律、血压。4消化系统4.1吞咽能力和进食情况。4.2鼻饲患者见鼻饲护理常规。4.3营养状况：蛋白、血色素等。4.4大便情况，是否有便秘及大便失禁。5泌尿系统5.1排尿方式。5.2尿量和尿液性状。6皮肤、黏膜、四肢和肌肉的情况。6.1全身皮肤和黏膜的完整性和Braden评分。6.2有无肌肉萎缩、关节畸形。6.3肢体水肿情况（单侧肢体水肿需要排除是否有深静脉血栓形成可能）。7安全措施需要的评估7.1坠床的危险。7.2意外拔管及自伤的危险。7.3保护具和约束具的有效性。8家属心理状况及家庭支持情况。干预措施1本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。2基础护理2.1保持清洁:口腔每日清洁2次以上，每周洗头一次，每天擦身一至两次。2.2眼睛护理：有隐形眼镜者须取下并交家属保管。对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖凡士林纱布，以防止角膜损伤。2.3保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形。必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。2.4及时更换被服。保持床单位整洁。3保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染。3.1根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。3.2舌根后坠患者给予放置口咽通气管，必要时建立人工气道。3.3采取合适的手段帮助患者排痰：CPT、气道吸引、雾化吸人等。3.4每2小时翻身，防止坠积性肺炎。3.5及时清除口腔分泌物，防止误吸。3.6人工气道患者见相关的护理常规。4降低颅内压，防止脑疝4.1躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。4.2无禁忌的患者床头抬高30～45度。4.3安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。4.4积极降温，减少脑耗氧。4.5防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。4.6配合降颅压治疗：脱水、侧脑室引流等详见专科护理常规。5维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压-颅内压，保持脑灌注在70～90mmHg。6采取合理的进食方式，保证患者的营养6.1经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸。进食后将床头抬高，尽量采取坐位。偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内是否有食物残留。6.2肠内营养见肠内营养护理常规。7维持正常的排泄功能7.1帮助患者建立自主排尿功能。可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域，协助排尿。7.2留置导尿管或者膀胱造瘘管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。7.3保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定期按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露塞肛或人工取便。8注意患者安全8.1固定患者身上的各种管道，防止滑脱。8.2避免使用热水袋取暖，如需使用，温度低于摄氏50度，以免发生烫伤。8.3床边使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。9预防并发症的发生9.1皮肤受损：常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体应给予特别注意和保护，防止受损。保护皮肤完整性。大小便失禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品。9.2泌尿道感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品。如患者需用导尿，选择合适的导尿管，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多进水，保证一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。教育1体位与翻身的方法。2采取安全措施的方法。3告知自备饮食方法和喂食注意事项。4卧床护理的指导：卧床患者床上洗头、擦浴、更换被服方法，口腔护理，协助排尿、排便方法。5皮肤护理和褥疮预防知识。6被动活动和防止关节畸形和肌肉萎缩。7缺氧的表现及窒息的紧急处理。二电解质平衡紊乱一水和钠代谢紊乱护理常规相关知识1钠的生理作用：维持细胞外液容量和渗透压；缓冲盐，是维持机体酸碱平衡中起主要作用的血浆缓冲系统；保持神经肌肉的应激性。2水钠代谢紊乱可分为下列几种类型2.1等渗性缺水：水和钠成比例的丧失，血清钠仍在正常范围内。2.2低渗性缺水：水和钠同时缺失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围。血清钠浓度＜135mmol/L，称低钠血症。2.3高渗性缺水：水和钠同时缺失，但失钠少于失水，故血清钠高于正常范围。血清钠浓度＞150mmol/L，称高钠血症。2.4水中毒：又称稀释性低血钠。较少发生，指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血容量增多。3常见病因3.1等渗性缺水3.1.1消化液的急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐等。3.1.2体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。3.2低渗性缺水3.2.1胃肠道消化液持续性丢失，如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出。3.2.2大创面的慢性渗出。3.2.3应用排钠利尿剂时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水。3.2.4等渗性缺水治疗时补充水分过多。3.2.5多次大量放腹水3.3高渗性缺水3.3.1摄入水分不够，如食管癌致吞咽困难，危重患者的给水不足，经鼻胃管或空肠造瘘管给予高浓度肠内营养液等。3.3.2水分丧失过多，如高热大量出汗(汗中含氯化钠O.25％)、大面积烧伤暴露疗法、糖尿病未控制致大量尿液排出。3.4水中毒3.4.1各种原因所致的抗利尿激素分泌过多。3.4.2肾功能不全，排尿能力下降。3.4.3肾上腺皮质功能减退3.4.4机体摄人水分过多或接受过多的静脉输液。护理问题/关键点1意识改变2进出量3血电解质观察和评估1病因观察。2神经系统症状，意识变化。2.1高钠：意识改变，易激惹，局灶性神经功能缺失，甚至昏迷或癫痫发作。2.2低钠：引起脑水肿，表现为冷漠、躁动、头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、昏迷。3呼吸道是否通畅，氧饱和度。4循环容量是否足够或者过量。观察血压、尿量以及患者口渴等主诉。高钠容易导致脱水，尿量减少。低钠可能导致液体量过多，尿量增多。5骨骼肌肉：剧烈运动时，特别是过多的出汗只补充水分，可以发生肌肉痉挛和软弱。6实验室检查：血电解质、尿量，尿比重，尿钠，尿氯化物。干预措施去除病因；纠正低钠／高钠血症；对症处理；治疗并发症。1根据病情合理安排休息，意识改变的患者注意安全防护。2保持呼吸道通畅，根据情况选择合适的给氧方式。3等渗性缺水：寻找并消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐水溶液补充血容量，但等渗盐水因其氯含量高于血清氯含量，大量补充有致高氯性酸中毒的危险。而平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似，用于治疗将更为合理和安全，常用的有乳酸钠和复方氯化钠溶液。4低渗性缺水：积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。4.1轻度缺钠（血清钠130~135mmol/L）和中度缺钠（血清钠120~130mmol/L）病人，一般补充5%葡萄糖盐溶液。4.2重度缺钠病人（血清钠低于120mmol/L），先输晶体溶液，如复方乳酸氯化钠溶液、等渗盐水，后输胶体溶液，如羟乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血浆等以补足血容量，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。4.3血钠纠正应缓慢，补充浓钠需要严格掌握滴速，过快纠正低钠血症可能导致中心性桥脑髓鞘破坏，出现截瘫、四肢瘫痪、失语等并发症。血Na+＞120mmol/L不需要紧急处理，可口服含钠的液体。血钠Na+＜120mmol/L或出现神经系统症状者，需要立即处理，一般主张按每小时提高血钠0.5～1mmol/L，并先将血钠浓度提高到120～125mmol/L为宜。4.4维持适当的体液容积及减轻肺水肿，监测脑水肿的情况。5高渗性缺水：尽早去除病因，防止体液继续丢失。5.1鼓励病人饮水及经静脉补充非电解质溶液，如5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。5.2虽高渗性缺水者因缺水所致血液浓缩，使血清钠有所升高，但体内实际总钠量还是缺少，故输液过程中，应观察血清钠水平的动态变化，必要时适量补钠。5.3高渗性缺水者，除每天需要供给2000ml液体以维持正常生理代谢外，还需补充液体量的估计方法有：①先根据临床表现，估计丧失水量占体重的百分比，然后按每丧失体重的1%补液400～500ml计算。②根据血清钠浓度计算，补水量=[测得血钠值（mmol/L）－正常血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×4。6水中毒：轻者只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态。成年病人氯化钠的日补充量不应超过20g；酌情使用渗透性利尿剂，如20%甘露醇200ml快速静脉滴注。7准确记录出入量，维持皮肤和粘膜的完整性，观察治疗效果和注意不良反应。教育1高温环境作业者和进行高强度体育活动者出汗较多，应及时补充水分且宜饮用含盐饮料。2有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡症状者应及早就诊和治疗。三电解质平衡紊乱一钙代谢紊乱护理常规相关知识1钙的生理作用和代谢1.1体内的酶促反应、受体激活、肌肉收缩、心脏收缩性和血小板聚集等许多生理过程都需要细胞内钙离子的参与。1.2对心肌的作用：与钾对心肌的作用相反，钙能增加心肌收缩力，提高兴奋性。1.3参与磷代谢，参与凝血。1.4钙浓度受甲状旁腺激素，降钙素和维生素D的调节。1.5钙在维持骨骼强度和神经肌肉功能方面尤为重要。钙抑制骨骼肌的兴奋性，低钙时病人表现为手足抽搐、肌肉震颤等一系列肌肉应激性增高的症状。2诊断标准：主要检测血清钙水平和甲状旁腺功能。2.1低钙血症是指血清钙的浓度＜2.25mmol/L。2.2高钙血症指血清钙的浓度＞2.75mmol／L；血钙高于或等于3.75mmol/L时称为高钙危象。3病因3.1引起低钙血症的原发疾病：维生素D代谢障碍、中毒性休克、血镁异常（低镁血症）、甲状腺手术后（甲状旁腺功能减退）、肿瘤溶解综合征(快速细胞破坏导致高钾血症，高磷血症和低钙血症)、慢性肾功能衰竭、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、低蛋白血症、妊娠、大量输血等。3.2引起高钙的原因3.2.1甲状旁腺功能亢进：原发性常见于甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌，这是高血钙的主要原因。继发性见于维生素D缺乏或慢性肾衰等所致的长期低血钙，刺激甲状旁腺代偿性增生。PTH过多，促进溶骨、肾重吸收钙和维生素D活化，引起高钙血症。3.2.2恶性肿瘤：恶性肿瘤(白血病、多发性骨髓瘤等)和恶性肿瘤骨转移是引起血钙升高的最常见原因。65％的乳腺癌患者有骨转移，多发性骨髓瘤和Burkitt淋巴肉瘤亦多有骨转移。这些肿瘤细胞可分泌破骨细胞激活因子，这种多肽因子能激活破骨细胞。肾癌、胰腺癌、肺癌等即使未发生骨转移亦可引起高钙血症。护理问题/关键点1意识2抽搐3有无心律失常4高/低钙危象5血电解质6大小便观察和评估1寻找病因，评估原发疾病。2系统评估2.1低钙血症2.1.1神经系统：神经肌肉兴奋性增高，患者可有烦躁、易怒、焦虑、失眠；四肢和面部感觉异常，肌肉痛性痉挛，手足抽搐和癫痫发作，Chvostek征或Trousseau征阳性。2.1.2心血管系统：窦性心动过速、心律不齐、房室传导阻滞，引起QT间期及ST段延长，T波低平或倒置，低血压等。2.1.3骨骼系统：佝偻病样改变，牙釉质发育不全和恒牙不出、牙齿钙化不全、乳齿脱落，成人易早脱牙。2.1.4低血钙危象：严重的精神异常、严重的骨骼肌和平滑肌痉挛，发生惊厥、癫痫样发作、严重喘息，甚至引起呼吸、心搏骤停而致死。2.2高钙血症2.2.1神经系统：高钙血症可使神经、肌肉兴奋性降低，表现为乏力、表情淡漠、腱反射减弱，严重患者可出现精神障碍、木僵和昏迷。2.2.2心血管系统：心律失常，高血压，可加重洋地黄的毒性作用；心电图表现为QT间期缩短，房室传导阻滞。2.2.3胃肠道系统：肠道吸收钙增加；食欲减退，吞咽困难，便秘，消化性溃疡等。2.2.4泌尿系统：早期表现为浓缩功能障碍，排尿增多，脱水等；晚期可见肾小管纤维化、肾钙化、肾结石甚至发展为肾功能衰竭。2.2.5高钙危象：严重脱水、高热、心律紊乱、意识不清等，患者易死于心搏骤停、坏死性胰腺炎和肾衰等。3实验室检查电解质(血钙血磷、PTH、肝肾功能、白蛋白等)结果。4辅助检查结果：心电图，B超等。5对疾病的认识和教育需求。干预措施1治疗原发疾病。2意识改变者保持气道通畅，注意安全防护。3纠正低钙或高钙。3.1低钙的处理3.1.1口服钙和维生素D制剂。3.1.2静脉注射钙：钙离子对静脉和软组织的刺激大，应尽量使用中心静脉，防止药液外渗。可采用10％葡萄糖酸钙稀释后静脉注射(大于10min)，注射过程中应密切监测心率。3.2高钙的处理3.2.1预防钙的吸收：减少或停止饮食中钙和维生素D的摄入。3.2.2增加尿钙的排出：口服和静脉补充生理盐水，辅以作用于髓袢的利尿药可补充血容量纠正脱水，抑制肾小管再吸收钙。谨防液体过量和心力衰竭的发生。3.2.3减少骨吸收和增加骨形成：强的松，光辉霉素静脉注入，有抑制骨吸收，降低血钙的作用。危急状态下，也可作腹膜透析、血液透析等应用无钙透析液以降低血钙水平。3.2.4纠正血钾、血镁代谢紊乱。教育1低钙患者告知患者家属哪些食物富含钙离子，并加强营养摄入；加强锻炼，定期到户外阳光充足的地方活动。2高钙患者指导患者及家属避免摄入高钙的食物；鼓励患者多饮水，每日尿量保持在2000ml以上。3定期复查血清钙水平。四酸碱平衡紊乱护理常规相关知识1代谢性酸中毒指体内HCO3-降低(＜2lmmol/L)和PH值降低(＜7.35)。常见原因：1.1HCO3-丢失过多：常见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等，大量HCO3-由消化道中丢失。1.2酸性物质产生过多：休克、低氧血症、心搏骤停、组织缺血缺氧产生大量丙酮酸和乳酸，发生乳酸性酸中毒；糖尿病或长期不能进食时，脂肪分解过多，引起酮症酸中毒。1.3肾功能不全：排H+和再吸收HCO3-受阻。1.4高钾血症：细胞外液钾离子增多，与细胞内氢离子交换，引起细胞外氢离子增加，导致酸中毒。2代谢性碱中毒指体内HC03-升高(＞26mmol/L)和pH值增高(＞7．45)。常见原因：2.1酸性胃液丢失过多：如持续呕吐(幽门梗阻)，持续胃肠减压等。2.2碱性物质摄入过多：长期服用碱性药物，可中和胃液中的H+，使肠液中的HCO3-被吸收入血，引起碱中毒。2.3大量输注库存血，抗凝剂入血后转化成的HCO3-因肾功能不全可潴留在体内，导致碱中毒。2.4缺钾：钾缺乏时，细胞内K+和细胞外的Na+、H+互相转移。2.5利尿剂的作用：依他尼酸等能抑制肾近曲小管对Na+和CL-的重吸收，发生低氯性碱中毒。3呼吸性酸中毒是以原发的PC02增高（＞45mmHg)及pH值降低（＜7．35)为特征的高碳酸血症。常见原因：3.1通气功能不足：如全身麻醉过深、镇静剂过量、心搏骤停、气胸、急性肺水肿、支气管痉挛、喉痉挛和呼吸机使用不当等。3.2慢性阻塞性肺部疾病：肺组织广泛纤维化、重度肺气肿等。3.3CO2吸入过多。3.4胸腹部大手术后，痰液引流不畅、肺不张、肺炎、切口疼痛。4呼吸性碱中毒指肺泡通气过度，以原发的PC02降低(＜35mmHg)，pH值增高(＞7．45)为特征的4.1低碳酸血症。常见原因：4.2精神性过度通气：癔病、焦虑、精神过度紧张等。4.3代谢性过程异常：甲状腺亢进及发热等。4.4低氧：缺氧时的通气过度是对低氧的代偿，但同时可以造成CO2排出过多而发生呼吸性碱中毒。4.5中枢神经系统疾患：脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管意外及颅脑损伤。患者中有的呼吸中枢受到刺激而兴奋，出现通气过度。4.6肝功能衰竭和使用呼吸机不当。护理问题/关键点1意识改变2血流动力学3肌力4呼吸型态5实验室检查评估和观察1病因评估：帮助寻找原因，以便对症处理。2系统评估2.1神经系统2.1.1意识、定向力等：患者可出现焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常、嗜睡甚至昏迷等不同程度的意识变化。2.1.2肌力及反射：酸中毒患者肌张力降低，腱反射减退和消失；碱中毒患者神经肌肉兴奋性增加，有手足搐搦，腱反射亢进；2.2循环系统：心率、心律、血压。代酸患者心率加快，心肌收缩力下降，周围血管对儿茶酚胺的敏感性降低，引起心律不齐和血管扩张，血压下降，急性肾功能不全和休克。2.3呼吸系统：呼吸频率、节律、深度，氧饱和度。2.3.1代酸时呼吸深快，通气量增加，PCO2下降，可减轻pH下降幅度，呼气中可带有酮味。2.3.2代碱时呼吸浅慢(保留CO2，使血HC03-增高)。2.3.3呼酸时呈现呼吸困难，换气不足、气促、发绀、胸闷。2.3.4呼碱时由于：PC02减低，呼吸中枢受抑制，临床表现呼吸由深快转为浅快、短促，甚至间断叹息样呼吸。3皮肤粘膜：颜色，温度，出汗情况。4化验：电解质(血钾、氯、钠)，肝肾功能，ABG（血气分析）。干预措施1积极防治原发病，纠正酸碱平衡紊乱。2卧床休息。3对于意识障碍的患者，保护气道，必要时建立人工气道。4纠正酸碱平衡紊乱4.1纠正代谢性酸中毒：严重酸中毒危及生命，则要及时给碱纠正。结合症状及血液化验结果，给予合适的补碱量。原则是宁酸勿碱。必要时血液透析。4.2纠正碱中毒：轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴，重症碱中毒患者可给予一定量酸性药物，如精氨酸、氯化铵等。4.3纠正呼酸：保持呼吸道通畅，改善肺泡通气，排出过多的CO2：根据情况可行气管插管，给予机械通气，解除支气管痉挛，祛痰，低流量吸氧等措施，并注意其反弹性呼吸性碱中毒。4.4纠正呼碱：降低患者的通气过度，如精神性通气过度可用镇静剂为提高血液PCO2，可使用面罩，以增加呼吸道死腔，减少C02的呼出和丧失。5防止和纠正电解质紊乱5.1在纠正酸中毒时大量K+转移至细胞内，引起低血钾，要随时注意纠正低钾。5.2在使用碱性药物纠正酸中毒后，血钙浓度降低，出现手足抽搐，应静脉给予葡萄糖酸钙。5.3对于代谢性碱中毒患者，积极纠正低钾血症或低氯血症。6原发疾病治疗参考相应护理常规。五多脏器功能障碍综合征(MODS)护理常规相关知识1定义：MODS是指在严重感染、创伤(包括烧伤)、大手术、病理产科及心肺复苏后等状态下，机体同时或相继发生两个或两个以上器官系统功能衰竭的临床综合征。机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆的，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MSOF（多系统器官衰竭）是MODS病情发展的最后阶段的表现。2MODS的病因：任何引起全身炎症反应的疾病均可能发生MODS，外科疾病引发MODS常见于：2.1重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合症等。2.2严重感染：重症胰腺炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、继发于创伤后的感染等。2.3外科大手术：心血管手术、胸外科手术、颅脑手术等。2.4各种类型的休克：低灌注致组织缺血缺氧，毒物蓄积。2.5各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎和急性肺损伤等。2.6各种原因的休克，心跳呼吸骤停复苏后，复苏不充分或者延迟复苏。2.7妊娠中毒症。2.8各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血再灌注损伤。2.9有的病人存在一些潜在的易发因素如营养不良、糖尿病、年龄＞55岁、免疫功能低下等。2.10其他：大量快速反复输血、高浓度吸氧等。护理问题/关键点1意识及生命体征2血流动力学3咳嗽咳痰4呼吸困难5机械通气6腹内高压/腹部腔隙综合征7应激性溃疡8皮肤黏膜出血点9引流管10大小便11DVT12实验室检查13教育需求评估1一般情况1.1体温：体温不升及高热都提示病情严重；如果出现寒战随之高热，需要警惕是否是导管相关性血源感染或者局部有脓肿形成。1.2疼痛及不适：患者的疼痛和不适可以由于原发疾病或者手术切口导致，也可以是有创操作或气插、气切等留置管道引起。无法主诉疼痛的患者应该根据面部表情、烦躁情况、呼吸机同步性等间接判断患者是否有疼痛或不适。2神经系统：2.1观察意识变化，如有镇静，进行镇静评分(Ramsay评分)，必要时进行谵妄评估，警惕患者出现谵妄。2.2评估GCS评分，评分如有持续下降需要警惕脑水肿和脑功能衰竭。3心血管系统：3.1心率、心律：心率加快的因素可以是疼痛、缺氧、高热、贫血、容量不足等，应注意根据病情给予合理的判断。3.2血压、CVP、末梢循环，必要时监测肺动脉楔压，心排量等。对于腹腔内压增高的患者，以及机械通气的患者，评估CVP时需要排除这两者的影响。4呼吸系统：4.1观察呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等，听诊呼吸音。4.2机械通气参数、氧饱和度、血气结果计算氧合指数，氧合指数小于200mmHg提示产生了急性肺损伤。4.3痰液性状、量，判断气道有无出血、感染及胃肠道有无返流。4.4检查化验结果：血气结果、痰培养结果、胸片及肺部CT结果。4.5及时发现并发症：胸腔积液、气胸、肺不张、肺水肿等。5消化系统：5.1胃肠减压：管道是否通畅，胃液的性状，如呈咖啡色或者血性，提示该患者可能存在应激性溃疡。5.2营养：肠内营养的耐受情况，警惕胃内容物反流引起吸人性肺炎；肠外营养的患者评估和观察血糖及相应并发症。5.3观察有无腹胀、腹痛、反跳痛、肠鸣音、腹腔内压力、大便次数和性状。警惕腹腔内感染和肠麻痹。5.4观察肝功能(重点了解肝酶、胆红素、白蛋白、PT及APTT)，是否出现黄疸。5.5必要时监测腹腔内压。6泌尿系统：6.1尿量和尿液性状，长期留置导尿者警惕尿路感染的并发症。6.2化验结果：肌酐、尿素氮、尿常规和尿培养。7凝血功能：7.1观察是否有出血倾向：穿刺处、引流管、皮肤或粘膜破损处是否出血，皮肤是否出现瘀斑。7.2化验指标：DIC、PT/APTT、血小板。8引流管和皮肤：8.1引流管引流的量、性状、引流管周围的皮肤，长期留置的引流管注意固定情况。8.2观察动静脉穿刺口皮肤及是否出现相应的并发症：栓塞、感染等。8.3皮肤、口腔粘膜完整度，及时发现皮肤破损和口腔溃疡。8.4皮肤水肿程度，注意是否有下肢深静脉血栓形成。9其它检查和化验：9.1实验室检查：血常规(特别注意血色素、白细胞计数、血小板计数)要求血色素在7g以上，血小板计数5千以下应该输注血小板，5千至3万如果伴有出血倾向者亦需输注血小板，如需要外科手术或者有创操作，则需要血小板在5万以上。9.2电解质(特别注意血钾、血糖)维持血糖在150mg/dL以下。9.3关注各种培养结果，以明确感染源。9.4特殊化验结果：乳酸、C反应蛋白、D二聚体。10用药效果：镇静药、血管活性药、抗生素、激素等。干预措施多脏器功能不全的治疗护理重点在于去除病因和控制感染，有效地维护脏器功能、改善微循环灌注、营养支持，维持机体内环境平衡、增强免疫。1休息和体位1.1卧床休息，减少耗氧量。肢体水肿者抬高患肢超过心脏平面。1.2人工气道患者常规半卧位，床头抬高30度以上，以利于肺部通气，防止呼吸机相关性肺炎的发生。1.3进展为ARDS时，可按照医生要求安置俯卧位。1.4镇静患者按照医生要求调整药物剂量，维持合适的清醒度。1.5有效约束和床栏保护患者，防止意外拔管和坠床。1.6根据Braden评分给予气垫床或者其它预防褥疮的措施。2口腔护理用专用的漱口产品进行口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内的定植菌。口腔有溃疡及霉菌应及时局部用药。3维持合适的体温：高热患者应用物理降温和药物降温。使用消炎痛栓降温时注意患者出汗和血压情况。低温患者适当保温，可以使用电热毯。4呼吸支持4.1按照氧饱和度及血气结果调整氧疗方式，保证最佳氧合，使氧分压和二氧化碳分压在正常范围内。4.2妥善固定人工气道，观察有无并发症：气切口感染、皮肤粘膜破损、气道内出血等。4.3定时CPT，每2小时翻身，帮助患者排痰。4.4机械通气：避免大潮气量及高平台压，以6ml/kg的小潮气量及(30cmH20的平台压维持通气。尽量用最小的PEEP防止肺泡塌陷。积极预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。4.5必要时辅助进行ECMO治疗。5循环支持5.1抗休克：适当补充晶体和胶体，在诊断休克的最初6小时内，达到中心静脉压(CVP)在8～12cmH2O，平均动脉压(MBP)≥65mmHg，尿量≥0.5ml/(kg.h)，上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70％；对于腹内压增高和机械通气患者CVP维持在12～15cmH2O。5.2合理使用血管活性药物，常用的药物有去甲肾上腺素和多巴胺。使用时应选用中心静脉给药，并维持血压平稳。6营养支持和消化系统功能维护6.1根据医嘱早期开始肠内营养，参照肠内营养护理常规。6.2肠外营养见肠外营养护理常规。6.3按照医嘱使用胰岛素，维持血糖在150mg/dL以下。6.4保持胃肠减压通畅有效。6.5腹腔内压增高患者见腹内压增高护理常规。6.6预防应激性溃疡：按医嘱使用洛赛克。洛赛克使用时按照要求化药，新鲜配制，变色的药物不能使用。6.7肝功能支持：维持良好的血液灌注，控制感染，加强营养支持。严重时考虑人工肝治疗。7肾脏功能维护保证肾脏灌注压力和血流量是肾保护的基础。维持一定的尿量(O.5～lml/kg.h)。避免使用肾毒性药物。必要时持续肾脏替代治疗(CRRT)或者血液透析治疗。见血液透析护理常规。8引流管护理：腹腔冲洗的患者注意进出量平衡，必要时适当加热冲洗液。9配合药物治疗9.1镇静止痛治疗：联合使用镇痛和镇静剂，保持患者舒适，减少氧耗。9.1.1芬太尼：镇痛效价是吗啡的100～180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻，快速注人可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。9.1.2丙泊酚：起效快，作用时间短，撤药后可迅速清醒，镇静深度容易控制。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，丙泊酚还可以适当降低颅内压。9.1.3力月西：注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降。9.2抗感染：根据培养和药敏结果选择合适抗生素，合理正确使用抗生素，并注意观察不良反应。广谱抗生素长期使用可以导致菌群失调，抗真菌药物对肝肾均有损伤。9.3激素治疗：用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者，存在绝对和相对肾上腺皮质功能不全者。每日使用量不超过300mg。长期使用激素患者可出现骨质疏松，血糖增高等并发症。10深静脉血栓的预防：遵医嘱使用低分子肝素；使用弹力袜或者防血栓泵；鼓励主动或者被动运动。六腹内高压护理常规相关知识1定义：腹内高压(IAH)：IAP（腹内压）＞12mmHg(通常导致隐性缺血)且没有明显的器官功能不全。2病理生理学：由于缺血或炎症反应等导致毛细血管渗漏，引起组织水肿(包括肠壁和肠系膜)，从而导致腹内压升高，腹内压升高可进一步加重缺血或炎症反应。3病理生理表现 3.1胃肠道系统：腹内压增高导致胃肠道血管受压、灌注量下降，胃肠道水肿、缺血、坏死、释放炎性因子，细菌移位，可诱发和加重感染。3.2呼吸系统：腹内压增高导致横膈抬高，胸腔内压力增高，肺被压缩，肺泡扩张受限，肺泡间隙水肿，引起气道压力增加、潮气量减少、肺不张、低氧高碳酸血症等。3.3心血管系统：腹内压增高压迫下腔静脉减少回心血量，使血压下降，同时由于胸内压增高使心脏后负荷增加，CVP假性升高。3.4泌尿系统：腹内压增高导致肾血管受压，肾脏灌注下降，引起少尿或无尿以及肾衰。3.5神经系统：腹内压增高导致上腔静脉压力增加，颅内压增高。4腹内压值的意义压力(mmHg)意义0～5正常5～lO大多数ICU患者的腹内压在此范围＞12(I级腹内高压)腹内高压16～20(Ⅱ级腹内高压)比较危险的腹内高压，应开始保守治疗＞21～25(Ⅲ级腹内高压)意味着患者将出现腹部腔隙综合征——强烈建议腹部减压手术护理问题／关键点1腹内压监测2降低腹内压的措施3呼吸困难4左心衰5休克6进出量7肾衰8感染9颅内高压lO营养11水肿12引流管13实验室检查14教育需求评估1胃肠道系统1.1腹内压力。1.2饮食情况，有无潴留及呕吐。1.3肠鸣音、腹壁紧张度。1.4大便颜色、性状和量。1.5肝功能以及腹部B超、CT结果。2呼吸系统2.1给氧方式。2.2呼吸频率、型态。2.3氧饱和度情况。2.4咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量。2.5呼吸音情况。2.6血气分析、胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果。3心血管系统3.1心率、心律、血压、CVP。3.2心超结果。3.3是否使用心血管活性药物。4泌尿系统4.1尿量、颜色、是否浑浊。4.2肾功能。5神经系统5.1神志、瞳孔、四肢活动情况。5.2头颅CT结果。6血液、内分泌系统6.1体温。6.2血糖。6.3CBC，凝血功能以及血培养结果。7皮肤、肌肉：皮肤完整性、四肢肌力。跌倒危险因素评分、Braden评分。8引流管：引流管留置部位，通畅情况，引流液的颜色、性状和量。9用药情况。干预措施本病的处理原则是监测腹内压，采取措施降低腹内压及预防腹内压的增高，防止发生腹部腔隙综合症及MODS的发生。1胃肠道系统：1.1监测腹内压：1.1.1腹内压在12～15mmHg，保证合理的腹部灌注压(大于60mmHg)，适当补液。1.1.2腹内压在15～20mmHg且没有脏器功能不全／缺血，采取保守治疗措施如：镇静，止痛，胃肠减压，导泻，留置肛管／灌肠，使用神经肌肉阻滞剂，胶体利尿，腹腔穿刺，血透(血透时补胶体)等。1.1.3腹内压在20～25mmHg或有脏器功能不全／缺血，可根据医嘱做好剖腹减压术的术前准备。1.2饮食：经口进食者给予高热量、高蛋白、高维生素食物，不能经口进食者给予充足的肠内或肠外营养。腹胀明显、频繁呕吐的患者可禁食并胃肠减压。对于呕吐的患者特别是老年人，注意头偏向一侧，并用吸痰管吸引出口腔内的分泌物，防止误吸及窒息。1.3保持大便通畅。遵医嘱使用通大便药物。必要时可灌肠或请中医科会诊。1.4肝功能不全并发症：观察出凝血、肝酶、黄疸等。2呼吸系统：2.1床头抬高大于30度，横膈下移有利于呼吸，同时也可降低发生吸人性肺炎的风险。2.2胸部物理疗法：鼓励患者深呼吸、使用化痰药、湿化／雾化疗法、叩背、体位引流以及吸痰等。2.3氧疗：根据氧饱和度、血气分析结果及呼吸情况给予鼻导管、面罩或储氧面罩吸氧，必要时配合医生气管插管或气管切开。床边备呼吸皮囊(包括皮囊上的面罩、氧气连接管)和氧气流量表。2.4呼吸衰竭并发症：观察神志、氧饱和度、呼吸情况、皮肤粘膜及甲床颜色、血气分析结果、呼吸音及痰量、色和性状等。3心血管系统：3.1补液：适当的补液可避免腹内压增高。补液过多可增加毛细血管渗漏，进一步增加腹内压。由于腹内压增高可导致CVP假性增高，可能会引起补液不足。建议持续监测腹内压，一旦腹内压升高至10mmHg以上，不要根据CVP值补液，可根据肺动脉导管、心超、动脉搏动强度来评估心室的充盈情况。对于补液充分后血压仍低的患者可考虑使用升压药。3.2心功能不全并发症观察生命体征、呼吸困难、呼吸音、尿量、水肿、CVP值、进出量等。3.3休克并发症：观察意识情况、生命体征、脉压差、肢端温度和颜色、尿量、CVP等。4泌尿系统：4.1监测肾功能、尿液分析、尿液培养，观察尿色、量等。4.2肾功能不全并发症：观察进出量、尿量、肌酐、尿素氮以及电解质和酸碱平衡。5神经系统：5.1对于烦躁的患者，在尽可能找出原因的基础上适当使用镇静剂。避免镇静过深或过浅。镇静时注意血压、心率和呼吸的监测。对于有疼痛的患者，可使用止痛剂。5.2颅高压并发症观察神志、瞳孔、四肢肌力、生命体征以及颅高压征象等。6血液系统6.1监测血常规。6.2抗感染：根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素；观察用药后患者体温是否下降；观察抗生素的副作用。6.3根据医嘱输血，注意观察输血反应。6.4降温：对于高温患者可采用温水擦浴、冰块或冰毯等物理降温；物理降温后体温仍高者可药物降温。7皮肤、肌肉系统7.1保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床。特别是对于水肿的患者要注意保护皮肤，预防压疮的发生。另外要注意观察和保护引流管周围的皮肤。7.2进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。8引流管护理8.1妥善固定各引流管，保持引流通畅，并注意观察引流液的颜色、性状和量。8.2腹腔穿刺引流对于有中大量腹水的患者可协助医生腹穿或留置腹腔引流管。9观察药效及副作用。教育：向家属及清醒患者解释腹内压增高的原因及影响，腹内压监测的意义及所采取的措施。七肝功能衰竭护理常规相关知识1定义：肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床综合征。2临床分类命名定义急性肝衰竭急性起病，2周内出现以Ⅱ度以上的肝性脑病为特征的肝衰竭亚急性肝衰竭起病较急，15天至26周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭在慢性肝病的基础上，出现急性肝功能失代偿慢性肝衰竭在肝硬化基础上，出现慢性肝功能失代偿3常见原因3.1病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒)，还有巨细胞病毒等其他病毒。3.2药物及肝毒性物质(异烟肼、利福平、化疗药、酒精、毒草等)。3.3细菌：败血症，持续感染。3.4其他：肝脏缺血缺氧、肝豆状核变性、肝移植后等。4肝性脑病分期见肝硬化护理常规。护理问题／关键点1呼吸困难2腹内压3腹水4脑水肿5肝性脑病6维持水电解质平衡7消化道出血8肝肾综合征9感染lO黄疸11凝血功能障碍12营养13实验室检查14教育需求评估1神经系统：肝功能衰竭患者可出现脑水肿及肝昏迷。脑水肿是爆发型肝衰死亡的主要原因。1.1评估神志、瞳孔、四肢活动情况，有无头晕、头痛、意识障碍。1.2评估是否有肝性脑病的早期症状：精神、性格及行为有无异常表现，双手是否有扑翼样震颤等。2呼吸系统：肝硬化患者肺内血管病理性扩张，增加肺部血管病理性扩张，增加肺部右到左的血液分流，可以导致低氧血症；另外，肝功能衰竭患者由于免疫力低下，容易导致肺部感染。低蛋白患者还可以导致胸腔积液。2.1评估给氧方式、氧饱和度、血气情况，昏迷的患者需要注意评估是否有舌根后坠。2.2呼吸音、呼吸频率、型态，肝昏迷患者可有过度通气。2.3咳嗽咳痰情况，痰液的性状、颜色和量。2.4胸片、胸部B超、CT以及痰培养结果。3心血管系统：评估容量是否充足：心率、心律、血压、CVP、水肿程度、进出量。4胃肠道系统：肝功能衰竭患者可有恶心呕吐、腹水、消化道出血等症状，因免疫力下降还可以出现自发性腹膜炎。需要评估：4.1腹内压力。4.2饮食及食欲情况，有无胃潴留、呕吐。4.3肠鸣音、腹胀、腹痛、以及腹壁静脉曲张、痔疮等。4.4大便颜色、性状、量以及次数。4.5消化道出血征象。4.6腹部B超，检查是否有腹水。有腹水患者监测腹围。5泌尿系统警惕出现肝肾综合征。肝肾综合征是指肝功能衰竭伴进行性、功能性肾功能不全。临床主要表现为少尿、无尿、血肌酐升高和氮质血症。需要评估：5.1尿量、颜色、是否浑浊，进出量是否平衡5.2肾功能6感染征象：肝功能衰竭患者易并发感染，需要关注体温及白细胞及培养结果。患者可出现腹膜炎、肺部感染、泌尿系感染等。注意观察相应的感染征象。7皮肤、肌肉系统7.1皮肤瘀斑、粘膜出血情况，蜘蛛痣以及肝掌。7.2有无黄疸、肝病面容。7.3水肿情况，皮肤是否完整，四肢肌力。7.4跌倒危险因素评分、Braden评分。8化验检查8.1血糖：由于糖原移动，糖异生和胰岛素代谢障碍可出现低血糖。注意观察低血糖的临床表现。8.2血常规：脾亢患者可出现血三系减少。注意血色素、血小板和白细胞。8.3凝血功能：肝脏产生凝血因子减少，可出现PT延长，纤维蛋白原降低。8.4胆红素：失代偿期可出现结合胆红素和总胆红素升高，胆红素的持续升高是预后不良的重要指标。8.5蛋白：肝脏是合成白蛋白的唯一场所。正常值为35～55g/L，白蛋白低于28g/L为严重下降；A/G比值正常为(1.5～2.5)：1，A/G倒置见于肝功能严重损伤。8.6肝酶和血氨：ALT、AST升高，疾病后期可降低；血氨升高需要警惕肝性脑病出现。8.7电解质和酸碱平衡：可出现呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、低钾、低钠/高钠。9既往史及相关病因：饮酒史、肝炎史、长期用药史、毒物摄入、细菌感染、血吸虫病史、肝硬化相关疾病等。干预措施肝功能衰竭患者的管理原则是支持疗法、早期诊断和治疗并发症。包括支持心、肺功能；维持人体各种平衡；支持肝脏血流学的功能和营养功能。1休息卧床休息增加肝脏血流量，保护肝细胞和促进肝细胞修复，直至病情改善。2饮食和营养低盐、低脂、适量蛋白质(植物蛋白为主)、高碳水化合物饮食，补充维生素K。2.1有腹水应少钠盐或无钠盐饮食；食道胃底静脉曲张者给予温凉软食，避免坚硬和刺激性食物。2.2腹胀明显、频繁呕吐的患者可禁食并给予静脉营养。2.3肝昏迷患者采用低蛋白饮食，限制蛋白质摄入，以免血中血氨升高，加重肝昏迷。3保持脑灌注，降低颅内压3.1肝功能衰竭患者，可伴有脑水肿，采取可降低颅内压的措施：见颅内低压护理常规。3.1.1床头抬高，利于脑静脉血回流。3.1.2保持颈部与躯干呈一直线，防止颈部扭转、过度屈曲和伸展；气切系带不宜太紧。3.1.3翻身时身体保持一直线。3.1.4避免胸内压增加：打喷嚏、呕吐、咳嗽、屏气、吸痰等。3.1.5使用脱水剂。3.1.6适当镇静。3.1.7高热患者积极降温。3.2肝性脑病的处理3.2.1观察神志变化，必要时定时刺激患者帮助患者建立定向能力。3.2.2定期复查血氨。3.2.3去除和避免诱因：避免应用镇静药、麻醉药；避免快速利尿、大量放腹水；及时处理严重的呕吐、腹泻；控制感染；保持大便通畅，防止便秘；预防及控制消化道出血；禁食或限食者，避免发生低血糖；禁止大量输液。3.2.4减少肠内氨的生成和吸收：限制蛋白质的摄入；灌肠或导泻；抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑等。3.2.5促进氨的代谢清除：使用降氨药物(如谷氨酸钾、谷氨酸钠等)；人工肝。3.2.6注意安全防护，保持气道通畅，防止意外伤害，必要时给予约束。4保持呼吸道通畅，维持有效的氧合。4.1床头抬高大于30度：横膈下抬有利于呼吸，同时也可降低发生吸入性肺炎的风险。4.2胸部物理疗法：鼓励患者深呼吸、使用化痰药、湿化或雾化疗法、叩背、体位引流以及吸痰等。4.3根据具体情况给予合适的给氧方式，昏迷患者保持呼吸道通畅。4.4并发症处理：呼吸衰竭见呼吸衰竭护理常规。5合理补液维持有效的循环血量，维持血压在正常水平，保证重要脏器的血液灌注，对腹胀严重的患者，补液时对于CVP的参考应该考虑腹内压的因素见腹内高压护理常规。6维持正常的胃肠道功能，防止菌群移位。6.1必要时监测腹内压：见腹内高压护理常规。6.2腹水患者护理6.2.1定时测量腹围。体重，准确记录出入量。6.2.2半卧位，降低横膈，有利于呼吸。6.2.3低钠饮食、限制液体输入量、应用利尿剂减少腹水，并同时注意纠正电解质紊乱。6.2.4患者有胸闷、气急、腹胀难以忍受时，可放腹水。放腹水时注意控制速度和量，防止血压下降。6.3保持大便通畅，遵医嘱使用通大便药物，必要时可灌肠或请中医科会诊。6.4并发症处理：消化道出血(见消化道出血护理常规)。7维护肾脏功能，保持出入量平衡。对于肝肾综合征患者：7.1予低盐、低蛋白、高糖、高热量饮食。7.2治疗肝脏疾病，改善肝功能和治疗诱发肝肾综合征的可逆因素，禁用损害肝、肾功能的药物。7.3早期扩容治疗，增加有效血液循环量；必要时使用血管活性药物，保证肾脏有效灌注。7.4支持疗法：根据医嘱纠正水、电解质及酸碱失衡。8维持正常的凝血功能，防治出血8.1根据需要输注血小板、新鲜血浆，补充维生素K。8.2对于凝血功能差的患者，避免碰撞和不必要的穿刺。8.3对于出血的患者，可相应采取不同的措施：按压、冷敷及介入治疗等。9肝功能衰竭的患者由于抗感染功能下降，容易导致各种感染。采取措施积极预防感染。9.1减少管道的留置及留置时间。9.2定时更换留置管道。9.3积极洗手和严格无菌操作。9.4必要时血培养和管尖培养，根据培养结果选择敏感抗生素。10保持皮肤完整和患者舒适，适当活动，维持肌肉和关节的功能。10.1保持全身皮肤干洁，勤翻身，使用气垫床。特别是对于水肿的患者要注意保护皮肤，预防压疮的发生。10.2口腔护理选用软毛牙刷，或口护棒，动作轻柔，避免牙签剔牙，以免牙龈出血。10.3患者严重黄疸时，会有皮肤瘙痒感，可用碳酸氢钠洗浴、炉甘石外敷或给予抗组胺药降低瘙痒程度。10.4进行主动及被动运动、预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。11积极纠正水电解平衡紊乱。教育1尽量避免使用肝脏毒性的药物，并尽量少用药物，以减轻肝脏负担，因为大部分药物在肝脏代谢。2强调正确饮食的重要性。3宣教如何观察各种出血症状：黑便、鼻衄、牙龈出血、淤斑、头痛、血尿等，以及如何避免和简单处理出血。4教会家属辨别肝性脑病的先兆症状和避免诱发因素。5对于乙肝患者，教育家属隔离的重要性和隔离方法。八预防吸入性肺炎护理常规相关知识吸入性肺炎是指吸人来自鼻咽部分泌物或胃内返流的强酸、固体食物等引起的临床病理综合征。误吸是神经科患者并发肺炎的主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素。对可能存在吞咽困难的患者，做饮水试验可以评估吞咽功能，根据吞咽困难程度，选择合适的进食方式。护理问题／关键点1吸入性肺炎2误吸3吞咽困难4饮水试验5营养失调6食物选择7经鼻胃管／胃肠造瘘管管饲护理8教育需求饮水试验及评估1入选条件：怀疑或存在吞咽困难的患者，要求患者意识清，能配合。2操作2.1患者坐位或床头抬高≥45°。2.2第一步：操作者用5ml注射器抽取温水，沿健侧缓慢注入口腔：lml、2ml、3ml然后连续3个5ml。出现异常指征：A任意程度的意识水平下降；B饮水之后声音变化；C自主咳嗽减弱；D饮水时发生呛咳。说明患者存在严重的吞咽困难，应立即停止试验，考虑管饲。2.3第二步：洼田氏饮水试验：水杯盛温水30ml，嘱患者如日常一样饮下，观察饮水经过，记录所需时间，一般分5种情况：A一饮而尽，无呛咳；B2次以上喝完无呛咳；C能一次喝完，但有呛咳；D2次以上喝完，有呛咳；E呛咳多次发生，不能将水喝完。其中B、C判断为轻度吞咽困难；D为中度吞咽困难；E为重度吞咽困难。3对饮水试验的结果做好记录。4饮水试验只是评估吞咽功能的方法之一。部分患者饮水试验虽正常，但仍存在误吸风险。5评估患者意识程度、咽反射、咀嚼、吞咽功能，注意口腔内有无食物残留，及时发现进食呛咳、面色发绀、窒息等情况。6注意患者有无纳差、腹胀、恶心、呕吐、胃内潴留等现象，以了解胃排空情况。如出现意识障碍加深、肺部感染、腹泻、心力衰竭等病情变化时，需特别关注患者的消化能力。7观察患者精神、面色、生命体征、脉搏氧饱和度等变化，每班肺部听诊，及时发现有无精神萎靡、发热、呼吸困难、脉搏加快、脉搏氧饱和度下降、面色发绀、肺部罗音等肺炎的临床表现。8了解胸片、胸部CT、血气、血常规等辅助检查结果。9关注吞咽功能康复锻炼的方法及效果。干预措施1吞咽困难的分级处理1.1有误吸危险，但无营养障碍，考虑暂时禁食，予补液。1.2轻度吞咽困难：口服半流质，或使流质变成糊状，避免水样流质，加强防误吸宣教。1.3中度及重度吞咽困难：用鼻饲过渡(≤4周)；长期不能吞咽(4周以上)，建议行胃／肠造瘘，管饲营养液或流质。2经鼻胃管／胃造瘘管管饲时，根据医嘱可采用分次灌注、持续或间断滴注营养液。经肠造瘘管管饲时，必须缓慢滴注，分次灌注时需控制每次的量、速度，以降低误吸风险。具体操作见鼻饲护理。3使用一次性气切套管时，气囊保持适度的充气状态，每班检查。气囊放气前需先吸净呼吸道痰液。4鼻饲前需清除咽部分泌物，翻身、拍背、吸痰、气切护理等操作在鼻饲前先完成。鼻饲时和鼻饲后床头抬高至少30～45度，30～60分钟内尽量不要改变体位，同时避免肺部拍打，防止呕吐、误吸。5患者出现呕吐时，马上将其头偏向一侧，清除口鼻内呕吐物，必要时吸痰。鼻饲患者，及时抽掉胃内容物，以免再次呕吐。6关注患者进食情况，注意有无口腔内食物残留、进食呛咳，一旦出现面色发绀、窒息等情况，立即予拍背、吸痰、吸氧等处理。教育1经口进食患者需注意的事项1．1进食时注意事项：患者充分休息，避免过度疲劳。坐位或床头抬高45度最安全。或30度仰卧位，头前屈，偏瘫侧肩部垫起，帮助者位于患者健侧。进餐时不宜说话，防止呛咳。进餐环境保持安静。进食后保持原位0.5～l小时，避免肺部叩打。1.2食物选择：先易后难。液体最容易误吸，水、清流质尽量避免。最容易吞咽的食物是泥状食物，稠的液体及软的粘的固体，可做成药丸状，置于舌根部利于吞咽。豆腐脑、蛋羹、酸奶、烂米糊、玉米面糊等半流质饮食是好的选择。食物避免刺激性太强，避免太凉、太热、太甜、太酸、太辣。1.3一口量：可从3～4ml开始，逐渐增加(正常一口量约20ml)。1.4进食器具：避免使用吸管。如果用杯子饮水，最好是带有切口的杯子，杯中的水应至少保留半杯以上。汤匙应选用凹陷部分小的，以利于送入。1.5帮助进食：只要有可能就让患者自己进食。旁人帮助时应注意食物从中线上提供，汤匙人口后，坚定地在舌前l／3向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，患者立即闭合唇和下颌。每口之间间隔30秒。每一次食团咽下之后鼓励干咽l～2次。1.6代偿性策略1.6.1改良坐姿：头前倾。1.6.2转头策略：将头转向咽肌麻痹的一侧。1.6.3下颌下降姿势：尽量张口，扩大会厌谷的空间。1.6.4空吞咽与交互吞咽：每次吞咽后反复做几次空吞咽，或在每次进食吞咽后饮少量的水。1.6.5点头样吞咽。1.7其它注意事项：维持口腔卫生。经常翻身、拍背、排痰，采用侧卧位或仰卧时头偏向一侧，保持呼吸道通畅。睡眠时略抬高床头，利于口腔分泌物排出。2鼻饲及经皮胃造瘘管饲患者的护理注意事项2.1鼻饲前应保持坐位，不能坐起者在鼻饲前先更换体位，并使床头抬高至少30～45度。2.2在鼻饲时和鼻饲后30～60分钟内尽量不要改变体位，同时避免肺部拍打(因饱食情况下易诱发呕吐)。九无创机械通气(NIV)护理常规相关知识1无创机械通气(NIV)：指使用面罩或鼻罩通过患者上呼吸道进行机械通气的方法，主要适用于较轻的呼吸衰竭的治疗。2无创通气的适应证和禁忌证2.1适应证：睡眠呼吸暂停；神经肌肉紊乱；COPD；肺换气不足；支气管哮喘、ARDS、严重的胸廓畸形；急性心源性肺水肿；插管拔除后避免再插管；患者神志清楚、身体和精神上能够接受，对治疗的依从性较好。2.2禁忌证：需要大剂量镇静的患者；有呕吐的倾向，咳嗽和窒息反射较弱；依从性差；存在下列疾病：气胸、气颅、肺气肿、严重鼻出血、急性鼻窦炎、中耳炎。3NIV的优点：NIV避免了气管插管，从而减少了由于气管插管引起的一些并发症。NIV可以间断应用，允许逐渐脱机，也可以正常进食、交流。护理问题/关键点1患者的配合程度2咳嗽咳痰3呼吸困难4肺性脑病5胃胀气6误吸7鼻部皮肤损伤8血气分析9教育需求lO气压伤评估1神经精神系统：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。缺氧表现为判断力减弱，定向力障碍，严重者精神错乱，狂躁，昏迷等。肺性脑病是二氧化碳潴留的典型表现，早期表现为兴奋，晚期表现为抑郁。2呼吸系统2.1呼吸频率，胸腹活动度，辅助呼吸肌活动情况，呼吸音等。2.2呼吸困难情况：患者有无感到胸闷，憋气，呼吸费力及喘息。2.3呼吸机通气参数：如氧浓度，潮气量，压力，频率，吸气时间，漏气量，人机同步性等。2.4咳嗽咳痰能力，痰液的性状及量。2.5血氧饱和度和动脉血气分析：如血氧饱和度，PH，PaC02，Pa02，氧合指数等。3循环系统：体温、心率、心律、血压、进出量等。4消化系统4.1营养状况。4.2有无腹胀，食欲情况。4.3进食情况：患者进食时常因为中断呼吸机使用而出现呼吸困难，影响进食。4.4大便情况。5皮肤：紫绀是缺氧的典型表现，CO2潴留使皮肤红润，温暖多汗等。6并发症观察6.1呼吸困难加重，当患者病情改变时，可以使NIV辅助无效，呼吸困难加重。6.2胃胀气，误吸：患者如果配合不佳可导致气体进入胃内而产生胃胀气和误吸，可以留置胃管。6.3面罩压迫局部皮肤损伤，口咽、鼻腔干燥：注意鼻梁皮肤损伤，及患者主诉。6.4排痰障碍。6.5气压伤：注意两肺呼吸音是否对称，有无氧饱和度迅速下降等。6.6漏气，恐惧，睡眠时上呼吸道梗阻。7心理状况：不耐受、恐惧。患者表现为拒绝使用，或使用时紧张焦虑。8交流方式：评估患者的交流方式，选择最佳方式和患者进行交流，尽量不中断呼吸机使用。采用非语言沟通。9检查与化验：血气分析，电解质，胸片。干预措施1休息活动：患者应卧床休息，q2h更换体位；尽量采取舒适的半卧位。2合理饮食，保证营养供给。2.1给予高蛋白，高维生素，易消化食物，确保患者能够摄取足够的营养、热量。2.2摄水量每日保证1500～2000ml，防止痰液干结。2.3患者进食时应改鼻导管吸氧，注意氧饱和度情况，一旦出现饱和度下降及时停止进食，改回呼吸机支持。不能耐受者考虑留置胃管。3气道管理3.1应急准备：床边准备氧气、吸引和呼吸皮囊，以备急用。3.2一旦出现呼吸窘迫，随时进行紧急气管插管，改成有创通气。3.3定时拍背，鼓励有效咳嗽，及时清理呼吸道和口腔分泌物。3.4观察人机协调情况及病人的一般状况，出现频繁报警或患者不适时及时通知医师。3.5呼吸机保养清洁，保障机器功能完好。4常见不良反应的防治4.1口咽干燥：避免漏气和间歇喝水通常能够缓解症状，同时使用加温湿化器。4.2面罩压迫和鼻梁皮肤损伤：选用合适形状和大小的面罩，摆好位置和调整合适的固定张力，间歇松开面罩让患者休息或轮换使用不同类型的面罩，均有利于减少压迫感和避免皮损。必要时预防性使用皮肤保护贴膜，鼻根部垫软棉片。4.3恐惧(幽闭症)：部分患者害怕面罩，尤其是对全面罩有恐惧惑，合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧，有利于提高患者的信心和接受度。4.4胃胀气：教育患者少说话，闭口呼吸，面罩选择合适，有明显胃胀气者可留置胃管持续开放或负压吸引。4.5排痰障碍：建议治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时吸痰。5基础护理：保持口腔清洁，长时间处于半卧位者注意防止尾骶部皮肤破损。6交流和沟通采用合适的方式交流，重视患者的主诉，并且提供紧急呼叫设施。教育NIV的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者配合性的要求比较高。NIV需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。1讲述治疗的目的(缓解症状，帮助康复)。2指导患者如何配合NIV。3如何取下和戴上面罩。4如何咳痰和进食进水。5可能出现的不良反应，如有不适时及时通知医务人员。6进行呼吸功能的锻炼，指导深呼吸和有效咳嗽。十有创机械通气护理常规相关知识1有创机械通气：指通过人工气道包括经鼻或经口气管插管或气管切开套管进行的机械通气方式。目的在于增进通气和供氧效果，减少患者的呼吸做功。2适应证：任何原因引起的缺氧和（或）二氧化碳潴留均是机械通气的适应证。3常用通气方式：3.1CMV(机械控制通气)：指呼吸机完全替代患者的自主呼吸。用于：患者的自主呼吸消失或减弱；自主呼吸不规则或呼吸频率过快。缺点是在患者自主呼吸较强时，容易发生人机对抗，临床上常需使用镇静肌松剂。3.2SIMV(同步间歇指令模式)：指呼吸机在每分钟内按预先设置给予患者通气。用于：脱机前过渡和呼吸训练，也可用于长期部分通气支持模式。3.3CPAP(持续气道正压)：指患者在有自主呼吸的前提下，在吸气相，呼吸机产生持续的正压气流，正压气流大于吸气气流。在呼气相，呼气活瓣系统给呼出气流以一定的阻力使整个呼吸周期中的气道压力均大于大气压。用于：通气和换气功能不全，撤机的患者。3.4PSV(压力支持通气)：指在呼吸机上预先设置好触发灵敏度和压力支持水平，每次通气均由病人触发，呼吸机给予压力支持，压力支持一直维持到呼吸机确认吸气用力结束，以吸气流量减少为依据，当吸气流量降低至最大吸气流速的25%或阈值水平以下时，呼吸机切换到呼气相。用于：患者存在自主呼吸前提下的部分通气支持模式，撤机的患者。4正压通气(PEEP)对人体生理的影响4.1对血流动力学的影响：正压通气可增加胸腔内压，减少静脉回流，右心室回流减少；肺泡压超过肺静脉时可增加肺血管阻力和右心室后负荷，结果降低血容量，右心室排出量下降，左心室回心血量减少，左心室舒张末容积和心排出量减少。故在增加PEEP前注意补充血容量，以减少其负面影响。对于存在内源性PEEP的哮喘、COPD或ARDS患者，增加的PEEP可导致右心衰竭，右心室扩大，室间隔左移，左心室的充盈和顺应性下降，这时补充血容量要非常小心。高PEEP在严重COPD患者可导致肺泡过度扩张，使V／Q比例失调，缺氧加重。4.2对脏器功能的影响：正压通气时膈肌下移，腹内压升高，腹内血管系统平均压和右房压增加。心排出量下降，动脉压下降，器官灌注减少，静脉回流下降，可以导致肝脏淤血、肿胀、肝功能损害。肾血流减少，使肾小球率过滤降低，水钠潴留，尿量减少。胃肠道淤血，功能受抑制。高PEEP可以加重脑外伤患者高颅内压。4.3PEEP的优点：能防止肺泡萎陷，并可使已萎陷的肺泡重新扩张，使小气道开放利于CO2的排出，提高肺顺应性，增加肺泡通气量，改善V／Q比值，减少肺内分流，减少肺水渗出，提高动脉血氧分压。4.4PEEP的缺点：可增加气道峰压，引起肺气压伤，减少回心血量，降低心排出量。护理问题/关键点1呼吸音的听诊2咳嗽咳痰3管道的合理固定4呼吸机报警的处理5镇静6预防意外拔管7预防VAP8撤机9营养lO教育需求评估1意识情况：镇静程度，是否出现谵妄2呼吸系统症状体征2.1呼吸音、呼吸频率、氧饱和度，右侧呼吸音强，左侧弱提示气管插管位置过深。2.2痰液性状和量。2.3血气和胸片。2.4患者和呼吸机的同步情况，有无感到胸闷，憋气，呼吸费力及喘息。3呼吸机评估3.1呼吸机参数设定：氧浓度的设置应以尽可能低的吸入氧浓度同时能获得较理想的氧合状态（PaO2≥60mmHg）为原则；模式根据病人情况；潮气量（成人7～10ml/kg）；呼吸频率（成人12～20次/min）；吸气时间一般为0.8～1.2秒，吸呼比为1：1.5～2，COPD吸呼比可选择1：2～2.5，限制性通气功能障碍的病人可选择1：1～1.5；压力（成人15～20cmH20）等。气道压力一般设定在35cmH20以下，过高的气道压力可以增加气胸的发生机会。吸气平台压反映肺部顺应性，越大顺应性越低；平均气道压力反映胸腔内压力，增大会导致心脏回流和心输出量减少。3.2呼吸机湿化和加温装置，湿化液温度一般37℃左右，过高可引起气道灼伤，患者主诉吸入气热，触摸环路可感觉发烫；过度加湿可以使痰液过度稀释，造成频繁吸痰；湿化不足又可造成痰液干结和人工气道痰痂附着。3.3环路是否积水或扭曲：环路积水可引起高压报警，积水进入气道可引起肺部感染。积水杯处最低位。3.4报警是否有效，及时评估处理报警。4人工气道评估4.1人工气道留置时间和型号，气管插管的留置深度。4.2气囊是否漏气：气囊漏气时可出现口鼻有气泡，喉部听及气流声，气道低压报警等。4.3气道是否通畅，吸痰时吸痰管进入是否顺利。吸痰管置入受阻应怀疑有痰痂形成。4.4固定是否妥当：松紧度，布胶及系带固定处有无皮肤破损，患者的舒适度。4.5并发症：气管插管注意是否有口腔溃疡形成，气管切开注意有无切口感染。5消化系统5.1口腔分泌物：如果口腔分泌物呈现鼻饲液的性状，应报告医生，提示有胃内容物返流。5.2气切患者吞咽功能和进食情况：观察进食后气切口周围有无异常分泌物，如果进食后气切口周围有类似食物的东西，应警惕患者有误吸的可能。5.3呕吐、腹胀和大便通畅情况5.4患者的营养状况：蛋白、血钾、血磷、血镁有助于增加呼吸肌的能力。5.5肠内外营养见相应护理常规6观察并发症6.1循环影响：心输出量减少，心律失常，低血压。6.2肺部影响6.2.1气胸：气道高压报警，呼吸窘迫，一侧呼吸音减弱或消失，气管移位。6.2.2肺部感染：痰液性状改变，发热，白细胞增高，胸片异常等。6.2.3气道损伤：吸出痰液呈血性。6.2.4氧气中毒：胸骨后不适，灼痛感，吸气后可加重，咳嗽及呼吸困难、痉挛、肺纤维化等，缺乏特异性表现，给氧浓度超过60%持续24～48小时或吸纯氧持续6小时便有可能出现氧中毒。6.2.5呼吸机依赖：患者脱机困难，无法撤机。6.2.6通气过度或不足：根据血气结果提示二氧化碳分压过高或过低。6.3肾脏：肾灌注不足，激活血管紧张素一醛固酮系统，引起液体潴留，表现为水肿和少尿。6.4脑：通气过量或者不足，可以导致脑血管收缩或扩张，会影响颅内压。6.5消化系统：胃肠道胀气，胃肠道出血，肝功能受损，主要原因为机械通气所致肝静脉、门静脉压力增高，肝淤血和淤胆的改变。7皮肤色泽、水肿情况：CO2潴留可使皮肤红润，温暖多汗，缺氧可导致紫绀。8撤机时评估患者是否有不耐受的临床表现：心率增快、血压升高、大汗、呼吸费力、患者烦躁不安或神志转淡漠，氧饱和度下降等和排痰情况。9交流方式评估：评估患者的文化程度、听力等，选择合适的交流方式。10心理状况及家庭支持情况：长期呼吸机支持患者，容易出现焦虑、抑郁、睡眠紊乱甚至谵妄等心理问题，家庭可有经济压力问题和照顾无力问题。11用药疗效观察干预措施1休息活动1.1患者应卧床休息，无禁忌情况下床头抬高大于30度。1.2恢复期可以帮助患者下床坐椅，以增强信心，增加肌肉的力量有助于顺利脱机。1.3建立良好的作息制度，尽量避免昼夜睡眠紊乱。1.4必要时使用镇静剂和止痛剂保证患者舒适，减少氧耗和提高呼吸机的同步性。1.5必要时约束患者，防止自行拔管。2饮食2.1尽早肠道内营养，鼻饲时注意防止返流。一旦出现呕吐，应侧卧，吸引口腔内胃内容物和气道内胃内容物。对于腹胀和潴留明显的患者，应积极评估胃肠道功能。2.2给予高蛋白，高维生素和纤维素，易消化食物，避免摄入碳水化合物过多，防止便秘。2.3摄水量每日保证1500～2000ml。3人工气道的护理3.1吸入气体的加温加湿问题：气管插管或切开的患者失去了上呼吸道的温、湿化作用，机械通气时需使用加温加湿器予以补偿。要求吸入气体温度在37℃左右，相对湿度100％，24小时湿化液量至少250ml。3.2吸痰：每次吸痰前后给予高浓度氧气，吸痰时间少于15秒，吸痰中注意无菌操作防止交叉感染，动作轻柔，并使用合适的负压。观察痰液性状和量及生命体征、血氧饱和度。3.3定时翻身、CPT，鼓励患者深呼吸，咳嗽咳痰。3.4人工气道妥善固定，更换体位时防止牵拉及扭曲；气切套管应始终保持垂直于颈部，以免导管尖端压迫气道内膜引起损伤。3.5气管插管患者口腔护理见相应的操作规程。4VAP的预防4.1如无禁忌证，应将床头抬高30～45°，以减少胃肠道的返流和误吸。4.2对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～6小时一次，保持口腔清洁。4.3鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。4.4指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。4.5严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。4.6对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则。4.7建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流。4.8加强气囊管理：应该经常评估气囊的压力，保证气囊的压力始终在20cmH2O～30cmH2O，减少声门下分泌物进入两肺。4.9呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水使用无菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。4.10对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。4.11正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次；耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌，不必对呼吸机的内部进行常规消毒。4.12不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP。4.13尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。4.14尽可能用肠内营养：早期肠内营养能维持胃肠道黏膜的完整性，减少肠内细菌移位。5安全管理：呼吸机辅助的患者高度重视患者的安全，防止脱管、机器故障、痰液堵塞等原因造成患者缺氧及窒息。5.1床边备皮囊，氧气，吸痰装置，以便急救时用。5.2确保呼吸机报警保持开启，常见报警处理要熟练。5.2.1气道压力过高报警处理：检查管道有无受压，理顺管道，排出蒸馏水，吸痰。5.2.2气道压力过低报警处理：检查管道有无脱开，气囊是否漏气。5.2,.3窒息报警处理：检查管道有无堵塞，扭曲或折叠。气切套管有无移位。5.3如果无法判断什么原因，患者出现缺氧明显的症状，立即断开呼吸机，床边皮囊给氧，并叫医师。5.4清醒患者提供有效呼叫方式：床边铃或者其他能够发声的装置，以备患者紧急求助。6心理护理护士应提供适当的心理安慰及支持。对神志清楚，因人工气道不能说话的患者，护士应提供纸笔，让患者写出他们的需求，增进沟通。教育1指导患者建立有效的交流方式。2向患者宣教疾病的有关知识。3气插患者告诉他们不能饮水的重要性；气切患者指导如何进食。4进行呼吸机功能的锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。5指导患者配合撤机。5.1帮助患者做好脱机的心理准备。5.2撤机模式时鼓励患者多作自发性呼吸，以锻炼和增强呼吸肌力量。5.3向患者保证一旦撤机过程中出现呼吸困难，可以再继续使用呼吸机。6做好家属宣教，指导家属如何与患者进行交流。十一弥散性血管内凝血护理常规相关知识弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消