心血管疾病患者静脉血栓栓塞症预防

心血管疾病患者

静脉血栓栓塞症（VTE）的预防

在具有VTE危险因素的内科住院患者中，

心血管疾病患者的比例最高CohenAT,etal.Lancet.2008Feb2;371(9610):387-94.ENDORSE研究：一项国际横断面研究，回顾32个国家的358家医院的病例，共纳入68,183例患者，其中内科住院患者15,487例，基于ACCP标准定义，评估VTE危险因素。心血管疾病患者的VTE风险显著增加HuertaC,etal.ArchInternMed.2007May14;167(9):935-43.风险增加风险降低一项前瞻性队列研究，查询综合实践研究数据库（1994-2000）的病例对照分析。纳入6550例静脉血栓栓塞（VTE）新诊断患者。评估VTE发生风险。与非心衰患者相比，

心衰患者的VTE发生率显著增高，且预后不佳PiazzaG,etal.AmJMed.2011Mar;124(3):252-9.P<0.0001P<0.0001一项回顾性研究，纳入伍斯特静脉栓塞研究中的1822例连续性病例，其中319例为心衰患者，1503例为非心衰患者，评估心衰/非心衰患者静脉血栓的临床特征及预后等情况。肺栓塞是心脏病患者的第三位致死原因PulidoT,etal.Chest.2006May;129(5):1282-7.*心脏病：26.2%的缺血性心脏病；27.4%的风湿性瓣膜性心脏病；32%的冠心病和14.4%的其他心脏病一项回顾性研究，纳入1032例心脏病患者的尸检报告，评估心脏病患者的致死原因。知己知彼百战百胜心血管疾病与VTE相关性的探讨心血管疾病患者的VTE预防措施心血管疾病与VTE具有共同的危险因素AgenoW,etal.Circulation.2008Jan1;117(1):93-102.心血管疾病的传统危险因素病例组n/N对照组n/NOR（95%CI）OR（95%CI）肥胖（BMI>30kg/m2）8125232722.33[1.68,3.24]总体效应检验:Z=5.03(P<0.00001)高血压12813297421.51[1.23,1.85]总体效应检验:Z=3.94(P<0.0001)糖尿病5990503671.41[1.12,1.77]总体效应检验:Z=2.98(P=0.003)0.10.20.512510对照组病例组甘油三48[9.64,25.31]总体效应检验:Z=4.37(P<0.0001)-100-50050100对照组病例组HDL-C8959841-2.86[-4.34,-1.38]总体效应检验:Z=5.03(P<0.00001)-10-50510病例组对照组心血管疾病本身也是VTE的危险因素KahnSR,etal.Chest.2012;141(2)(suppl):e195S-226S.急性内科疾病：心肌梗死临床危险因素：充血性心衰心血管疾病患者与VTE相辅相成LoweGDetal.BrJHaematol.2008Mar;140(5):488-95.CVD与VTE相互影响的潜在机制心血管疾病危险因素(遗传和环境)“动脉粥样硬化”危险因素（如吸烟，血压，胆固醇，糖尿病“血栓”危险因素（如肥胖，糖尿病，长时间不动，雌激素，感染，吸烟）动脉粥样硬化斑块破裂动脉血栓形成外周动脉疾病急性心肌梗死/卒中静脉血栓形成“反常性”栓塞经由R→L心内分流动脉血栓和静脉血栓的特点和治疗不同GrossPL,WeitzJI.ClinPharmacolTher.2009Aug;86(2):139-46MackmanN,etal.Nature.2008Feb21;451(7181):914-8..动脉血栓：动脉血栓富含血小板，纤维蛋白相对较少抗血小板治疗用于动脉血栓性疾病的预防和急性治疗静脉血栓：静脉血栓富含纤维蛋白和红细胞，血小板较少抗凝治疗主要用于静脉血栓性疾病的预防和治疗血栓性疾病深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)脑：卒中、TIA心：ACS、房颤动脉：颈动脉、主动脉瘤、PAD心血管疾病患者如何预防VTE？知己知彼百战百胜心血管疾病与VTE相关性的探讨心血管疾病患者的VTE预防措施第一步：内科住院患者血栓和出血的风险评估2012年ACCP抗栓治疗和血栓预防临床实践指南

急性内科住院患者的VTE预防对于非手术患者的VTE预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取向2011年ACP住院患者*VTE预防指南ACP强烈建议，对于内科患者（包括卒中患者），预防VTE前应评估血栓和出血风险。（推荐分级：强烈建议，中等证据）KahnSR,etal.Chest.2012;141(2)(suppl):e195S-226S.QaseemA,etal.AnnInternMed.2011Nov1;155(9):625-32.*内科住院患者和卒中患者ACCP建议的内科住院患者的VTE风险评估

——Padua风险预测评估模型危险因素评分癌症活动期3既往VTE病史（排除浅表静脉血栓）3行动不便3已知的血栓形成倾向的情况3近期（≤1个月）发生创伤和/或手术2老年人（≥70岁）1心脏和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染和/或风湿性疾病1肥胖（BMI）≥301正在进行激素治疗1KahnSR,etal.Chest.2012;141(2)(suppl):e195S-226S得分≥4分为VTE高危高危患者的VTE风险是低危患者的32倍BarbarS,etal.JThrombHaemost.2010Nov;8(11):2450-7.HR=32(95%CI：4.1-251.0)一项前瞻性队列研究，纳入连续的1180例内科患者，根据Padua风险评估模型，预定义VTE高危或低危，随访90天，评估症状性VTE并发症的发生率。内科住院患者的出血独立危险因素KahnSR,etal.Chest.2012;141(2)(suppl):e195S-226S风险因素出血OR

(95%CI)活性胃肠道溃疡4.15(2.21-7.77)入院前3个月内有出血事件3.64(2.21-5.99)血小板计数＜

50×

109/L3.37(1.84-6.18)年龄≥85岁

(vs,40岁)2.96(1.43-6.15)肝衰竭(INR＞1.5)2.18(1.10-4.33)严重肾衰竭(GFR＜

30mL/min/m2)2.14(1.44-3.20)入住ICU或

CCU2.10(1.42-3.10)中心静脉导管1.85(1.18-2.90)风湿性疾病1.78(1.09-2.89)癌症患者1.78(1.20-2.63)男性1.48(1.10-1.99)伴有1项危险因素为高危患者伴有≥2项危险因素为高危患者

VTE风险

出血危险VTE预防纠正危险因素选择VTE预防措施第二步：平衡血栓和出血风险选择VTE预防措施纠正VTE危险因素纠正VTE危险因素VTE和动脉血栓形成的危险因素相似。建议患者纠正危因素可能会同时降低静脉血栓和心肌梗死可能性。可能纠正的VTE危险因素肥胖：营养咨询、运动、药物治疗、减肥手术烟草：戒烟方案，药物治疗，催眠高血压：运动、减肥、药物治疗糖尿病：运动、减肥、药物治疗高胆固醇：运动、减肥、药物治疗营养：咨询、教育压力：心理辅导、药物治疗GoldhaberSZ,etal.JAmCollCardiol.2010Jun29;56(1):1-7.2012年ACCP抗栓治疗和血栓预防临床实践指南

非手术病人的VTE预防——急性内科住院患者KahnSR,etal.Chest.2012;141(2)(suppl):e195S-226S.推荐推荐级别对于血栓形成风险较高的急性内科住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠进行血栓预防1B级对于血栓形成风险较低的急性内科住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防1B级对于同时伴有出血且有出血高风险的急性内科住院患者，不推荐使用抗凝药物进行血栓预防

1B级对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血高风险的急性内科住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）或间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，优于无器械血栓预防。当出血风险下降，而VTE风险持续存在，则建议药物血栓预防可替代器械血栓预防2C级2B级对于已接受一个起始疗程的血栓预防治疗的急性内科住院患者，不建议在患者制动或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防2B级2011年ACP住院患者*VTE预防指南的推荐措施QaseemA,etal.AnnInternMed.2011Nov1;155(9):625-32.*内科住院患者和卒中患者推荐推荐级别证据等级ACP强烈建议，除非患者出血风险大于可能的益处，临床医师应使用肝素或其他类似药物预防VTE。强烈建议中等证据ACP强烈反对，内科患者（包括卒中患者）应用逐级加压弹力袜机械性预防VTE强烈建议中等证据内科住院患者VTE预防的主要药物低分子量肝素（LMWH）璜达肝癸钠普通肝素（LDUH）Meta分析：VTE药物预防治疗有效降低内科住院患者者的VTE风险，且不增加出血风险StreiffMB,etal.HematologyAmSocHematolEducProgram.2012;2012:631-7.DVT（n=8项研究）

0.49（0.38,0.62）PE（n=7项研究）

0.51(0.29,0.91)致死性PE（n=4项研究）

0.46(0.23,0.94)大出血（n=7项研究）

1.07(0.47,2.42)RR(95%Cl)Meta分析：VTE药物预防治疗vs.无药物预防预防更好无预防更好普通肝素有效预防心肌梗死患者的VTE风险，

且不增加出血风险ClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVenousThromboembolism(DeepVeinThrombosisandPulmonaryEmbolism)inPatientsAdmittedtoAustralianHospitals(2009).FROM.au/nics/nics-programs/vte-prevention-guideline无症状性DVT（n=466;6RCTs）近端DV（n=248;4RCTsPE（n=509;6RCTs）大出血（n=103；1RTCs)0.29（0.17,0.47）0.50(0.099,2.68)0.26(0.073,0.91)0UFHvs.无UFHUFH更好无UFH更好UFH更好无UFH更好UFH更好无UFH更好RR(95%Cl)RR(95%Cl)RR(95%Cl)依诺肝素可有效降低心衰患者VTE发生风险AlikhanR,etal.BloodCoagulFibrinolysis.2003;14(4):341-6.P=0.02P=0.2P=0.05MEDENOX研究：一项随机安慰剂对照研究，评估内科患者及其亚组患者（心脏衰竭亚组290例）分别接受低分子量肝素或安慰剂预防血栓事件的疗效。Meta分析：

对于内科患者，LMWH较普通肝素降低肺栓塞的倾向LederleFA,etal.AnnInternMed.2011;155:602-615.30%LMWH更好UFH更好Meta分析：对于内科患者，LMWH较普通肝素显著降低大出血风险StreiffMB,etal.HematologyAmSocHematolEducProgram.2012;2012:631-7.相对风险（95%CI）OR（95%CI）权重55%LMWH更好UFH更好Meta分析：在内科患者中，依诺肝素较UFH显著降低各种VTE风险，且不增加出血风险LaporteS,etal.JThrombHaemost.2011Mar;9(3):464-72依诺肝素vs.UFH15天1个月Meta分析：

在心衰患者中，依诺肝素预防VTE较UFH更优的倾向LaporteS,etal.JThrombHaemost.2011Mar;9(3):464-72依诺肝素更好UFH更好

中国内科住院患者的VTE预防有待提高

中国AMEP研究预防VTE治疗情况（20%）（607例随访90天）——LiXY,ChinMedJ2011;124:335-340

项目首次随访二次随访末次随访抗凝药物普通肝素13.0%