从策略到临床谈普外科围手术期血栓风险管理 （低分子肝素合理应用版本）

从策略到临床谈普外科围手术期血栓风险管理内容普外科手术围术期VTE预防管理外科手术患者易发生VTE的原因外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案普外科手术围术期抗栓药物管理已接受抗栓药物治疗的普外科患者围手术期处理内容普外科手术围术期VTE预防管理外科手术患者易发生VTE的原因外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案普外科手术围术期抗栓药物管理已接受抗栓药物治疗的普外科患者围手术期处理

外科手术易激活内源性和外源性凝血系统血管内皮损伤等组织损伤手术后，患者既有血管内皮损伤又有组织损伤，激活凝血系统，又因长期卧床，血流缓慢等综合的作用，从而利于血栓的形成。郭慕依叶诸榕主编《病理学》P18手术时间的延长增加VTE发生风险FactorOR95%CIPHDRF0.230.07-0.710.01DM0.750.61-0.930.01Alb(permg/dL)0.840.74-0.960.008Age(peryear)1.011.00-1.020.008Increased

Optime(perhr)1.11.07-1.16＜0.0001Weightloss1.41.10-1.900.009Corticosteroid1.51.10-2.200.02UTI1.81.30-2.500.0006ARI1.91.09-3.200.023Transfusion＞4U2.31.40-3.700.0007MI2.41.50-3.900.0003Cardiacarrest2.51.70-3.60＜0.0001Pneumonia2.72.10-3.50＜0.0001血液透析相关的肾功能衰竭;DM,糖尿病;Alb,白蛋白;UTI,尿路感染;ARI,急性肾功能不全.MI,心梗.一项对75,771例手术患者的分析显示：手术时间的延长会增加DVT的发生风险JVascSurg2007;45:335–342手术时间延长增加VTE风险的原因随着手术时间的延长，创面的暴露时间就越长，炎症反应就越严重，产生的炎性因子就越多；止血带的使用时间延长，造成肢体长时间的血液淤滞；麻醉时间延长，手术创伤、感染机会增大等原因而使DVT的发生率增加。肖红卫，骨科深静脉血栓形成危险因素及发病机制的研究进展.医学信息.2010；23：04麻醉方式的不同带来不同的VTE风险P＜0.05一项针对采用不同麻醉方式的前列腺切除手术患者的研究显示：全身麻醉患者的DVT发生率显著高于硬膜外麻醉患者研究简介：38例行前列腺切除手术患者，被随机分为两组：一组接受连续腰段硬膜外麻醉；一组接受间歇正压通气全麻。ActaChirScand.1981;147(6):425-9全身麻醉DVT风险显著高于硬膜外麻醉的原因全身麻醉全麻使下肢血流显著减少，有利于DVT形成全麻使红细胞变形性减少，血粘度增加对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用较硬膜外麻醉强硬膜外麻醉硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，预防血栓形成硬膜外麻醉对血液流变性质产生积极效应，可明显降低黏滞性，使红细胞变形性增加硬膜外麻醉对纤溶的抑制和对因子Ⅷ的激活作用明显低于全麻，降低了血液的高凝状态李光辉等，中国矫形外科杂志.2003;21d(11):1-2肿瘤患者术后发生VTE风险较非肿瘤患者更高与接受相似外科手术的非癌症患者相比癌症患者术后发生DVT的危险增加1倍多癌症患者术后发生致命性PE危险增加3倍多Chest2008;133;381S-453S肿瘤患者易发VTE的特殊原因：

肿瘤细胞本身引发高凝状态肿瘤患者发生肺栓塞仍以血栓性栓子多见。肿瘤细胞直接激活凝血系统产生凝血酶间接通过刺激单核细胞合成各种促凝物质高凝状态肿瘤细胞本身的作用

温绍君等主编,肺栓塞——多学科病例分析。人民卫生出版社。2012:P25腹腔镜手术患者同样具有VTE风险人工气腹和头高臀低位体位可以减少下肢静脉回流活动量减少：（腹腔镜术后住院时间较短，但出院后的活动量可能也不比常规术后患者大）高凝状态CHEST2008;133:381S–453S与开腹手术相比，虽然手术创伤小，但激活抗凝系统程度和开腹手术相似或略轻人工气腹与下肢静脉回流Intra-abdominalpressurePoolingofbloodinthelegsCavalcompressionVenousresistanceVasc.resistanceofansIntrathoracicpressureStimulationofperitonealreceptor?VenousreturnInotropism??CardiacoutputReleaseofneurohumoralfactor(s)(vasopressin,catechol.,...)SystemicvascularresistanceArterialpressureSchematicrepresentationofthedifferentmechanismsleadingtodecreasedcardiacoutputduringpneumoperitoneumforlaparoscopy内容普外科手术围术期VTE预防管理外科手术患者易发生VTE的原因外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案普外科手术围术期抗栓药物管理已接受抗栓药物治疗的普外科患者围手术期处理约80%DVT是临床无症状的约80%DVT是临床无症状的，易漏诊

张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244外科患者近6成存在VTE风险Lancet2008;371:387-94ENDORSE研究:共调查了6大洲超过32个国家的60,000多名患者，其中涉及30,827例外科患者，64.4%的患者存在VTE风险**采用2004年ACCP指南VTE风险评估标准日本普外科VTE流行病学数据—亚裔不低于西方JournalofThrombosisandHaemostasis,4:581–586.研究背景：在日本，曾认为外科极少发生VTE并发症。研究结果：在2001年到2002期间共纳入39个日本医疗中心的173例手术患者，128例为外科患者，23例为妇科患者；22例泌尿外科患者。研究结论：对于日本腹部大手术患者，VTE是一个普遍发生的并发症，药物预防是必要的。老龄化社会带来更多VTE隐患出血的顾虑逐步减轻或消除蔡建强.重大手术后应用止血药物与防止高凝栓塞的关系.中国实用外科杂志.2010；30：152-155老龄化及复杂的外科疾病病人明显增加，使得大手术后DVT发生更显突出防止大手术后深静脉血栓形成是手术成功的重要保障之一对有高凝状态的机体如高龄、肥胖、合并有糖尿病、高血脂等病人应用止血药，则会明显增加DVT的发生率外科预防血栓策略的主要障碍之一是对术后出血的顾虑。然而，大量荟萃分析及临床研究已证实预防剂量的LMWH几乎不增加有临床意义出血并发症的危险腹外科和盆腔外科患者的VTE发病率高

（未采取预防措施）

CHEST2001;119:132S–175SBritishJournalofSurgery2004;91:965–974腹外科手术患者的VTE发生率妇科外科手术患者的VTE发生率DVT发生率：不预防vs.预防？

依诺肝素漏给vs.不漏给研究结论：漏给药是DVT发生的一个强独立危险因素。漏给药是唯一可通过医师进行改善的明确的DVT危险因素，针对处于DVT风险中的患者，应作优化工作，使其依诺肝素预防中断的发生降到最低。P＜0.01JAMASurg.2014;149(4):365-370.研究背景：依诺肝素广泛用于VTE预防，但在创伤和普外科人群中DVT发生率较高。住院期间漏给药的情况很常见。研究结果：共纳入202名到一个I级创伤中心就诊的73名创伤和129名普通手术患者。总计有58.9%的患者至少漏给过一次依诺肝素漏给药次数比值比（95%CI)P值1（n=28）0.75(0.08-7.00)0.802-4（n=46）8.49(2.57-28.04)＜0.0015-8（n=15）10.13(2.33-44.03)0.0029-17（n=21）14.73(3.78-57.12)＜0.001＞17（n=9）2.03(0.21-19.95)0.55漏给依诺肝素钠次数增多对DVT形成的影响PE一旦发生，抢救难度大、死亡率高肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓(DVT)PE栓子75~90%来源于下肢深静脉血栓张福先等,静脉血栓栓塞症诊断与治疗..人民卫生出版社.2013;239-244Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）PE一旦发生，其中11%发病1小时内死亡；术后3个月死亡率超过15%VTE给社会带来的沉重负担约1/3的VTE死亡发生在手术后；影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间；有研究表明：PE的发生将导致住院时间的成倍增加，治疗费用增加70%。VTE的患者数已和卒中相似，但临床关注度却远低于卒中：在美国，每年发生50万例和住院相关的VTE（而每年发生缺血性卒中的人数为69万）Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SGuidelinesforthePreventionofStrokeinPatientsWithStrokeandTransientIschemicAttackStroke.2014;45:00-00内容普外科手术围术期VTE预防管理外科手术患者易发生VTE的原因外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案普外科手术围术期抗栓药物管理已接受抗栓药物治疗的普外科患者围手术期处理CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S外科住院患者的Caprini风险评估模型1分2分3分5分41～60岁61～74岁年龄≥75岁卒中（1月内）小手术关节镜手术VTE病史择期关节置换术BMI>25kg/m2大的开放手术（>45分钟）VTE家族史髋、骨盆或腿骨折腿肿胀腹腔镜手术（>45分钟）因子VLeiden(FVL)突变急性脊髓损伤（1月内）静脉曲张恶性肿瘤凝血酶原G20210A突变妊娠或产后卧病在床>72小时狼疮抗凝物阳性有不明原因的或者习惯性流产史石膏固定抗心磷脂抗体阳性口服避孕药或激素替代疗法中心静脉通路血清同型半胱氨酸升高脓毒症（1月内）肝素诱导的血小板减少症严重肺病，包括肺炎（1月内）其他的先天性或获得性血栓疾病肺功能异常急性心梗充血性心衰（1月内）肠道炎性疾病史需卧床休息的内科患者外科住院患者的VTE危险分度VTE风险分度Caprini评分不采取预防措施VTE发生率极低度危险0＜0.5%低度危险1～21.5%中度危险3～43.0%高度危险≥56.0%CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SCaprini风险评估模型：简单易用合理地将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。外科住院患者的出血危险因素一般危险因素活动性出血既往大出血 已确诊的未治疗的出血性疾病 重度肾衰竭或肝衰竭 血小板减少症 急性脑卒中 高血压未控制 腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内合并使用抗凝、抗血小板或溶栓药物 手术相关的的特异性危险因素腹部手术男性，术前血红蛋白水平＜13g/dL，恶性肿瘤，复杂外科手术（2次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合手术胰十二指肠切除术脓毒症，胰漏，前哨出血 肝脏切除术肝切除的大小，合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白及血小板计数较低心脏手术使用阿司匹林；术前3天内使用氯吡格雷；BMI>25，非选择性手术，5个或以上移植吻合处，老年患者；肾功能不全，CABG以外的手术，体外循环时间过长 胸外手术肺切除术或扩大切除术 出血会导致严重后果的手术开颅手术 脊髓手术脊髓创伤游离瓣重建手术CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S2012ACCP指南非骨科手术VTE预防指南CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S指南综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略采用Caprini风险评估模型评估患者的VTE风险指南在评估非骨科患者的VTE风险时，涉及两种风险评估模型：Rogers风险评估模型和Caprini风险评估模型Rogers风险评估模型不够简单易用且有待验证；而Caprini风险评估模型简单易用，而且合理将患者VTE风险分为低风险、中等风险和高风险。ACCP指南推荐的预防策略

（对于无大出血高度风险的患者）VTE风险分度2012年ACCP指南推荐的预防策略极低度危险(＜0.5%)除了建议早期活动；不建议采用药物（1B）或机械预防措施（2C）低度危险(1.5%)推荐机械预防（IPC）优于不预防（2C）中度危险(3.0%)推荐使用LMWH、低剂量UFH（2B）、或使用IPC进行机械预防（2C）优于不预防高度危险(6.0%)推荐使用LMWH、低剂量UFH（1B）优于不预防建议在药物预防基础上同时使用弹力袜或IPC等机械预防措施CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SACCP指南推荐的预防策略

（对于高出血风险患者或出血会带来严重后果的患者）VTE风险分度2012年ACCP指南推荐的预防策略中度危险(3.0%)推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防（2C）高度危险(6.0%)推荐使用机械预防（优选IPC）优于不预防当患者无出血风险时，可以开始药物预防（2C）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SACCP指南推荐的预防策略

（对于特殊患者：腹部或盆腔肿瘤手术患者）对于高VTE风险的腹部或盆腔肿瘤手术患者，且该患者无高出血风险，推荐使用LMWH延长预防（4周）优于短期预防（1B）CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S内容普外科手术围术期VTE预防管理外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案普外科手术围术期抗栓药物管理已接受抗栓药物治疗的普外科患者围手术期处理围手术期抗凝ACCP指南中的依诺肝素2012美国胸内科协会（Americancollegeofchestphysicians,ACCP)抗栓治疗指南以依诺肝素为例介绍围手术期术前、术后的用法LMWH较UFH有效降低普外科手术患者VTE风险DVTPELMWH较UFH降低普外科术后VTE的相对风险（%）7.M.T.Nurmohamed,etal.Low-molecular-weightheparinversusstandardhepariningeneralandorthopaedicsurgery:ameta-analysis.Lancet.1992;340:152-156.15.M.T.Nurmohamed,etal.Low-molecular-weightheparinversusstandardhepariningeneralandorthopaedicsurgery:ameta-analysis.Lancet.1992;340:152-156.RR:0.79(0.65-0.95)RR:0.44(0.21-0.95)一项纳入34项针对普外科手术研究的荟萃分析显示：

LMWH较UFH降低DVT风险21%，降低PE风险56%用于普外科手术患者

LMWH大出血发生率与UFH相当LMWH(大出血例数/总人数)UFH(大出血例数/总人数)52例/1977例51例

/1966例一项纳入34项针对普外科手术研究的荟萃分析显示：

LMWH较UFH降低DVT风险21%，降低PE风险56%同时两组大出血发生率相当M.T.Nurmohamed,etal.Low-molecular-weightheparinversusstandardhepariningeneralandorthopaedicsurgery:ameta-analysis.Lancet.1992;340:152-156.ENOXACAN‖研究显示：

依诺肝素用于腹部或盆腔肿瘤手术患者预防4周，进一步降低VTE风险VTE风险下降60%一项前瞻性、双盲、随机化、多中心试验显示：依诺肝素延长预防（4周）降低VTE发生风险60%研究简介：两组给药剂量均为40mg,qd,S.C.，术后21天～35天之间常规进行静脉造影检查。P=0.02DavidBergqvist,etal.Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithenoxaparinaftersurgeryforcancer.NEnglJMed.2002;346:975-80.依诺肝素预防4周，未增加出血风险*P＞0.05***DavidBergqvist,etal.Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithenoxaparinaftersurgeryforcancer.NEnglJMed.2002;346:975-80.依诺肝素围手术期的规范用药方案依诺肝素说明书术前2h（无合并恶性肿瘤）术前12h（合并恶性肿瘤）给予第一次皮下注射手术术前术后12h恢复使用；对于延迟拔除硬膜外腔导管的患者：导管拔除后4h恢复使用术后：持续抗凝7~10天VTE患者将依诺肝素原研药换成仿制药后发生出血事件Kaffenbergeretal.ClinicalandAppliedThrombosis/Hemostasis2012.18:1044-1062010年，美国一名63岁女性结肠癌VTE患者在使用依诺肝素原研药治疗4年后，换成依诺肝素仿制药继续治疗，在4个月内发生两次引发生命危险的大出血不同低分子肝素的生产工艺不同过氧化物降解亚硝酸降解苄酯裂解（碱性β消除法）肝素酶降解亚硝酸降解帕肝素钠那屈肝素钠依诺肝素汀肝素钠达肝素钠低分子肝素生产工艺在中国上市的

低分子肝素EuropeanPharmacopoeia8.0不同的低分子肝素不可以互换使用Alltheseproductsareindeeddifferentinmanyrespects(molecularmass,physicochemicalproperties,AntiXa/AntiIIaratio,etc.)…各类低分子肝素在很多方面都存在不同，如分子量、理化性质、抗Xa/抗IIa比值等等……——WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUFH,1999LMWHscannot

beusedinterchangeably,unitforunit,withheparin,norcanoneindividualLMWHbeusedinterchangeablywithanother.低分子肝素既不能和肝素混用，也不能和其他低分子肝素品种互换使用。——FromtheFoodandDrugAdministration,1993ThevariousLMWHsarenotinterchangeableonaunit-for-unitbasis.不同品种的低分子肝素不可以互换使用。——CHEST,AntithromboticGuidelines,9thEd,2012TheUSAFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672；WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin.1999；Garciaetal.Chest,2012,141:24S-43S国际权威机构及临床指南均认为不同品种的低分子肝素之间不能互换使用依诺肝素原研药——

连续3年，1584个批次检测结果高度稳定对2009年到2011年共1584个批次生产的克赛®抗Xa活性进行检测结果表明：所有受检批次的克赛®抗Xa活性均在目标范围内，保持高度稳定的抗凝活性MartinezC,etal.Reproducibilityoftheanti-FactorXaandanti-FactorIIaassaysappliedtoenoxaparinsolution.JournalofPharmaceuticalandBiomedicalAnalysis81–82(2013)138–145中国低分子肝素仿制药的分子量分布与原研药别较大李京,王悦等.药物分析杂志.2013;33:17722013年，中国食品药品检定研究院抽检了国内9个厂家的106批次样品，发现“国产低分子肝素注射剂在产品质量上与国外原研厂有较大差距，亟待提高”：仿制药原研药分子量与分子量分布是低分子肝素的重要质控指标之一；与抗凝活性密切相关。欧洲药典等军队分子量、分子量分布有明确要求分子量分布系数综合体现了样本分子量的分布情况，研究结论显示仿制药的分子量分布较宽，个别样品未达到分子量分布最低要求**分子量分布（体积排阻色谱）原研药的分子量分布较窄(分布系数D＜1.5)仿制药的分子量分布较宽(分布系数D*=1.5～2.0)注：*分子量分布系数D=重均分子量Mw/数均分子量Mn;**欧洲药典8.0版的低分子肝素总则规定，重均分子量小于8000，小于8000的比例不少于75%中国低分子肝素仿制药的抗凝活性不稳定，批次间差异大李京,王悦等.药物分析杂志.2013;33:17722013年，中国食品药品检定研究院抽检了国内9个厂家的106批次样品，发现“国产低分子肝素注射剂在产品质量上与国外原研厂有较大差距，亟待提高”：在被抽检的9个国产厂家企业A-H中，除了E以外，不同批次的样品Xa/IIa活性差异非常大而且个别仿制药样品（企业G）的Xa/IIa活性比达不到1.5的最低要求不同批次的仿制药抗FXa与抗FIIa活性比图中山共识—对术后留置硬膜外导管的处理术后行硬膜外自控镇痛（PCA）的病人，拔除PCA硬膜外导管时需注意拔除时间。若病人已接受预防性抗栓治疗，则应掌握拔管时机，以避免发生硬膜外血肿。拔管时间和恢复给药时间拔管和末次给药的间隔时间拔管后恢复给药时间接受UFH治疗的患者间隔6h以上1h接受LMWH治疗患者间隔12h以上6h*复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）*依诺肝素的恢复给药时间是拔管后4h机械性预防主要用于高风险出血病人，或作为药物预防的辅助方法，必须谨慎使用IPC和（或）GCS，以下情况禁用物理预防：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿下肢静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞腿部局部情况异常者（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）中山共识—外科手术VTE预防的注意点中山共识—外科手术VTE预防的注意点对于甲状腺和乳腺手术：原则上无需药物预防。对于有围手术期VTE预防指征的病人，主管医师必须考虑病人潜在出血风险，必要时应请相关科室会诊，共同制定预防方案。对于手术后出血风险大，或者一旦发生出血，后果严重的病人，宜慎重应用抗凝药物。接受神经轴麻醉（脊髓或硬膜外）或镇痛的病人，使用药物预防VTE

时要特别慎重。不推荐单独使用阿司匹林预防静脉血栓。复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队.普外科病人围手术期血栓预防——中山共识（2）关于低剂量阿司匹林

是否能用于外科手术患者VTE预防CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SChest2012;141;e278S-e325S阿司匹林没有用于外科手术VTE预防的证据根据2012ACCP指南回顾：1.目前并没有关于阿司匹林用于普外科患者VTE预防的研究，2.仅有阿司匹林用于骨科大手术*VTE预防的研究，但与LMWH相比结果显示：LMWH有更优的临床净获益（阿司匹林比LMWH增加了87%DVT风险）*骨科大手术：全髋置换术、全膝置换术、髋关节周围骨折手术仅在患者禁忌使用LMWH或UHF的前提下，阿司匹林可作为选择之一2012ACCP非骨科外科手术患者VTE预防指南：如果患者禁忌使用LMWH和UFH时：推荐使用磺达肝癸钠、低剂量阿司匹林或机械预防不优先推荐阿司匹林用于外科VTE预防的

原因探讨血管内皮损伤胶原组织因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集血栓形成示意图PollackCV,etal.TheJournalofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-428动脉血栓形成：以血小板和纤维蛋白为主的白色血栓静脉血栓形成：以红细胞和纤维蛋白为主的红色血栓纤维蛋白血小板红细胞不优先推荐阿司匹林用于外科VTE预防的

原因探讨动脉血栓形成静脉血栓形成位置动脉静脉组成主要为血小板和纤维蛋白主要为红细胞和纤维蛋白原因斑块破裂、血小板激活和高凝状态淤血、高凝状态和血管损伤危险因素血脂异常、糖尿病、高血压、吸烟手术、创伤、长时间制动、癌症、妊娠临床表现ACS、卒中、周围动脉疾病深静脉血栓形成、浅静脉血栓形成、PE治疗抗血小板、抗凝药物抗凝药物内容普外科手术围术期VTE预防管理外科医生关于术后抗凝观念的转变外科手术患者易发生VTE的原因外科手术VTE预防策略综合评估患者的VTE风险和出血风险决定预防策略指南推荐的预防策略LMWH用于外科手术VTE预防证据及规范用药方案普外科手术围术期抗栓药物管理已接受抗栓药物治疗的普外科患者围手术期处理围术期血栓栓塞风险的评估按照血栓栓塞发生风险将病人分为高、中、低危血栓栓塞危险。高危是指年血栓栓塞风险>10％，中危是指年血栓栓塞风险5-10％，低危是指年血栓栓塞风险<5％。复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）围术期出血风险评估

一方面是手术本身出血的风险较低，由于围术期应用抗栓或抗凝药物而增加出血风险，以下是ACCP9指南给出的一些经验性因围术期用抗栓药物而致高出血风险的手术类型：泌尿外科的一系列操作起搏器和ICD植入术肠息肉血管丰富器官的（如肾、肝、脾）手术组织损伤广泛的大手术（如肿瘤外科、关节置换）心脏、颅内、脊柱内手术等另一方面是围术期过渡抗凝治疗使用高剂量（治疗剂量）也会导致出血风险增加。CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S为了最大限度降低围术期血栓栓塞和出血风险

需采取的措施应该至少在术前7天开始进行评估病人，以便有足够的时间计划围术期的抗凝方案抉择，尤其是大手术；同时根据病人所用药物的药代动力学特点，病人血栓栓塞风险和出血风险，给病人及术者提供明确的以下时间：华法林和抗血小板药物停用和复用的时间，低分子肝素（LMWH）过渡治疗的剂量和时间，国家标准化比值（INR）监测的日期；术前INR检测：便于术前发现高INR病人并及时给予维生素K拮抗剂（1-2.5mg）以避免应用血液制品或推迟手术术后第一天评估出凝血状态：便于安全恢复抗凝治疗

CHEST2012;141(2)(Suppl):e326S–e350S对于“术前长期口服维生素K阻断剂（华法林）患者”处理原则复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）患者类型处理原则若术中需要凝血功能正常建议提前5d停药。术后12-24h后重新开始服用。术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危病人在维生素K阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射LMWH或静脉注射UFH作为过渡性治疗接受治疗剂量LMWH的病人术前最后一次注射应仅给予半量，且在术前24h进行接受治疗剂量UFH的病人术前最后一次注射应在术前4h进行对于接受过渡性治疗的病人中小手术后12-24h即可恢复应用维生素K拮抗剂对于手术创伤大、出血风险高的病人术后给予LMWH或UFH的时间可推迟至72h或病人凝血状态稳定后胸外科手术围术期房颤和房扑的预防和管理

AATS指南中的依诺肝素2014年美国胸外科协会（AmericanAssociationforThoracicSurgery，AATS)指南以依诺肝素为例介绍围手术期术实施桥连抗凝时抗凝剂的用法过渡抗凝（桥接）治疗的具体措施（给药方案）桥接抗凝可选择的给药剂量术前停药术后恢复治疗剂量（高剂量）依诺肝素1mg/kg，每日2次，或1.5mg/kg，每日1次最后一次皮下给药与手术间隔24h（2C）高出血风险的手术，术后48~72h恢复给药，而不是术后24h恢复（2C）；无高出血风险，术后24h恢复给药；术后继续使用治疗剂量的LMWH或UFH1~2天或直至INR达到治疗范围UFH将aPTT延长至正常值的1.5~2.0倍术前4~6h停药（2C）预防剂量（低剂量）依诺肝素30mg，每日2次或40mg，每日1次UFH5000IU，每日2次过渡抗凝（桥接抗凝）首选LMWH皮下注射血栓高危患者，推荐治疗剂量；血栓中危患者，建议治疗剂量或小剂量复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）对于“术前接受抗血小板药物治疗患者”

处理原则复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）患者类型处理原则择期手术术前服用阿司匹林或氯吡格雷，建议停药至少5d，最好10d；如病人术后无明显出血征象，24h后可恢复服用。血栓事件中高危病人建议继续应用阿司匹林至手术；服用氯吡格雷者则至少停药5d，尽可能停药10d冠状动脉放置金属裸支架建议择期手术安排在支架术后6周后进行，需同时继续服用阿司匹林冠状动脉放置药物洗脱支架建议择期手术安排在支架术后6个月后进行，需同时继续服用阿司匹林对于冠状动脉放置支架的病人若已经不再需要应用双联抗血小板药物，不推荐过渡性治疗对于“术前接受抗凝药物治疗且需急诊手术”

处理原则处理原则术前应常规检查凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行，而无需特殊处理。对于术前口服华法林等药物的病人，若需急诊手术，而INR明显延长，可以给予输注新鲜冰冻血浆（5~8mL/kg）或凝血酶原复合物（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ浓缩物，或因子Ⅱ、Ⅸ和因子Ⅹ浓缩物及因子Ⅶ浓缩物）（50U/kg）复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队，接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理——中山共识（1）对于“术前接受抗血小板药物治疗且需急诊手术”

处理原则处理原则术前口服氯吡格雷等药物的病人，若需急诊手术或发生大量出血，可以给予输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）对于联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的病人，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）静态功能（血小板聚集）。但是，需要强调的是，检测结果仅供临床参考，而不作为手术依据对于特殊病人，在抗血小