分级诊疗背景与意义

高血压的分级诊疗与血压达标蒋卫红中南大学湘雅三医院

湖南省高血压研究中心卫计委疾控局中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）人民卫生出版社2015年，北京，第一版2012年18岁及以上居民患病率：高血压25.2%超重30.1%，肥胖11.9%

血脂异常40.4%（高TC血症4.9%，高TG

13.8%，低

HDL-C

33.9%）食盐摄入2002年12克，2012年下降至10.5克。有害饮酒率9.3%男性吸烟率52.9%人群高血压知晓率46.5%，治疗率41.1%，控制率13.8%我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人；2012年全国2.7亿人）18岁以上25.2%我国人群高血压“知晓率，治疗率和控制率”变化46

%41

%%%%14

%1990-2013年我国慢病死亡人数变化(%)与年龄标化死亡率变化（%）Maigeng

Zhou*,

Haidong

Wang*,

Jun

Zhu*,

et

al.

Cause-specific

mortality

for

240

causes

in

China

during1990–2013:

a首钢地区控制高血压25年心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)全国高血压防治重要工作(1)1、2009年政府制定的新医改将高血压纳入社区公共卫生服务范畴；社区管理高血压8500万人；2、城乡居民医药费支付制度改革，如新农合，大病统筹；3、卫生部等15部委发布《中国慢性病防治工作规划》；4、1999年以来，中国一系列高血压指南的制定与积极推广：燎原计划—基层管理指南；10万基层医生受益

火炬计划—防治指南；3万2-3级医院医生受益

春雨计划—患者教育指南；1千万高血压患者受益社区防治经验（首钢）健康教育分级诊疗背景与意义背景：看病难长期未解决慢性病流行，负担大（87%的死亡是慢性病引起）意义：解决看病难的重大举措合理有效利用医疗资源方便居民就近看病有利于慢性病管理一、建立高血压糖尿病患者分级诊疗档案•根据高血压分级诊疗技术方案，确诊适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情。•加强信息建设，建立二级及以上医院与基层医疗卫生机构的电子健康档案。二、明确不同级别医疗机构的功能定位1.基层医疗卫生机构的职责：负责疾病初步诊断；按照中国高血压防治管理指南，规范制定治疗方案；建立健康档案与专病档案，做好信息报告；定期随访患者，基本治疗及康复治疗，有条件开展并发症筛查；开展健康教育，指导患者自我管理；实施双向转诊。二级及以上医院职责负责转诊来高血压临床诊断；按照中国高血压基层管理指南制定规范化治疗方案；实施患者专科体检，并发症筛查；指导双向转诊；定期评估基层机构医疗质量和效果。二级医院负责急症，重症患者救治；对基层机构进行业务指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治；对2级医院及基层卫生机构进行业务指导和培训。团队签约服务

签约团队包括：基层卫生机构全科医生和社区护士（全科医师）；二级及以上医院专科医师。

推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务，全科医生除公卫服务与日常医疗服务相结合，共同提供综合、连续、动态的健康管理，疾病诊疗服务。。高血压分级诊疗服务技术方案目标：充分发挥团队服务的作用；指导患者合理就医和规范治疗；使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡。高血压分级诊疗服务技术方案1。在社区随访的高血压患者，如有以下情况之一者转诊：采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；血压波动较大，临床处理有困难；随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。2.下转至基层医疗卫生机构的标准：诊断明确；治疗方案确定；病情稳定的患者。高血压分级诊疗服务技术方案三、高血压患者的筛查、诊断与评估（一）高血压筛查。定期筛查：健康成人定期测量血压，每2年至少测1次。机会性筛查：健康体检、家庭自测血压、公共场所等。重点人群筛查：35岁首诊测血压；高血压易患人群，建议每半年测血压。

高血压易患因素主要包括：(1)正常高值血压人群，(2)超重和肥胖，(3)酗 酒，(4)高盐饮食，（5）高血压家族史，（6）年龄≥55岁。（二）高血压诊断与评估。高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥

140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。高高血血压压分级诊疗技术方案的检查，进一步完善危险因素、靶询问病史和简单体检（必做的基本检查项目）：测量血压，分为1、2、3级肥胖：体重指数≥28Kg/m2或腹型肥胖：腰围男≥90cm,女≥85cm年龄：男性>55岁，女性>65岁正在吸烟已知血脂异常早发心血管病家族史（一级亲属，男55岁、女65岁以前发病）脑血管病(脑卒中、短暂脑缺血发作)病史心脏病（冠心病：心绞痛、心肌梗死、冠脉重建，心力衰竭）病史7.高血压患者危险分层的检查周围血管病病史肾脏病病评史估指标。糖尿病基层医院需要完成病史、体检、实验室检查：基本基本项项目目（必及做的部基本分检查推项目荐）

项目检查。如病情血常需规要，可将患者转诊至二级及以上尿常医规院完成推荐项目及选择项目血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）心电图器官推荐损项目害：以及并存临床疾患的评估。（表超声1心）动图颈动脉超声肾脏超声X线表胸片1高血压患者危险分层的检查评估指标脉搏波传导速度、踝臂指数血浆同型半胱氨酸餐后2小时血糖（空腹血糖增高者）尿蛋白定量（尿蛋白定性阳性者）尿微量白蛋白或白蛋白/肌酐比（糖尿病患者）眼底检查24小时动态血压选择项目：激素水平及影像学检查（怀疑继发性高血压的患者）负荷试验及影像学检查（有心血管合并症的患者）糖化血红蛋白（合并糖尿病的患者）高血血压压分分级诊诊疗疗服服务技技术术方方

其它危险因素、靶器官损害和疾病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100- 1093级高血案压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ：无其它表危险3因素根据心•血管低总危体危险•量化估中计危预后危•险度分高危层Ⅱ：1-2个危险因素中危中危高危Ⅲ：≥3个危险因素、靶器官损害并存的临床疾患高危高危高危表图1

初诊高血压的评估干预流程。初诊高血压高危中危低危立即开始药物治疗随访监测血压及其他危险因素1个月随访监测血压及其他危险因素3个月收缩压≥140舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90收缩压≥140或舒张压≥90收缩压<140和舒张压<90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测注明：＊家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)；诊室或（家庭＊）多次测血压诊室或（家庭＊）多次测血压评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患开始生活方式改善高血压分级诊疗服务技术方案（一）治疗目标：一般高血压患者，宜将血压降至140mmHg/90mmHg以下；65岁及以上老年人的收缩压宜控制在150mmHg以下，如能够耐受可以降低至140mmHg以下。（二）健康生活方式。限制食盐摄入，每人每日食盐量逐步降至6克。合理膳食，减少膳食脂肪，营养均衡，控制总热量。适量运动，每周5-7次，每次持续30分钟。控制体重。戒烟限酒。保持心理平衡。高血压分级诊疗服务技术方案（三）药物治疗。常用降压药物包括钙拮抗剂（CCB）、血管紧

张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿药和

-受体阻滞剂五大类以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。根据患者情况和药物强适应症，选用合适药物。C+D+A

C+A+BC+A+αC+B

C+D

C+A

D+AFC+D+A

C+A+B

D+A+αCA

DB降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）C+A

A+D

C+D

C+BF对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂

C：钙拮抗剂

D：利尿剂

F:

复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药初始联合治疗初始单药治疗高血压分级诊疗服务技术方案高血压患者的管理（一）高血压分层分级管理内容。（二）高血压管理级别与调整。根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。一级管理：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级，无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。二级管理：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。三级管理：高血压3级或1-2级合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或并存临床情况者，按照危险分层属于高危的高血压患者。管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的，可调整管理级别。高高血血压压分级级诊诊疗疗服务务术方案高血压的分层分级管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者

技建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）

可随访3个月后仍≥

140mmHg/90mmHg即开始

可随访1个月后仍≥

140mmHg/90mmHg即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一次1年一次转诊必要时必要时必要时高血压分层分级管理高血压分级诊疗（三）患者自我管理。患者自我管理小组：提倡高血压患者自我管理，交流经验。在 专业人员的指导下，认识高血压的危害，学会自测血压，学习 如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知 识，增强防治高血压的主动性及降压药物治疗的依从性，提高 与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力，提高高 血压的管理效果。家庭血压测量：家庭自我测量血压是血压自我管理的核心内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。高高血血压分分级级诊诊疗疗监测项目针对的并发症针对 的合并疾病频率检查地点腰围•肥胖每3月一次社区体重指数（四）•患者并发•

症肥胖及合•并疾每病3月一的次检•查。社区尿常规高血压肾损害糖尿 病慢性肾病每年一次社区血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）高脂血症、高尿酸血症糖尿 病慢性肾病慢性肾病每年一次社区心电图左心室肥厚心律失常每年一次社区降压治疗血压达标分级诊疗有利于血压达标。医生采取的血压达标措施：准确测量血压：诊室血压，家庭血压，动态血压教育患者：生活方式，治疗依从性调整治疗方案： 药物加量加另外一种降压药开始复方制剂2014中国高血压基层指南：联合治疗方案（范例）方案价格低廉药物的组合方案价格中等药物的组合方案C+D 尼群地平+HCTZ；硝苯地平+HCTZ 氨氯地平+阿米洛利*；非洛地平+HCTZ；C+A：尼群地平+卡托普利；尼群地平+依那普利；氨氯地平+替米沙坦；氨氯地平+培哚普利；硝苯地平+卡托普利；硝苯地平+依那普利；非洛地平+卡托普利；氨氯地平+贝那普利；尼群地平+氯沙坦； 氨氯地平+缬沙坦；拉西地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利；C+B：

尼群地平+阿替洛尔；硝苯地平+美托洛尔 氨氯地平+美托洛尔；拉西地平+美托洛尔D+A：吲达帕胺+卡托普利；氢氯噻嗪+依那普利氢氯噻嗪+氯沙坦；氢氯噻嗪+替米沙坦

氢氯噻嗪+缬沙坦；吲达帕胺+培哚普利HCTZ：氢氯噻嗪CHIEF：中国高血压综合干预研究多中心综合干预临床试验方法（n=13542）1，降压治疗：采用中心随机盲终点评估的方法A组：氨氯地平2.5mg+替米沙坦40mg/dB组：氨氯地平2.5mg+复方阿米洛利0.5片/d

2，调脂治疗：降压试验中正常偏高总胆固醇（4.0-6.1mmol/L）的患者随机用小剂量辛伐他汀10mg/d或常规调脂治疗3，改善生活方式治疗：按社区整群随机分为强化生活方式干预或常规干预组，包括专门的戒烟、限盐、限酒、减重、运动等方面的患者与医生的教育CHIEF研究血压下降趋势图两组12周时平均血压即已降到130/80mmHg（BP

change）CCB

+

ARBCCB

+

DTO：2008/7/15SBP

（mmHg）DBP

(mmHg)130mmHg80

mmHg尽管研究还在进行中，但从目前已入选的5000多名中高风险患者（至少伴有一个危险因素）来看，前8周的降压效果，两组的双达标率(140/90)均达到70%左右，12周时（加其他药物）可进一步提高。这再次证明了联合降压作为初试治疗有利于提高达标率。以安内真为基础，联合安内强，可以获得70%以上的血压双达标率。CHIEF血压控制率

(n=13542)两组8周时的双期血压控制率均超过70%，治疗4年血压控制率均超过85%weeksCCB+利尿剂CCB+替米沙坦

80%70%ontrol

rateTO：2008/7/15老年高血压心血管事件与血压关系：辽宁农村队列研究Relationship

of

Blood

Pressure

With

Mortality

and

Cardiovascular

Events

Among

Hypertensive

Patients

aged

≥60

years

in

RuralAreas

of

China:

A

Strobe-Compliant

StudyZheng,

Liqiang

;

Li,

Jue;

Sun,

Zhaoqing

;

Zhang,

Xingang

,

Hu

Dayi

;

Sun,

YingxianMedicine:

September

2015

-

Volume

94

-

Issue

39

-

p

e155142346例35岁以上高血压，随访4.8年，60岁以上5066例，平均69.5岁，776例死亡，536例心血管事件。血压140-149/＜90mmHg与＜140/90mmHg比较:事件

HR 95%

CI总死亡风险2.71.97—3.66心血管风险2.71.85—3.94冠心病风险3.32.16—5.16脑卒中风险2.31.56—3.95结论：老年高血压目标＜150/90mmHg，不适合中国患者。SPRINT研究结果揭晓：强化降压获益显著

2015年9月11日，NIH官网宣布SPRINT（

Systolic

Blood

Pressure

Intervention

Trial）研究因强化降压组获益显著决定提前终止此研究

2015年11月9日，SPRINT研究结果在美国AHA年会期间正式揭晓

SPRINT研究结果显示强化降压目标(收缩压降至120mmHg)与传统降压目标(收缩压降至140mmHg)相比，可使患者全因死亡率降低30%，心血管事件风险降低25%SPRINT

3.3年结果(%)50岁以上(平均年龄68岁)，1-2级高血压1SBP目标＜120＜140HRP（n=4678）（

n=4683）一级终点

5.26.80.75

0.00心梗

2.12.50.83卒中

1.31.50.89心衰

1.32.10.62

0.002•CV死亡0.81.40.57

0.005不良反应38.337.11.04低血压2.41.41.670.001急性肾损4.42.61.710.001降压药2.71.8•This

article

was

published

on

November

9,

2015,

at

NEJM.org.

DOI:75岁以上SBP小于120mmHg也有益。10

.1056

/

NEJMoa

1511939.Blood

pressure

lowering

for

prevention

of

cardiovascular

disease

anddeath:

a

systematic

review

and

meta-analysis.Ettehad

D,

Lancet

23

Oct,

2015123个研究61万患者，

用药降压可显著降低高危人群心血管事件，卒中，心衰和死亡风险。

收缩压每降低10mmHg,可减低

17%冠心病，27%卒中，28%心衰，13%总死亡的风险。

结论：对所有心血管病高危人群（冠心病，卒中，糖尿病，心衰和CKD），SBP应降至130mmHg以下。

Our

results

provide

strong

support

for

lowering

blood

pressure

to

systolic

bloodpressuresless

than

130

mm

Hg

and

providing

blood

pressure

lowering

treatmentto

individuals

with

ahistory

of

cardiovascular

disease,

coronary

heart

disease,

stroke,

diabetes,

heart

failurand

chronic

kidney

disease.Compared

more

intense

with

less

intense

BP

lowering（34

RCT，138

127

patients）OutcomeTrialsDiff

SBP/DBPMore

intenseLess

intenseRR

(95%

CI)Stroke13-8.2/-3.5476/21959682/279930.71

(0.60–0.84)*CHD13-8.1/-3.4514/22517617/285460.80

(0.68–0.95)*HF10-7.9/-3.2239/18222289/241260.80

(0.49–1.31)CV

death15-8.2/-3.5396/22557512/285670.79

(0.63–0.97)*A