产科工作制度汇总

产科抗菌药物临床应用的指导原则目的为了规范我院产科抗菌药物的规范使用，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会制订的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，制定我院产科抗菌药物临床应用指导原则。标准范围：本院产科内容：抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；根据患者的感染部位、症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物：抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验(以下简称药敏)的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本（血、尿、阴道分泌物、咽拭子、痰、体腔液、胎盘和胎膜、羊水等），立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药:各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类、感染部位、感染严重程度及抗菌药物特点制订，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，绒毛膜羊膜炎、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药，包括：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的使用，如肝或肾功能减退患者、妊娠期和哺乳期患者，应调整用药方案。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的选择和应用：妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。选用药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。抗菌药物预防性应用的基本原则产科手术预防用药手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。预防用药基本原则：产科手术常见为清洁-污染手术（泌尿生殖道手术）：常见为剖宫产、子宫切除术、会阴裂伤缝合术、阴道助产术等，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎（子宫破裂）、脓肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，产科手术前应选用对溶血性链球菌、大肠埃希菌和厌氧菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，手术时预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。具体操作如下：顺产无侧切不用抗生素；会阴侧切缝合术、无感染高危因素而要求剖宫产者，术中单次用抗生素；有产科高危因素预防用抗生素24-48小时；在产房急诊剖宫产、严重软产道裂伤者，有可能术前已形成感染或术中无法达到标准化无菌操作流程，使用抗生素3天。发生产褥感染需上报院感并治疗用抗生素按实际情况使用。围手术期预防感染质量控制指标：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；预防性抗菌药物在手术前0.5～1小时内开始使用；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；手术野皮肤准备与手术切口愈合。相关文件（无）《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物处方与医嘱点评制度》

附件：抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素两性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药/甲氧苄啶氟喹诺酮类利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙硫异烟胺利巴韦林注：（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。抗菌药物分级管理制度目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律规章的要求，制订本制度。标准范围：产科内容抗菌药物的分级：根据《抗菌药物临床应用指导原则》的分级原则，按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及XX地区的经济状况、药品价格等因素，我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用抗菌药物进行分级管理。非限制使用级抗菌药物经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级抗菌药物与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级抗菌药物具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物分级管理的具体目录见附件，同时随上级卫生行政部门公布的目录而变动。抗菌药物的分级使用临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及医院每季发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。严格控制以预防感染为目的的抗菌药物使用，确实需要使用的应首先选用非限制使用级抗菌药物。对治疗轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。特殊使用级抗菌药物的选用应当严格把握用药指征，经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并在病历中注明用药理由。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。抗菌药物处方权的管理医师必须接受抗菌药物使用知识的培训，经考核合格后取得抗菌药物处方权。中级及以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。副高级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，医务科审核批准，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理工作组负责认定。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。但使用特殊使用级抗菌药物仍按规定程序进行。常见妇产科感染性疾病的抗菌素使用原则：阴道感染阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80％以上为白念珠菌；10％～20％为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。治疗原则 取阴道分泌物作病原体检查，通常在显微镜下检查即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。病原治疗。阴道感染的病原治疗病原宜选药物用药途径备注厌氧菌或阴道加德纳菌甲硝唑替硝唑或克林霉素局部全身局部念珠菌制霉菌素或咪康唑克霉唑局部局部宜大剂量、短疗程宫颈炎宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。治疗原则急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞>15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞>10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。抗菌药物的剂量和疗程必须足够。约50％的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。病原治疗疾病病原体首选抗菌药物可选抗菌药物淋菌性宫颈炎淋病奈瑟球菌头孢曲松非淋菌性宫颈炎沙眼衣原体大环内酯类盆腔炎性疾病（产褥期）盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。治疗原则采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。病原治疗宜选药物：哺乳者:头孢噻肟+多西环素，不哺乳：或庆大霉素+克林霉素可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林／克拉维酸+多西环素，不哺乳：或氟喹诺酮类+甲硝唑性传播疾病常见的性传播疾病包括梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎（或宫颈炎）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿等，主要通过性接触传播。梅毒根据传播途径可分为获得性（后天）梅毒和胎传（先天）梅毒；根据病程可分为早期梅毒和晚期梅毒。早期梅毒又分一期梅毒和二期梅毒，晚期梅毒又称三期梅毒；此外还有潜伏梅毒，又称隐性梅毒。早期梅毒传染性大，破坏性小，经足量规范治疗可彻底治愈；晚期梅毒传染性小，破坏性大，经治疗只能减轻症状而难以彻底治愈。治疗原则明确诊断后应参照卫生部2000年颁布的《性病诊疗规范和性病治疗推荐方案》尽早开始规范治疗。治疗期间禁止性生活。同时检查和治疗性伴侣。病原治疗疾病病原宜选药物可选药物备注梅毒梅毒螺旋体普鲁卡因青霉素或苄星青霉素红霉素1.用青霉素前做皮肤试验2.青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素，但妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗3.治疗时应注意避免赫氏反应淋病淋病奈瑟球菌头孢曲松必要时联合应用抗沙眼衣原体药软下疳杜克雷嗜血杆菌阿奇霉素，头孢曲松红霉素非淋菌尿道炎衣原体或支原体大环内酯类性病性淋巴肉芽肿沙眼衣原体L1、L2、L3大环内酯类注：*葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等感染所致宫颈炎的病原治疗参阅“盆腔炎性疾病”。相关文件《XX医学院第三附属医院抗菌药物临床应用管理实施细则》

附件XX医学院第三附属医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类多西环素（口服）替加环素广谱青霉素阿莫西林（口服）磺苄西林（注射）氨苄西林（注射）对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素钠（注射）苄星青霉素（注射）青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸（口服、注射）哌拉西林/他唑巴坦（注射）第一代头孢菌素类头孢氨苄（口服）头孢硫脒（注射）五水头孢唑林（注射）第二代头孢菌素类头孢呋辛（口服、注射）头孢孟多（注射）头孢克洛（口服）头孢丙烯（口服）第三（四）代头孢菌素类头孢曲松（注射）头孢克肟（口服）头孢吡肟（注射）头孢他啶（注射）头孢地尼（口服）头孢哌酮/舒巴坦（注射）头孢哌酮/他唑巴坦（注射）头孢泊肟（口服）其他β内酰胺类头孢西丁（注射）拉氧头孢（注射）碳青霉烯类美罗培南（注射）亚胺培南/西司他丁（注射）帕尼培南/倍他米隆磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑（口服）大环内酯类乙酰螺旋霉素（口服）阿奇霉素（注射）克拉霉素（口服）阿奇霉素（口服）林可酰胺类克林霉素（口服、注射）氨基糖苷类阿米卡星（注射）链霉素（注射）喹诺酮类环丙沙星（口服、注射）左氧氟沙星（口服、注射）莫西沙星（口服、注射）糖肽类万古霉素（注射）替考拉宁（注射）咪唑衍生物甲硝唑（口服、注射）奥硝唑（口服、注射）其它抗菌药物利奈唑胺（注射）抗真菌药氟康唑（注射）伏立康唑（注射）氟康唑（口服）两性霉素B（注射）伊曲康唑（口服胶囊）米卡芬净（注射）特比萘芬（口服）备注：1、特比萘芬（口服）用于治疗浅部真菌感染，不受深部抗真菌药5个品规的限制。2、制霉菌素与庆大霉素外用作为局部治疗用药，不属于全身性使用的口服及注射抗菌药物的范畴。产科麻醉、第一类精神药品处方权管理制度目的为贯彻落实《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》精神，规范我院麻醉药品、第一类精神药品的合理使用，特制定本管理制度。标准范围：产科内容：麻醉、第一类精神药品处方权管理XX市卫生局委托XX市医师协会对全市使用麻醉药品、第一类精神药品医疗机构的执业医师及药学技术人员进行培训，经考核合格后统一发放《XX市麻醉药品、第一类精神药品资格证书》，证书作为获取麻醉药品、精神药品处方（或调剂）权的依据。医务科为麻醉药品、精神药品处方权的管理部门，对已获得有效《XX市麻醉药品、第一类精神药品资格证书》的医师进行审核后授予相应麻醉、第一类精神药品处方权。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权资格后，方可在本院开具麻醉药品和第一类精神药品处方，医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。

医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《麻醉药品、精神药品处方管理规定》执行。监督管理医务科应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师，违反本条例的规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照临床应用指导原则的要求使用麻醉药品和第一类精神药品的，由其医务科取消其麻醉药品和第一类精神药品处方资格；造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。执业医师未按照临床应用指导原则的要求使用第二类精神药品或者未使用专用处方开具第二类精神药品，造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书。

未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，暂停其执业活动；造成严重后果的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

相关文件《麻醉药品和精神药品管理条例》(国务院令第442号)《\o"处方管理办法"处方管理办法》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发〔2005〕438号）《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（卫医发〔2005〕436号）《麻醉药品临床应用指导原则》（卫医发[2007]38号）《精神药品管理办法》

产科门诊工作制度目的为了规范我院产科门诊管理，保证产科医疗质量，参考“围产保健指南”结合我院实际情况制定我院产科门诊工作制度标准 范围：本院产科内容：环境：设立产科专科门诊，包括：普通产检室、高危产检室、助产士门诊、营养门诊室、产后42天随访检查室、优生咨询门诊、孕妇学校、胎心监护室和治疗室。由高级职称医师专人负责产科门诊的管理工作。服务对象：孕前3个月、早孕期至产后42天的妇女，按《中国围产保健指南》提供孕前、孕期和产褥期保健和医疗服务。严格执行孕产妇计划生育证明查验制度，每天登记新建册名单，发现无计划生育证明者48小时内上传（传真电话：荔湾区妇幼81403082、荔湾区计生局81512048），医院医务科定期检查。严格执行严禁非医学需要的胎儿性别鉴定的规定。产科门诊医师必须严格执行首诊医师负责制度。优生咨询门诊：为准备怀孕的妇女和早孕期的妇女进行优生咨询和相关的化验检查。产前初诊：为孕12周以上孕妇建立产检表，详细询问病史及体检，认真填写产检表、妊娠图及各种相关记录，进行高危妊娠评定和XX市产检V级分级评定，集中专柜保管产检病历。对有遗传病家族史或有必要进行产前诊断的孕妇应及时转至遗传咨询门诊，适时进行产前诊断。高危门诊：按《XX市高危妊娠评定标准（修订）》XX市高危妊娠管理规定》，严重高危人群在高危门诊保健。营养门诊：由专科护士、营养师和妊娠期糖尿病小组医师共同管理，主要服务人群：BMI异常者或妊娠期体重增长不理想者、妊娠期糖尿病、高血压、血脂代谢异常者、FGR和巨大儿等。助产士门诊：提供分娩前准备、安全分娩各种指导。孕37周后，由产科医师头盆评分和宫颈评分后，建议阴道分娩的低危孕产妇，建议转助产士门诊个体化指导。熟练掌握临床诊断标准，每次产检，均应根据孕妇产科检查和辅助检查等结果，对孕妇进行高危妊娠评定，高危妊娠者及时转高危妊娠专科门诊。指导孕妇的自我监护及营养卫生，嘱孕妇按时复诊。孕28周前4周随诊一次，孕28-36周，2周随诊一次，37周后每周一次直至分娩。产后检查在产后42-50天进行。为产褥期疾病妇女提供医疗服务，产后随访42天康复健康检查（生理和心理），并做好记录。指导母乳喂养和计划生育。强调母体高血压疾病的预测和预防，每周体重增加>0.5Kg,平均动脉压增加较显著者，及时复查尿常规和24h动态血压监测。低危孕妇24-28周进行妊娠期糖尿病的筛查和诊断（82.5g糖一步法）。胎儿四次常规超声检查：早孕6-8周确定孕周，11-14周NT，18-24周胎儿大体结构的详细检查，32-34w排除FGR，足月胎儿生物物理评分。产前讨论：每月末，由门诊和产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症和并发症（严重高危妊娠）的病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议。安排孕妇参加孕期宣教学习班2次以上，宣教母乳喂养知识、营养指导、孕期保健知识、新生儿护理知识、胎教知识。做好孕期胎儿监护，孕34-37周需全面核对产检的各项资料，为分娩做好准备。严重高危妊娠的病例，产时、产后及时随访登记，定期总结反馈并改进高危妊娠管理存在的不足。相关文件（无）高危妊娠门诊管理制度目的规范我院的高危妊娠管理工作，保障母婴安全，根据XX市穗卫基〔2009〕18号《XX市高危妊娠管理办法（修订）》结合我院实际情况，制定我院高危妊娠门诊管理制度。标准范围：本院门诊内容：高危专科门诊：设立妊娠合并糖尿病、肝炎、心血管疾病、产前出血（前置胎盘和胎盘早剥）、双胎、早产（宫颈机能不全）等专科门诊，由高级职称医师专人负责高危妊娠门诊的工作。凡符合《XX市高危妊娠评定标准（修订）》的妊娠妇女均需纳入高危妊娠管理，均需转入高危妊娠门诊。凡有以下情况的孕妇应转产前诊断科，必要时进行羊膜腔穿刺，结果正常的转高危妊娠门诊继续产检，结果异常作进一步诊治,母、胎医学科共同管理。35岁以上孕妇夫妇双方为同型地中海贫血携带者可疑TORCH感染者生育过先天愚型等染色体异常儿的孕妇，或有染色体异常家族史的孕妇夫妇一方有染色体平衡易位者生育过缺陷儿的孕妇性连锁隐性遗传病基因携带者夫妇一方有先天代谢病，或已生育先天代谢病儿的孕妇妊娠期暴露于化学毒剂、辐射和病毒感染的孕妇有遗传家族史或有近亲婚配史的孕妇有不明原因流产、死胎、死产、畸胎和新生儿死亡史的孕妇本孕羊水过多、羊水过少或疑有畸胎的孕妇经艾滋病防治咨询认为有高危行为或因素的孕妇开展多种高危妊娠的人工监护，综合评价其结果，对高危孕妇施予正确处理。每次产检，均应根据孕妇产科检查和辅助检查等结果，对孕妇进行高危妊娠评定，高危情况有变化的要及时记录，追踪管理，合并内科疾病者症请专科医师会诊，孕期由高危门诊和内科专科门诊共同监护。设立高危妊娠筛查制度，凡在普通门诊产检的低危孕妇均在孕37周转高危主任门诊筛查一次，正常转回普通产检和助产士门诊。设立专人负责高危妊娠门诊的管理，做到门诊、病房一贯制，进行高危孕妇的登记，随访和妊娠结案工作，并定期进行分析。设立高危妊娠随访制度及高危病人一览表，每天对高危病人进行追踪，如无按时复诊超过三天，应电话通知。每月对病房反馈的高危病历进行总结、分析，与病房医生沟通、联系、讨论、会诊，以提高高危门诊的诊断率和治愈率。相关文件（无）孕妇学校宣教和管理制度目的规范我院的孕妇学校宣教工作，更好地医护患无障碍沟通，建立有效的围产期保健，及早发现母胎疾病，做到早期诊断和早期治疗，保障母婴安全，根据XX市穗卫基〔2009〕18号《XX市孕妇学校管理办法（修订）》结合我院实际情况，制定我院孕妇学校的宣教和管理制度。标准范围：本院产科内容：环境：环境温馨，采光良好，室内有空调，围产期卫生宣教和母乳喂养卫生宣教栏。设有较舒适宽大的椅子，有省市规范教材和授课用物品如黑板、模型、工具、设电视和录像机等。实行电化教学，设专人负责孕妇学校教育工作。师资：门诊高年资医师、高级助产士、营养师、遗传咨询师、产前诊断科医师、高危妊娠专科医师按孕妇学校课程设计讲课。建立有关档案，组织授课和收集反馈意见。每年计划安排1－2人外出学习、培训，以不断提高教学质量和提高授课老师水平.教材：国家级专家编写的《孕妇学校教程》或XX市通用的教材和教具。宣教安排：按孕妇学校课程设计讲课，每月授课内容提前1-2月网上和门诊公告栏公布，坚持每月办班2－3期，要求每位孕妇及丈夫产前必须参加2课以上的健康教育。凡初次来院门诊建孕妇围产期保健手册的产妇，服务台护士预约产检时间并发给一张上课通知书，并督促按时来上课。每次上课孕妇及家属需签到，每月定期检查孕妇有否来院上课，发现缺课者及时督促补课。对有困难而不能来上课者，发给孕妇学校学习资料自学，来产检时发试卷考试，分娩住院后由病房予补课定期检查孕妇学校的教学工作及宣教质量；定期收集产科病房、新生儿科的反馈意见，及时修改讲课内容。孕妇学校的宣传画橱窗及产科门诊的宣传橱窗半年更新一次。宣教室的管理由专人负责管理，保持宣教室整洁、安静。孕妇上课日，室内先通风1小时；夏天提前1小时开空调机，非工作人员不得进入宣教室。每周清扫3次，用消毒液擦宣教教具、台、椅、窗及地板。需要使用宣教室，先到教育科进行登记，用室后均应整理好台椅，断绝电源及关闭门窗。爱护宣教室的贵重仪器及公物，管理员定期清点教具并及时更新教具。相关文件（无）分娩室工作制度目的为保障母婴安全，规范分娩室的管理，结合我院实际情况制定我院分娩室工作制度标准范围本院内容：根据《助产专业护士核心能力建设指南》完成助产专业护士培训，并定期进行产科抢救演练，不断提高助产士相关专业知识及技能。建立产房主任、护士长/组长带班制，护理人员按层级管理，有完善的各级人员岗位职责。实行弹性排班，根据诊疗高峰时段合理调配人力。助产人员必须具有母婴保健技术（助产技术）合格证。严格执行《助产专科护理质量指标》及《助产专科护理十大安全质量目标》要求，保证病人安全。本室工作人员必须坚守岗位，严格执行各项规章制度和技术操作规程，凡入室者必须穿专用工作服，戴口罩、帽及穿室内鞋。分娩室的用物、药品、器械、消毒包、敷料及急救设备专人保管定位放置，定期检查、补充和更换，并做好登记。热情接待产妇，严格密切观察产程及监测胎心音，如有异常应及时处理及报告医生。接产时严格执行无菌操作规程，产包打开超过一小时产妇仍未分娩者须更换产包再进行接产，遇有传染病的产妇须在隔离分娩室分娩，严格隔离，接产后及时消毒。保持产房及候产室整齐、清洁、安静。每次接产结束，应及时清理、清洁消毒产床及各种用物，室内定时通风，每日作空气消毒两次，并定期抽样作细菌培养。新生儿出生后即给产妇确认婴儿性别，遇有畸型和其他异常特征也须向产妇和家人交待清楚，及时在婴儿左手腕系上手圈，并注明母亲姓名、床号及婴儿性别，测体重，印母亲左拇指及婴儿左脚印。接产后及时准确填写产程、婴儿情况记录、交班记录及填写计算机围产保健产时管理软件统计卡。产妇分娩后在产房观察2小时，情况稳定后可送到产休区，并严格做好交接班。非分娩室工作人员不得进入本室。相关文件（无）分娩室安全管理制度目的为了保障产房各项护理工作顺利进行，有效实施护理风险管理，减少医疗纠纷，防止护理缺陷事故的发生，提高产房整体人员素质。标准范围：分娩室医护人员内容安全管理要求认真落实各级产房医和师助产人员的岗位责任制，工作分工明确，团结协作，制定切实可行的防范措施。医护分工合作良好，高危孕妇分娩或正常分娩出现病理状况，助产士及时请求医生援助，达到良好预后。产房主任和护士长每月组织科内人员进行安全医疗和护理分析，发现事故隐患及时处理。严格执行各项规章制度和技术操作规程，保证医疗和护理质量，防止差错事故，科室设有医疗和护理缺陷登记本、医疗好护理质量讨论分析记录本，发现问题及时组织学习讨论。严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。对危重等特殊患者应安排在独立室间专人护理，严密监测病情变化，医师随时记录病情变化和抢救记录，护理做好危重症病人记录表的记录。科室药品设专人管理，定期检查，防止药品变性、失效。剧、毒、麻、贵重药品“五专”管理。内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。抢救器材及用物每周检查，保持性能良好，严防损坏和遗失。做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。医疗和护理缺陷高危因素及防范要点：高危环节：治疗、危重患者抢救、患者转运、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。高危人群：进修生、实习护士、新入职人员。高危时段：急危重症病人抢救、夜班、交接班、节假日等。高危意识：主观意识过强，缺乏安全意识，法制观念淡薄。防范措施高危环节对高危环节制定操作规范等及预防范措施。加强高危环节操作规范及防范措施的人员培训。加强操作过程中的督查，经常查找安全隐患，及时整改。高危人群按照培训目标落实培训计划，加强入室培训。相关医护人员的培训。科室主任和护士长及总带教关心做好护士新入室及轮科医师和进修人员的带教工作安排、身心状况。定期评估教学效果及学习状况，加强沟通尽一切可能消除交流障碍因素。高危时段科室制定急危重症病人抢救流程及指引，定期培训，情景演练。科室有各项应急预案，课主任和护士长根据工作合理安排人力资源。科室规范重点交接班内容，按照人员层级管理落实层级质控。值班二值和助产士夜班组长职责明确，沟通良好，落实层级汇报。高危意识加强医护人员职业道德培训，强化法律意识。对医疗护理缺陷、事故认真对待，严肃处理。对不良事件报告进行追踪分析，提高各级人员的安全意识。相关文件（无）分娩室消毒隔离制度目的为了有效防止疾病传播及降低医院感染发生率，以保障母婴和医务人员健康，提高医疗质量，保证医疗安全。标准范围：本科室护理人员内容：环境要求产房应布局合理，明确划分非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）和限制区（无菌区）。各区之间应用门隔离或有明显标志。分娩室应设三条通道，即患者通道、工作人员通道、污物通道。病区环境整洁、安全、舒适、安静。室温恒定：24-26℃，相对湿度：55-65%。天花板、墙壁、地面无裂痕，表面光滑便于清洁和消毒。室内操作台每日用消毒液擦拭面三次，地面湿式清扫两次。空气消毒：每天进行室内对流通风2次，每次30-60分钟，保持室内空气新鲜。空气净化机滤网每周清洁两次，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭。中央空调定期清洁、维护。每月定期做空气、物表等环境卫生学监测，监测结果作好登记。人员要求严格出入人员的管理，最大限度地减少人员流动。进入产房工作人员应严格落实手卫生及手消毒规范，入室须更换隔离衣、戴帽子、口罩、换鞋。产妇入室须更换住院服、换鞋，除分娩必备物品外不得带入室内。陪伴分娩的家属进入产房，每次仅限一人，严格遵照《陪护人员入室规定》执行。接生或助产前，必须戴口罩、眼罩/面罩、穿手术衣、防水鞋，常规外科洗手。接生时应严格遵守无菌操作规程。接生完毕时，衣、裤、口罩、帽、鞋等须放到指定地点。离开产房时，应更换外出衣和鞋。室间物品要求刷手区配置洗手池、自动控制的水龙头、皂液和手消毒液、擦手纸、消毒小布巾、清洁洗手和外科洗手的操作流程图、时钟表。洗手池、水龙头每天用1000mg/L含氯消毒液清洗2次，水龙头滤网每周清洗一次，洗手刷一用一灭菌。各类物品如体温表、毛刷、洗手桶等，均按常规进行浸泡消毒处理。敷料缸、冲洗壶每天进行高压蒸汽灭菌；消毒液按规定时间进行更换，并定期监测化学消毒剂的有效浓度。无菌物品与非无菌物品分开有序放置，并有明显标志；无菌物品过期或受潮后应重新灭菌；产包打开超过1小时，产妇未分娩者，需重新更换。助产器械包内备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等，禁止断脐器械与其他助产器械混用；新生儿复苏设备每次使用后要进行清洁消毒；各种手术器械应及时清洗干净，送供应室统一处理。产床每次使用后，应用消毒液擦拭，然后才能重复使用。储存被套、床套、枕套、衣服的柜子应有明显的标识，保持干净清洁，柜门有良好的密封性，衣柜应每周清洁1次，床隔帘每月清洗。相关文件（无）产房接诊工作制度目的为规范病人入室流程，保证患者得到及时有效的治疗。标准范围：本科室护理人员内容：产房必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊工作人员必须明确工作的性质、任务，严格执行首诊负责制.医务人员遵守医德规范，仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带胸卡接诊人员应具医护资格，并持有母婴保健技术上岗证书。做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。值班助产士不得离开产房。急诊患者就诊时，值班助产士应立即通知有关人员。值班医师在接到急诊通知后，必须在5～10分钟内接诊患者，进行处理，遇到急危重症病人及时通知二值或三值。相关文件（无）产房转科交接身份识别制度目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保转科患者诊疗活动准确无误，保障患者安全。标准范围：本区医护人员。程序转入身份识别：接到转出病区通知，报告值班医生，准备床单位。助产士与医生主动接收病人，与病区护士双人核对病人身份正确无误及核查病历资料(查对有否漏项、楣栏、表格填写是否正确完整)。安排病人入住床单位，床头标识病人身份。更换病历牌、书写病人一览表、转入电脑信息。及时书写转入护理记录及交接班记录。转出身份识别执行转科医嘱，主班助产士处理医嘱，核对电脑收费，转出电脑信息，通知接收科室做好接收准备工作。主管助产士核对病人身份后向病人解释转科的目的、时间，协助病人收拾物品，完成转科记录。主管助产士在体温单楣栏按病历书写要求注明转往何病区及床位。主管助产士双人核对母婴识别带及母婴病历资料，填写产科转科核查单（见附件）。通知运输队及运送专梯协助护士送病人。与病房护士床边交接产妇及婴儿，共同核对母婴识别带(核对姓名、床号、婴儿性别)及产妇转科交接登记本。双方共同在婴儿转科记录、交接登记本上签名确认。相关文件（无）附件附件：产科病区间转科交接病历核查表产房/手术室入室病历交接产房/手术室出室病历交接交方签名：交方签名：接方签名：接方签名：体温单体温单长期医嘱完善长期医嘱完善临时医嘱完善临时医嘱完善入院记录入院记录首次病程记录首次病程记录病程记录记录到出室时间（阴道分娩头盆评分和宫颈评分）病程记录记录到出室时间（有分娩记录总结）验单黏贴齐全（ABC三张单）验单黏贴齐全（ABC三张单）胎监评价黏贴齐全胎监评价黏贴齐全人工破膜同意书人工破膜同意书滴注催产素同意书滴注催产素同意书产科知情同意书产科知情同意书放普贝生/Cook水囊同意书及病程记录放普贝生/Cook水囊同意及病程记录引产（药物流产/羊膜腔注射/水囊）同意书拔普贝生/Cook水囊病程记录建议终止妊娠诊断证明和身份证复印件建议终止妊娠诊断证明和身份证复印件尸检同意书尸检同意书胎儿相关检查单（病理、Fish等）引产（药物流产/羊膜腔注射/水囊）同意书首次护理记录产程进展图产前护理记录分娩记录单硫酸镁观察记录表经阴道分娩器械清点记录单输注安宝观察记录表首次护理记录输血安全记录单产前护理记录住院患者身份确认表产后护理记录住院患者知情同意书硫酸镁观察记录表大产检本输注安宝观察记录表门诊病历（应由产妇保管）滴注催产素观察表围产保健卡（应由产妇保管）输血安全记录单住院患者身份确认表急诊化验结果未出待追查项目：住院患者知情同意书血常规+血型大产检本凝血常规门诊病历（应由产妇保管）DIC组合围产保健卡（应由产妇保管）血气分析婴儿病历体检填写完善急诊生化剖宫产：术前小结电解3项术前讨论（III级以上手术）麻醉小结麻醉同意书手术同意书委托书麻醉记录单手术安全核查单手术记录单新生儿首次病程记录注：已完善请打“√”，必需项目缺项打“×”，非必需项目空白产房手腕带身份识别制度目的为落实患者安全目标，严格查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，保障患者安全，杜绝医疗事故。标准范围：本科室医务人员内容使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，核对时应让患者或家属陈述姓名。禁止仅以房间或床号作为识别依据）确认患者身份，确认识别无误，方可进行操作。手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的重要标识。助产士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。患者转床、转科时，必须及时更换新腕带和床头卡、病历牌（卡）、住院病人一览卡等信息，并做到双人核对，确保患者各种信息的一致性。由两名护士核对填写的腕带无误，方可将腕带松紧适宜地带于病人腕部，注意保持佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好，并向患者及家属说明其用途及注意事项，以便主动识别患者。在进行治疗操作时操作人员必须认真核对腕带信息。患者转床、转科时，必须及时更换新腕带，并做到二人核对，确保患者身份识别信息的一致性。产妇分娩后，助产士抱新生儿给母亲辨认性别。助产士规范填写新生儿手腕带，内容包括住院号、床号、姓名、性别、出生时间、经两位助产士及产妇确认无误后分别系在新生儿手腕及脚腕。相关文件（无）产科单病种和住院时间超30日患者的管理和质控制度目的为进一步加强我院住院患者的医疗服务管理，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，特制订本规范，旨在规范医疗行为，优化服务流程，促进医疗质量与安全的持续改进。标准对产科需行“经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3和剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2”的单病种患者及“住院时间超过30日的患者”必须组织专题讨论、总结。评价患者的住院诊疗过程，分析总结剖宫产和经腹子宫次全切除术的指征是否恰当，围手术期预防感染质量控制指标是否达标，以及导致长期住院的原因，提出进一步针对性的措施并落实，提高医疗服务质量。对住院时间超过30日的患者病程记录需有阶段小结，副主任医师以上查房和诊治意见。专人负责（质控员）对需行“经腹子宫次全切除术和剖宫产术”的单病种，以及“住院时间超30日患者”实行动态管理，定期分析总结，提出改进措施，优化服务流程，提高医疗管理效率，建立专项讨论登记本。积极开展单病种质量管理和临床路径工作，合理检查，合理质量，提高诊疗质量，缩短平均住院日。产科单病种“经腹子宫次全切除术和剖宫产术”的单病种质量控制指标：住院时病情严重程度评估；剖宫产和经腹子宫次全切除术指征；手术时机、术前讨论、术前小结、抢救记录；围手术期抗菌药物使用：时机、病原学检测、起始抗菌药物选择符合规范、抗菌药物疗程（天数）；---药学部质控和反馈手术并发症的评估：产后出血、尿储留、产褥感染、伤口愈合不良等发生率；符合出院标准及时出院；疗效、住院天数、住院费用（元）。单病种和对住院时间超过30日的患者科室在讨论后2天内将《“住院时间超过30日患者”专项登记表》和单病种上报表一份上报质控科，一份科室留存。质控科进行汇总分析总结，指导科室提出整改意见并落实。科室对单病种质量控制和“住院时间超过30日患者”的管理纳入每季度医院医疗质量检查体系。相关文件《三级综合医院评审标准实施细则》附件：《“经腹子宫次全切除术和剖宫产术”单病种质量控制专项登记》《“住院时间超过30日患者”专项登记表》附件：《“经腹子宫次全切除术和剖宫产术”单病种质量控制专项登记》科别病案号患者姓名年龄入院日期入院诊断手术指征产褥感染产后出血尿储留围生期抗生素使用不合理填表人填表日期“住院时间超30日患者”专项登记表科别病案号患者姓名性别年龄入院日期入院诊断简要诊疗情况有无过度诊疗现象服务流程是否合理长期住院原因改进措施填表人填表日期产房助产安全工作流程目的为了保障分娩时母婴安全，降低孕产妇和围产儿死亡率，根据我院实际情况制定产房助产安全工作流程。标准范围本院内容建立与完善产房接诊制度，提高分诊准确性，确保就诊孕妇安全科室有孕妇就诊流程及接诊指引就诊孕妇需测量生命体征及行胎心监护核对孕妇孕期资料(孕周、胎次、妊娠经过、血压、尿蛋白、血/尿糖是否正常，是否有规律产检及有无妊娠合并症、并发症)。运用四部触诊手法、检测宫缩频率与强度；阴道/肛门检查等方法进行宫颈评分和头盆评分，并评估产程进展情况。未进入产程的孕妇离院前需进行详细的就诊指导,如破膜、阴道流血增加、胎动减少、宫缩密度增加需立即返院，住院观察等。严格执行交接班制度及上报制度，提高待产妇的安全感和安全性告知待产妇床头呼叫器的使用方法，并将呼叫器放置于待产妇随手可及处。每班当值助产士向待产妇作自我介绍。交接班内容：孕周；产次；合并症；血压、超声波结果；体重；血糖；尿蛋白及目前产程进展情况等（产检中的异常情况要重点交接。）接班者听胎心音；检查病历是否完整；实时书写护理文书记录。严密观察，发现以下情况需上报：产程：潜伏期大于8小时或活跃期1.5小时产程无进展。待产妇：子宫收缩过频（10分钟≥5次）过强（单次宫缩持续时间≥90秒/出现缩复环），血压≥140/90mmHg，P≥100次/分钟；R≥24次/分钟；T≥38°；自觉头晕、头痛、眼花、呕吐等。胎儿：胎心率<120次/分钟或>160次/分钟；胎心音减速；胎心基线无变异；羊水混浊Ⅱ°。胎儿娩出前规范使用催产素，确保用药安全用药前：评估宫缩及胎儿情况（胎心监护）行阴道检查（查记录），排除禁忌症。向待产女妇解释用药目的、方法与注意事项。用药时：做好三查七对及床边二人核对。调节好滴速后才加药，加药后充分摇匀。使用输液泵/输液调节器，并定期检测滴速是否正确。用药期间需专人看护。由8滴/分开始，根据宫缩情况每15-30分钟调整一次滴数，每次增加不能超过8滴/分。用药后密切观察血压、胎心音、宫缩、阴道分泌物情况，有条件应持续胎心监护。宫缩持续1分钟以上或胎心率改变应停滴缩宫素。落实减痛分娩措施，减轻待产妇疼痛感。指导呼吸放松技巧，观察有无换气过度症状，予香薰、豆袋热敷、分娩球、分娩座椅、穴位按摩、水疗等非药物减痛。按医嘱使用药物镇痛：如度冷丁、安定等。使用硬外麻镇痛者需开放静脉通道及进行心电监护。使用药物阵痛前须告知产妇该类药物可致头晕；用药后应卧床休息上床栏防止坠床设专人看护；。加强产程观察，及时发现异常产程，杜绝未消毒接生。及时评估产程进展：肛查/阴道检查：潜伏期每2-4小时一次；活跃期每1-2小时一次。宫口扩张2cm-3cm建立产程图。自然或人工破膜后记录破膜时间，观察羊水颜色、气味及有无脐带脱垂。熟悉第二产程的征象（子宫收缩加强；胎先露下降；产妇有排便感，不自主向下屏气用力；会阴膨隆）。检测产床性能，适时将待产妇转到产床。准备接生用物；预热新生儿复苏台；新生儿急救用品的准备与性能检测。鼓励待产妇及家属参与分娩过程。解释分娩前需要配合的各项检查，如标本留取、胎心监护、肛查/阴道检查、人工破膜等。讲解待产时须注意的事项，如进食；及时排空膀胱；自数胎动；遇有阴道流血增多、阴道流液、子宫收缩伴便意感时要及时通知助产士。鼓励亲属探视及陪伴。及时向待产妇及其亲属告知产程进展情况。正确实施助产技术，确保母婴安全。环境：分娩室环境及接产物品符合《医院感染控制》要求。接产人员：经过母婴保健技术培训并持证上岗，接生时按外科手消毒方法洗手及遵守无菌技术原则。胎儿娩出前：产妇采用舒适安全体位分娩，用脚托支撑双腿及双脚，注意保暖及适当遮盖。持续胎心监护。适时保护会阴，接生手法正确。观察产妇生命体征、神志、意识、脸色、膀胱等情况，关注产妇的主诉。胎儿娩出前肩及时使用缩宫素。胎儿娩出后：评估子宫收缩的情况（子宫底高度、硬度，阴道流血量与色泽）。胎儿娩出后即于产妇臀下放置聚血盘，准确评估出血量（敷料、纱布类建议采用称重法计算出血量）。确认胎盘胎膜完整性,须有两人共同检查.建立和规范新生儿处置流程，避免因处置不当导致新生儿受伤害产房必须有新生儿抢救需要的设备且处于备用状态助产士熟悉新生儿窒息复苏抢救流程高危妊娠产妇或产程进展中胎儿出现窘迫情况娩出时须有儿科医生在场。新生儿娩生后:预防体热散失：新生儿娩出后置复苏台上，清理呼吸道后迅速擦干身上的液体并拿走湿毛巾清理呼吸道：吸净新生儿口鼻腔的液体。对有胎粪污染且无活力的新生儿立即协助医生迅速行气管插管胎粪吸引。新生儿评估：应在出生后立即开始，分别记录1分钟及5分钟时APgar评分的情况。体位正确：吸痰时新生儿头稍后仰；复苏完毕，新生儿取侧卧位或平卧位，头偏一侧。正确填写新生儿记录，注意核实产妇的资料如妊娠并发症、合并症。正确辩识新生儿身分，协助建立亲子关系抱新生儿给母亲仔细看，让产妇主动确认新生儿性别，婴儿外观有无异常，并告知出生时间、体重、身长。带腕带及胸卡：与产妇共同核对腕带及胸卡，确认腕带及胸卡上的信息无误；腕带及胸卡用整洁清晰字体写出产妇全名、新生儿性别、住院号、胸卡写产妇全名、新生性别、分娩方式、出生日期及时间。盖新生儿脚印及母亲大拇指印于新生儿纪录单上，脚底纹路及五足趾印应清晰。将新生儿包裹妥当，抱给家属看：核对腕带、性别、外观，并告知出生时间、体重、身长。协助进行早吸吮、早接触。提高产后舒适度，及早发现异常，预防产后出血产后立即测量产妇生命体征，产后两小时内每15-30分钟监测一次BP、P、R，观察子宫软硬度、子宫底高度、阴道出血量、膀胱充盈情形及会阴伤口情况，注意产后出血、会阴伤口血肿等。产后第一小时，至少每15分钟监测一次BP、P、R、子宫软硬度、子宫底高度、会阴伤口、评估恶露排出量。产后第二小时，至少每30分钟监测一次BP、P、R、子宫软硬度、子宫底高度、会阴伤口、评估恶露排出量。产妇臀下垫产妇巾；更换干爽衣服；做好保暖；协助采取舒适体位及进食。注意产妇膀胱充盈情形，以免妨碍子宫收缩。转出产房前需再次确认子宫内无残留物、出血量、恶露排出量、会阴伤口状况、是否膀胱充盈等。健康教育：指导及讲解按摩子宫的方法及重要性；教导排空膀胱的重要性。教导产妇于产后第一次下床时，需有人陪伴，以预防发生跌倒事件。相关文件（无）产科非计划再次手术管理制度目的为进一步保障医疗质量和安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，提高医疗质量，减轻患者的经济负担，特制定本规范。标准范围：非计划再次手术是指在在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术。原因分为医源性因素（即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术）和非医源性因素（即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术）。内容：非计划再次手术由医务科、质控科协作管理，医务科负责再次手术病例的监控，质控科负责组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、产科均需实行非计划再次手术的登记管理。专人负责（质控员），科室设非计划再次手术记录本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。非计划再次手术由科室负责人组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的内容包括患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录术前讨论、术前小结和非计划再次手术记录本中。实施非计划再次手术时，执行重大手术报告审批流程。科室必须及时填写《非计划再次手术报告表》以及《重大手术申请报告表》并主动上报医务科，择期手术需在术前1天上报，急诊手术需在术前口头上报，并在术后24小时内书面上报。上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），报告表原则上由首次手术的术者填写，由其上一级医师（高级职称人员）以及科室负责人签字确认后报医务科。非工作时间（包括节假日）的非计划再次手术须经科室负责人审核同意后，由手术医师术前口头报告医务科，由其组织协调手术事宜，必要时报告主管院领导。手术科室须将《非计划再次手术报告表》于次日（逢周末或节假日后的首个工作日）报送医务科。医务科在接到报告表后即刻通告质控科，由质控科责成有关科室在5个工作日内对非计划再次手术进行调查、评估，质控科负责定期落实、督导非计划再次手术的管理，制定有针对性的干预措施。实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度、手术分级管理制度和手术风险评估制度基础上，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。医院将把对“非计划再次手术”的管理与控制作为对手术科室质量评价的重要指标，列入科室综合目标考核内容，并将对“非计划再次手术”的评估作为手术医师资格评价、授权的重要依据。手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的条件之一。医院每季度对临床科室医护人员组织培训，保证医护人员按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术。质控科对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，定期进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。医院医疗质量与安全管理委员会至少每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并反馈给相关科室认真整改。对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月科室科主任津贴及当事医生劳务费，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。相关文件附件《非计划再次手术报告表》非计划再次手术报告表患者姓名：科别：住院号：入院时间:入院诊断:首次手术时间:首次手术名称：再次手术时间:拟再施行手术：首次手术情况首次术后情况再次手术原因分析再次手术后情况拟采取预防措施：科主任审核签字：主管医师：年月日医务科意见：检查人签字：年月日注：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科助产责任制工作制度目的为了规范我院产房管理，保障母婴安全，降低孕产妇围产儿死亡，明确助产士职责，根据我院实际情况，特制定我院助产责任制工作制度。标准范围本院产科内容对进入产房的产妇，尽量实行一对一全程专责陪伴助产，由同一助产士专职负责提供全面服务。专责助产士提供全面服务，由产妇进入产房开始至送至爱婴区为止。确定陪伴对象后，助产士要向产妇及家属介绍自己，并介绍服务范围、内容和责任，取得产妇和家属的了解和信任。产妇分娩期间，助产士要陪伴在产妇身边，仔细、认真的观察产程，发现异常情况及时向医生汇报并积极处理，确保母婴安康。做好宣教工作，积极开展家庭产房，予香薰、豆袋热敷、分娩球、分娩座椅、穴位按摩、水疗等非药物减痛。必要时协助给予“笑气吸入”或“硬外麻”镇痛分娩工作。负责对产妇进行健康教育，宣传母乳喂养知识。做好产妇的生活护理和心理护理，与产妇交朋友、多沟通，了解产妇思想动态，帮助产妇建立分娩信心，为产妇排忧解难。随时与产妇及家属联系，向家属通报产程进展，做好产妇与家属间的沟通工作，并回答家属提出的有关问题。负责产妇的产程观察、接生、及新生儿处理，观察2小时后，将产妇送到爱婴区，并做好交班。自觉定时检查，完成每人的分工任务。接到通知30分钟内到产房上班，违者按旷工处理。相关文件（无）产房弹性工作制度目的为了合理安排产房工作，提高产房工作效率，保障母婴安全，结合我院实际情况，特制定我院产房弹性工作制度。标准范围本院内容产房助产士实行24小时弹性工作制。参加弹性工作制的助产士，根据负责陪伴分娩产妇的具体情况，决定每个人的工作时间，从开始陪伴至分娩结束送到爱婴区为止。每位助产士完成一次专责陪伴助产，如未离开医院，再次接受另一次专责陪伴助产，工作时间应连续计算。助产士的实际工作时间及工作量，以月为单位计算，作为分配指标。实行弹性工作制的助产士，在等待上班的时间内，保持与产房联系，如联络工具变更时，应及时通知科室。助产士接到通知后须在半小时内赶到医院，途中发生特殊情况，及时报告。助产士未经护士长同意，不得私自调班。相关文件（无）专责助产士岗位职责目的为了合理安排产房工作，提高产房工作效率，保障母婴安全，结合我院实际情况，特制定我院产房弹性工作制度。标准范围本院内容专责助产士接到产房总值助产士通知后，需于30分钟内到医院上班。转送产妇到爱婴区交班为止。服务内容应包括产妇健康教育、心理护理、生活护理、产程观察及处理、接产、早接触、早吸吮、产后2小时观察，病历书写及填写出各类表格。主动热情向产妇及家属作自我介绍，查看病历，了解产妇孕期情况，进行产科检查。耐心细致地向产妇及家属回答解释提出的有关问题，并每隔1－2小时向家属汇报产程进展情况。按各产程常规进行严密观察，全面掌握产程进展情况，发现异常及时报告医生处理。耐心与产妇谈心，结合产妇的产程进展，讲解自然分娩的生理过程，消除恐惧心理，增强对自然分娩的信心，指导产妇学会宫缩疼痛时进行深呼吸，抚摸腹部，分散注意力，以舒缓疼痛；介绍第二产程临床经过，教会产妇如何配合分娩进展，正确使用腹压。转入分娩室的产妇，专责助产士应严密观察产程，每5至10分钟记录胎心音一次，正确指导产妇使用腹压，帮助产妇进食、饮水、取得产妇配合，使分娩顺利进行。负责新生儿娩出后的常规处理，交台下助产士将新生儿分别抱示产妇及家人，完成新生儿与产妇的早接触、早吸吮工作。接产完毕，及时清理器械、污物等，各种物品归类放置，保持产房内清洁整齐。负责有关表格的填写，包括护理记录、分娩记录、新生儿病历、出生报告卡、接产登记本等，电脑输入产妇在产房的全部医嘱。认真核对“XX市围产保健－产时管理卡产前情况”即表1表2，不能漏项产后2小时在分娩室观察，每隔30分钟按压宫底一次，了解产后子宫收缩及阴道出血情况，产后2小时复查并注意膀胱充盈情况，鼓励帮助产妇排便。然后，推车护送产妇及新生儿进入爱婴区，并做好交班工作。相关文件（无）产儿科合作制度目的为提高围产医学水平，加强产儿科医务人员沟通与合作，保证产儿科的无缝隙连接，确保母婴健康。特制定我院产儿科合作管理制度。标准范围本院内容产儿科的医务人员均应严格执行医院制定的各项规章制度，加强职业道德建设，树立良好的职业道德观念，向孕产妇及其家属提供优质服务。产儿科的科主任应定期或不定期地研究、讨论有关产儿科合作方面的存在问题，并根据情况的变化随时调整工作方案，使产儿科合作取得更好的成效。对在临床工作中由于各种原因发生的、与产儿科有关的医患纠纷，产儿科之间要加强沟通，及时、有效的化解各种矛盾。新生儿科负责出生缺陷和新生儿死亡的上报和评审。儿科要建立相对固定、合格的新生儿窒息新法复苏队伍，产科对存在各种高危因素的胎儿情况要及时或提早通知儿科，对具有高危因素的胎儿临床前由产科主任组织有新生儿科主任参加的产儿科医务人员会诊，制定相应的诊断、处理方案。新生儿科主任应重视并直接参与新生儿窒息新法复苏的工作，定期组织对本科医务人员掌握新法复苏相关理论、操作技能的培训与考核。根据病情需要，儿科医师参与高危孕妇分娩前会诊和评估，儿科医生按产科的通知在孕妇临产前到产房或手术室候产，及时处理分娩过程中新生儿可能发生的各种问题。参与此项工作的儿科医生必须是高年资的总住院医生以上医务人员。儿科医师负责爱婴园的新生儿查房，每天查房2次，向孕妇及其家属宣传母乳喂养知识，对符合医学指征者，及时转入新生儿科观察、诊断、治疗。根据爱婴区新生儿的需要，新生儿发生病情变化，儿科医生随时到爱婴区对有关新生儿进行观察、会诊，并指导进行相应的处理。如遇下列情况，应例行通知儿科医师提前10分钟到达产房，使之能预先了解围产期情况，初步选择复苏步骤，并做好抢救的准备工作。母体情况：（1）高龄或低龄初产（>35或<18岁）。（2）妊娠期高血压疾病（包括先兆子痫和子痫）（3）产前出血。（4）妊娠合并高血压、心脏病、肾脏病等。（5）糖尿病，肝肺疾病。（6）羊膜早破>72小时。（7）绒膜羊膜炎。（8）有流产、早产或新生儿早期死亡史。（9）珍贵儿（如不孕症、试管婴儿等）。（10）骨盆狭小或畸形。胎儿――胎盘情况：（1）胎儿宫内窘迫。（2）羊水胎粪污染。（3）羊水过多或过少（>2000或<300ml）。（4）早产、过期产、多胎儿。（5）IUGR（6）胎盘早剥、前置胎盘、帆状胎盘、周边胎盘等。（7）胎母输血。分娩情况：（1）异常生产：急产、滞产。（2）异常先露：臀位、横位、枕后位、复合位等。（3）脐带问题：脱垂、绕颈、打结等。（4）手术产：剖宫产、胎吸、产钳、臀牵引。（5）CDP。（6）产前用了麻醉剂和镇静剂。复苏人员、设备与器械的要求复苏人员对有发生窒息可能的高危分娩，应有儿科医师在场，加强产儿科合作，避免错过抢救时间而造成不可逆损害。复苏小组至少由3人组成，均应受正规复苏培训。所有产儿科工作人员，熟练新生儿窒息复苏技术，每个6-12月复训一次，培训计划由儿科医师负责。复苏器械和设备：熟练本院新生儿复苏台的功能和使用方法。包括其它如：（1）辐射保暖台。（2）不同型号吸痰管（3）带储氧袋之复苏囊（4）新生儿喉镜及不同内径之气管导管（5）不同型号面罩（6）负压吸引器（7）氧气(8)有关抢救药物。此外，可按实际条件配备：脐血管插管包及有关药品；无创血压计及氧饱和度检测仪；呼吸机及转运温箱。相关文件（无）对加强高危新生儿管理规范一、背景加强对高危儿新生儿包括住院期间及出院后的系统管理，对提高产儿科质量及提高小儿生存质量均有突出意义。过去一段时间我院产儿科在这方面做了不少努力，但限于儿科医生人力不足、场地有限等原因，工作效果甚不理想，并可能成为发生医疗纠纷的隐患。其中的主要问题在于除有明显病变者外，相关部分存在高危因素但未有明确临床表现的患儿未能得到新生儿科医务人员的专业观察、处理。特别是近年产妇分娩后住院时间明显缩短，因此而带来的高危新生儿诊治问题更为突出。目前，儿科病房经改造、扩大，环境已有改善，具备加强对高危新生儿管理的基础条件。为此，经科内讨论并征询产科医生意见，对高危新生儿管理的问题提出如下一些意见与建议。二、高危新生儿的主要对象1．母亲因素⑴母亲有严重疾病（生命体征不稳定的围产期病例）不适合母婴同室；⑵妊娠期糖尿病母体应用胰岛素治疗中。⑶患甲状腺疾病未愈，仍需要药物治疗中。⑷RHD阴性，伴或不伴新生儿溶血病史，且本孕抗体滴度超过正常且逐步上升者；⑸不良产史>2次。⑹胎膜早破超过24小时未临产或≤34周胎膜早破；或产前有明确感染的实验室检查。⑺吸毒或吸毒史；2．胎儿因素产前影像学检查可疑“先天畸形”。3．新生儿因素⑴胎龄、体重异于正常儿：小于胎龄儿、早产儿（胎龄<35+6周）、低出生体重儿（出生体重<2300g）、巨大儿（出生体重>3999g）。⑵血糖异常低血糖：微量血糖<2.6mmol/l，口服葡萄糖1小时后复查仍未正常；高血糖：微量血糖>7.0mmol/l，1小时后复查仍未正常。⑶体温异常体温不升：肛温<36℃，产科辐射台保暖1小时无改善。发热：腋温>38℃，产科松解衣被1小时无改善转入新生儿科，予相应处理，排除感染，体温正常24小时后返回产科。⑷呼吸异常：呼吸过快、暂停及节律不规则，伴或不伴三凹征、鼻煽、发绀、呻吟。⑸肤色异常：发绀（排除人种、保暖不当、单纯口周发绀不伴呼吸困难）、苍白（排除人种、生理性肤色白皙）、过于红润（排除面显露）。⑹呕吐：喷射性呕吐或非喷射性呕吐停喂1次后无改善。⑺腹胀：排除喂奶后腹部膨隆，伴或不伴腹壁静脉怒张，开塞露入肛或停喂一次奶后腹胀无改善。⑻呕血和便血：排除咽下综合征。⑼血尿：排除红色尿（尿酸盐尿）、假月经等。⑽水肿：排除生理性眼睑