单病种质控信息系统开发需求

单病种质控信息系统开发需求一、建设内容根据医院现有信息系统建设基础和医院信息化总体要求，综合各临床科室的需求，按照“优化、提升、发展”的原则，拟定出以下建设内容：序号建设内容描述1单病种质控信息系统开发平台基于成熟的医院数据治理技术，结合肿瘤单病种质控管理规则，将患者实时诊疗信息与肿瘤规范诊疗质量控制指标要求相结合，进行事中的信息问询、质控提醒、质控警告、诊疗推荐、行为判定，提高医院肿瘤单病种诊疗规范化水平；单病种质控信息系统将每条单病种的质量控制指标分散到每一个具体诊疗项目中去，包括病历书写、医嘱开立和执行、临床路径项目执行等，在执行具体诊疗项目时同步完成单病种质量控制指标的评价或登记功能。将单病种质量控制指标登记与具体的医嘱或诊疗项目关联起来，当医生开立医嘱或执行诊疗项目时要求其完成指标登记；或将指标登记作为其临床路径当日工作的一项内容，当临床路径执行完毕后，单病种质量控制指标也同步生成了。二、系统设计原则1、通用指导原则：系统使用先进的体系架构，合理的数据模型，并充分考虑到未来需求的变化。按照行业市场分析与用户分析的指引，结合医院自身发展的需求进行建设。同时在系统建设过程中，本着技术先进、系统实用、结构合理、产品主流、低成本、低运维护量作为基本原则，进行系统架构设计，其总体设计与功能的实现将遵循以下原则：1.1、先进性：要求采用的产品和系统是目前先进的计算机技术的应用成果，具有一定的前瞻性，特别是符合计算机和网络通信技术最新发展潮流并且应用成熟的系统。1.2、保密性和安全性：必须符合国家的安全标准和要求，以保护内部信息特别是处方、患者等密级信息不被非法访问。平台设计时应充分考虑数据库和应用系统的安全性，建立身份认证、权限认证，能够屏蔽内外非授权用户的非法访问。1.3、规范性：在系统设计和建设初期应遵从各项技术规定，实现本项目系统的标准化设计与管理。1.4、网络化：设计完成的监控系统中所采用的产品和系统，必须与计算机网络技术相结合，实现各相关平台的信息共享。1.5、实用性：能满足目前医院信息系统的需要。1.6、兼容性：按照医院信息管理的总体架构与功能设计要求，接口设计符合开放性、扩展性，兼容支持不同厂商的系统的多种接口方式介入。1.7、应用性：系统设计采用的产品和系统，必须是经过一定时间市场考验的成熟产品。1.8、合理性：系统设计时，应对需要实现的功能进行合理的配置，尤其针对国内各个级别医疗机构，通过配置规则库和知识库实现事前事中事后的监控预警及统计等功能。平台正常运营过程中，可以对规则库等进行合理配置。1.9、可靠性：设计遵守原则是保证系统的可靠稳定运行。这个原则兼顾两方面：1.9.1系统运行可靠，从计算机系统的配置各方面考虑，对所有的功能模块进行认真的可靠性验证。1.9.2保存和恢复设置的方，系统设计时完全考虑到系统设置数据的方便保存和快速恢复。1.10、操作性：系统软件具有良好的学习性和操作性。1.11、开放性：在系统设计研发过程中，充分考虑系统的升级、扩展、维护问题，设计全面、周到，预留到位并留有充分余量，以适应未来发展的需要。三、技术指标要求（一）系统设计要求序号技术要求1项目技术架构支持云架构部署，采用微服务松耦合的技术架构。基于先进的医疗专业开发平台开发定义业务应用，业务系统支持模块化设计与开发。要求采用B/S架构模式，同时支持Browser端和Server端。Server端要求包含Web管理平台和API网关服务，通过API网关，封装后端各种服务，以API的形式，提供给各方使用，以便不同应用通过域名调用API网关中提供的API服务。系统要求支持Oracle、SQLServe或Mysql等主流数据库，数据库连接配置支持通过接口编号、接口描述、服务名称、数据库端口号等进行设置。2数据采集与汇聚2.1具备数据库同步技术和ETL技术，在不影响医院原始生产业务数据库的情况下，对数据进行抽取、同步、汇集，实现针对医院多源异构数据的采集和汇聚。2.2实时数据集成：在医生开医嘱、写病历、下诊断等操作时，数据实时同步，不影响生产库性能。2.3全量数据集成：覆盖患者门诊、住院、诊断、检验、检查、治疗、病理等相关信息。3数据交换与集成3.1系统内置数据标准生产流程。提供元数据管理、主数据管理、数据质控、数据开发、任务调度等数据生产流程，且包括其各个流程的概览。3.2支持系统设定任务与作业交换，支持周期式的任务执行和作业执行。4字典管理 4.1支持维护包括不限于国籍、血型、职业、民族、健康卡类型等相关的字典映射规则。4.2支持对字典的新增、修改、删除、查询。5NLP技术结构化5.1提供基于NLP人工智能识别技术的肿瘤单病种质控的文本结构化：5.2支持现病史、既往史、辅助检查、病理报告、影像报告、出院小结等肿瘤单病种质控相关需求的文本结构化；5.3支持诊断名称的TNM分期结构化；5.4支持文本提取手术名称、药物名称、诊断名称、临床分期、TNM分期、病理诊断、药物类别、药物治疗方案、检查项目名称、放疗、不良反应等信息；5.5支持从文本中提取时间、否定词、灰度词等属性信息。5.6可对上述不同类型和来源的结构化字段，展示其结构化源字段、结构化字段和结构化字段数量、结构化字段占比的信息，并将数据存入医院数据中心，供院方数据利用。6归一化6.1支持诊断归一化、手术归一化、检验归一化、检查归一化、药品活性成分归一化；以上内容按照相关标准归一化，用于支持肿瘤单病种质控。6.2支持NLP实体识别结果的归一化；以上内容按照相关标准归一化，用于支持肿瘤单病种质控。7安全性：用户账户的安全性需要在系统以及运行管理机制上予以保证，对某些关键数据需要采用高可靠的、防篡改的密码加密算法；系统信息安全防护均符合公安部等级保护三级要求，承诺该产品在维保期内提供信息安全漏洞加固修复工作。8易用性：系统的管理、操作界面应友善、易于使用，对使用人员的培训时间保持在较短的时间内。系统应提供使用手册或操作视频来帮助用户熟悉系统的使用。9备份及恢复：应提供积极有效的备份和恢复机制，保证系统的正常运行。10软件遵循ICD10疾病分类编码、ICD9-CM3手术分类编码、HL7等国内外标准规范，满足医院需求。（二）功能模块要求序号功能技术要求1医生端-过程管理-即时过程提醒信息问询：支持当病历信息不全或描述模糊时，对医生进行主动的信息问询，通过信息问询后的内容补充，更加准确的判定肿瘤诊疗质量控制指标的规范情况，例如肝细胞癌患者首次治疗前临床中国肝癌（CNLC）分期检查评估率。2质控预警：支持部分质控指标要求在某些诊疗措施前必须要完成相应的评估或治疗，例如“非手术治疗的肝内胆管癌患者首次治疗前完成病理学诊断率”，在肝癌患者首次抗肿瘤药物治疗/放疗医嘱下达时，即可实时预警，提醒医生在治疗执行前，补充病理学诊断。3质控提醒：支持根据肿瘤单病种质控规则显示质控标题、质控提示语、质控提示时间，并支持根据规则定义可显示建议方案：在医生书写病历、开立医嘱（药品医嘱、手术医嘱、放疗医嘱）时，根据患者标签自动判断是否存在诊疗不规范，将不规范的内容实时提醒医生。4诊疗推荐：支持结合质量控制指标要求和最新肿瘤诊疗指南，在质控提醒的过程中，结合患者诊疗现状，推荐医生符合指南要求的规范化诊疗建议。5医生端-过程管理-即时质控结果行为肯定：支持在医生诊疗过程符合肿瘤诊疗质量控制指标的规范化要求时，对达成规范的指标进行肯定判断。6行为不规范：支持诊疗过程中若已经有质控项未按规范执行，且诊疗行为已执行、无法调整，在“行为不规范”中进行呈现。7医生端-结果管理-质控日志质控日志：支持患者当日诊疗结束后，自动总结当前患者就诊的质控提醒内容，并实现按照日期进行分组展示。支持对当前在院的所有不规范诊断行为、检查行为、诊疗行为的每日判断。8医生端-结果管理-出院小结诊疗规范小结：支持患者出院时，自动形成规范小结，对质控结果支持区分临床和医技结果，同时展示问询互动次数、警告次数展示功能。9质控申诉：支持对系统质控结果，医生可以提交申诉，由上级医师进行二次判断。10管理端-多维度管理分析-住院医疗服务支持一览医院肿瘤患者就诊情况：包含部分医院绩效考核核心指标：手术人次、四级手术比等。11管理端-多维度管理分析-肿瘤诊疗质量支持汇集癌种患者的诊疗规范化情况，进行多维度分析挖掘。12管理端-多维度管理分析-肿瘤治疗药物使用分析支持对抗肿瘤药物使用人次、金额，以及重点监测抗肿瘤药物使用情况进行数据展现分析，同时对肿瘤治疗支持药物使用情况、辅助用药使用情况进行综合分析。13管理端-科研支持-我的科研支持结合患者特征分类，诊疗质量与费用管理进行综合分析评价，同时支持自定义科研数据库，为医院建设自己的科研项目。14管理端-一键上报-国家肿瘤单病种质控上报支持智能计算每个病例的质控指标、质量管理指标、费用支持、绩效评价、结果指标，向国家肿瘤单病种质控上报平台的数据端进行数据上报。15诊疗规范化后台管理-规则库-肿瘤单病种质控规则库支持内置乳腺癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；16支持内置肺癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；17支持内置肝癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；18支持内置结直肠癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；19支持内置宫颈癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；20支持内置胃癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；21支持内置卵巢癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；22支持内置食管癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；23支持内置甲状腺癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；24支持内置肾癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；25支持内置前列腺癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；26支持内置膀胱癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；27支持内置鼻咽癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；28支持内置喉癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；29支持内置胰腺癌单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；30支持内置淋巴瘤单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；31支持内置黑色素瘤单病种质控监测指标，及质控相关联的患者标签逻辑，质控规则逻辑；32根据医院数据质量情况，实现肿瘤规范化质控范围包括但不限于（以乳腺癌为例）：乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期诊断率；乳腺癌患者首次治疗前完成临床TNM分期检查评估率；乳腺癌患者抗肿瘤药物治疗前病理学诊断率；乳腺癌患者术后病理报告完整率；早期乳腺癌患者前哨淋巴结活检手术比例；乳腺癌患者保乳术后放疗比例；乳腺癌改良根治术后患者的放疗比例等。覆盖肿瘤患者的诊断、检查、检验、治疗等过程。33规则库支持可视化配置及展示，规则质控过程可支持实时可视化监控。34诊疗规范化后台管理-后台管理-医院配置支持配置白名单、应用端展示方式。35诊疗规范化后台管理-后台管理-任务管理支持配置医院离线数据运行规则的周期设置与任务执行管理。36诊疗规范化后台管理-后台管理-用户角色管理支持管理平台的用户、角色等权限配置。且配置方法易操作，简单合理。对于过程管理中出现的维护不全及维护设置有误，应在操作界面处给出维护跳转链接入口。37单病种填报1.急性心肌梗死：基本信息、到达医院后首剂双联抗血小板药物使用情况、左心室射血分数、再灌注治疗、到达医院后β受体阻滞剂使用情况、住院期间β受体阻滞剂、双联抗血小板药物、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)、他汀类药物使用情况、出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）、血脂评价与管理、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。2.慢性阻塞性肺疾病急性发作（住院）：患者基本信息、患者入院病情评估、危重患者收住ICU情况、氧疗使用情况、抗菌药物使用情况、支气管舒张剂、糖皮质激素使用情况、合并症处理情况、危重患者使用无创或有创机械通气治疗情况、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。3.冠状动脉旁路移植术：患者基本信息、术前评估、手术适应症与急症手术指征、首根血管桥材料选择、预防抗菌药应用时机、术后应用抗血小板药物情况、术后发生活动性出血、血肿，再手术情况、术后并发证、出院时阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类药物使用情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。4.社区获得性肺炎（成人住院）：患者基本信息、患者入院病情评估、首次氧合评估情况、治疗前病原学诊断情况、抗菌药物使用情况、初始治疗评价无效患者病原学重复检查情况、选择使用呼吸支持治疗情况、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、抗菌药物使用天数、住院费用等信息进行填报。5.社区获得性肺炎（儿童住院）：患者基本信息、患儿入院病情评估、首次氧合评估情况、重症肺炎(重症+ICU/RCU)住院后首剂抗菌药物治疗前采集标本情况、抗菌药物使用情况、经验性抗感染治疗选择药物种类、初始治疗评价无效患儿重复病原学检查与病原针对性治疗情况、选择使用呼吸支持治疗情况、住院期间为患儿/患儿家长提供健康教育与出院时提供教育告知情况、离院方式、患儿家长对服务的体验与评价、抗菌药物疗程（天数）、住院费用等信息进行填报。6.剖宫产：患者基本信息、剖宫产术前评估、手术指征、手术前预防性抗菌药物选用一、二代头孢菌素、新生儿Apgar评分、输血量、手术并发症与再次手术情况、手术相关新生儿并发症、提供母乳喂养教育情况、住院期间为产妇提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、妊娠合并HBV实施母婴阻断、住院费用等信息进行填报。7.住院精神病疾病：患者基本信息、患者入院病情评估、住院期间严重不良事件、住院期间使用约束和隔离措施情况、出院前进行社会功能评估情况、出院时制定持续服务计划情况、出院时抗精神病和抗抑郁药物使用情况、离院方式、住院费用等信息进行填报。8.膝关节置换术：患者基本信息、术前评估、预防性抗菌药物使用情况、预防术后深静脉血栓形成（DVT）、输血量、手术后康复治疗情况、术后并发症与再手术情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。9.髋关节置换术：患者基本信息、术前评估、预防性抗菌药物使用情况、预防术后深静脉血栓形成、输血量、术后康复治疗情况、手术后并发症与再手术情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。10.围手术期预防感染：患者基本信息、预防性抗菌药物使用情况、手术后并发症、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。11.脑梗死（首次住院）：患者基本信息、患者入院病情评估、静脉溶栓处理情况、房颤患者的抗凝药物使用情况、抗血小板药物使用情况、他汀类药物使用情况、吞咽困难评价、预防深静脉血栓的措施、出院时药物使用情况、卒中健康教育和早期康复评价、重点护理评估情况、实施血管功能评价情况、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。12.短暂性脑出血发作：患者基本信息、患者入院病情评估、房颤患者的抗凝治疗、双联抗血小板药物使用情况、评价血脂水平、出院时药物使用情况、卒中重点护理评估和健康教育、血管评价情况、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、平均住院日与费用等信息进行填报。13.心力衰竭：患者基本信息、左心室射血分数左心室功能评价与检测B型利钠肽实施情况、到达医院后利尿剂使用情况、肾素-血管紧张素系统抑制剂使用情况、到达医院后β受体阻滞剂情况、到达医院后醛固酮拮抗剂使用情况、住院期间利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况、出院时利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况、离院方式、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、患者对服务的体验与评价、慢性HFrEF患者的心脏植入型电子器械治疗临床应用符合适应症、住院费用等信息进行填报。14.甲状腺癌（手术治疗）：患者基本信息、术前评估和治疗前临床cTNM分期、手术适应症和手术方案、手术后并发症与再手术情况、预防性抗菌药物使用情况、术后病理学诊断和治疗方案、输血量、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院天数与费用等信息进行填报。15.乳腺癌（手术治疗）：患者基本信息、前哨淋巴结活检情况、术前评估和治疗前临床TNM分期、手术方案情况、术后病理学诊断、预防性抗菌药物使用情况、手术后并发症、术后放疗情况、激素受体阳性患者术后辅助内分泌治疗情况、HER-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。16.肺癌（手术治疗）：患者基本信息、术前评估和治疗前临床TNM分期、治疗前病理组织形态学/细胞学诊断、治疗前行胸部CT检查情况、早期肺癌患者手术治疗中淋巴结清扫情况、预防性抗菌药物使用情况、术后并发症与再手术情况、术后病理pTNM分期、术后辅助治疗情况、术后放疗情况、基因检测与靶向药物使用情况、抗肿瘤药物疗效评价、抗肿瘤药物不良反应评价、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知情况、切口愈合、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。17.围手术期深静脉血栓栓塞：患者基本信息、预防性抗菌药物使用情况、预防术后深静脉血栓形成、手术后并发症、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。18.房颤：患者基本信息、风险评估、抗凝药物使用情况、抗心律失常药物使用情况、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂使用情况、房颤患者接受非药物治疗情况、出院时抗凝药物使用情况、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。19.急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血（初发，手术治疗）：基本信息、急诊影像学检查情况、入院Hunt-Hess分级情况、术前检查情况、实行血管检查（CTA/DSA）情况、术前Hunt-Hess再分级情况、手术治疗情况、术中安全监测措施、围术期抗菌药物使用情况、特殊类型的急性aSAH患者开颅术后抗癫痫药物预防性使用情况、手术并发症与再手术情况、输血量、术前Hunt-Hess分级1-2级的患者出院前完成mRs评分情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。20.房间隔缺损手术：基本信息、术前评估、手术适应证、术中验证房间隔缺损手术效果的措施、围术期抗菌药物应用情况、术后活动性出血或血肿再手术情况、手术后并发症、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。21.主动脉瓣置换术：基本信息、术前评估、手术适应证、术中验证主动脉瓣置换术效果的措施、围术期抗菌药物使用情况、术后活动性出血或血肿再手术情况、术后并发症、出院时华法林使用情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。22.哮喘（成人，急性发作，住院）：基本信息、患者危险因素与风险评估、患者实施多普勒超声检查情况、预防静脉血栓措施、静脉血栓栓塞症（VTE）患者抗凝治疗措施、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。23.惊厥性癫痫持续状态：基本信息、急诊救治绿色通道使用情况、初始治疗方案、初始方案评价失败后第二阶段静脉治疗方案、难治性癫痫持续状态麻醉药物应用情况、入ICU和提供相应生命支持情况、完成病因学检查情况、住院期间为患者提供治疗前、治疗后健康教育与出院教育告知五项要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。24.异位妊娠（手术治疗）：基本信息、患者入院病情评估、药物治疗情况、手术治疗情况、围术期抗菌药物使用情况、手术后并发症与再手术情况、输血量、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。25.胃癌（手术治疗）：基本信息、手术前评估和治疗前临床TNM分期、手术/非手术治疗前病理学诊断、术中达到安全切缘证实措施、胃癌根治性手术淋巴结清扫、术后的病理学诊断、早期胃癌内镜治疗情况、围术期抗菌药物使用情况、术后并发症与再手术情况、营养支持治疗情况、术后精确放疗应用情况、术后胃癌放疗技术/靶区定义/剂量记录、胃癌初次化疗方案、抗肿瘤药物疗效评价、抗肿瘤药不良反应评价、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。26.胶质瘤（初发，手术治疗）：基本信息、基础影像学检查、术前评估、手术适应证、预防性抗菌药物使用情况、术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施、输血量、术后并发症与再手术、术后影像学复查情况、病理诊断采用2016CNSWHO肿瘤分类情况、手术切口愈合情况、WHO病理分级Ⅱ级以上肿瘤进行免疫组化/分子病理学检测情况、出院前完成完整神经功能评估和生活质量评估情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。27.脑出血：基本信息、急诊评估、急性脑出血患者入院24小时内的血压管理、急性脑出血患者预防深静脉血栓、急性脑出血患者进行吞咽困难评价、急性出血性卒中患者住院期间接受影像学检测、重症急性期出血性卒中患者接受神经外科评估及干预、规范化血压控制的二级预防干预、急性脑出血卒中患者病因诊断、住院期间为患者提供健康教育与出院时提供教育告知五要素、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。28.脑膜瘤（初发手术治疗）：基本信息、基础影像学检查、术前评估、手术适应证、术中神经功能保护措施与肿瘤切除率评估措施、输血量、术后影像学复查情况、预防性抗菌药物使用情况、术后并发症与再次手术情况、病理诊断采用2016CNSWHO肿瘤分类情况、出院前病情评估、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。29.二尖瓣置换术：基本信息、术前评估、手术适应证、术中验证二尖瓣置换术效果的措施、预防抗菌药物应用时机、术后活动性出血或血肿再手术情况、术后并发症、出院时华法林使用情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。30.垂体腺瘤（初发，手术治疗）：基本信息、患者入院病情评估、术前评估、手术适应证、术前对可能并发症的评估及安全处置预案、预防性抗菌药物使用情况、手术并发症与再手术情况、病理学分析评估情况、输血量、术后病情与疗效的评估、术后辅助治疗情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院教育告知五项要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。31.帕金森病：基本信息、诊断标准、辅助检查情况、评测标准化多巴胺能反应性情况、临床分期、临床症状评估情况、筛查运动并发症、认知功能障碍及体位性低血压情况、对合并运动并发症的患者进行脑深部电刺激手术（DBS）适应证筛查、康复评价与实施康复训练情况、治疗前、治疗后健康教育与出院教育告知五项要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。32.室间隔缺损手术：基本信息、术前评估、手术适应证、术中验证室间隔缺损手术效果的措施、围术期抗菌药物应用情况、术后活动性出血或血肿再手术情况、术后并发症、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者家长对服务的体验与评价、平均住院日与费用等信息进行填报。33.甲状腺结节（手术治疗）：基本信息、实施甲状腺结节术前的风险评估、按照甲状腺结节评估确定手术适应证、选择手术方案、手术后并发症、预防抗菌药应用时机、术后病理、输血量、提供甲状腺结节术前、术后、出院时健康教育、切口甲级愈合、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。34.子宫肌瘤（手术治疗）：基本信息、患者入院病情评估与术式选择、子宫肌瘤治疗情况、预防性抗菌药物应用时机、输血量、术后并发症与再手术情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、手术切口愈合情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。35.中高危风险患者预防静脉血栓栓塞症：基本信息、患者危险因素与风险评估、患者实施多普勒超声检查情况、预防静脉血栓措施、静脉血栓栓塞症（VTE）患者抗凝治疗措施、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。36.严重脓毒症和脓毒血症休克早期治疗：基本信息、患者入院病情评估、感染性休克患者3h完成集束化（bundle）治疗情况、感染性休克患者6h完成集束化（bundle）治疗情况、离院方式、住院费用等信息进行填报。37.哮喘（儿童，住院）：基本信息、入院标准、初始治疗情况，控制药物使用情况、吸入与全身糖皮质激素使用情况、出院带药情况、住院期间为患儿/患儿家长提供健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患儿家长对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。38.口腔种植术：基本信息、术前评估、影像学检查与诊断情况、手术适应证、

围术期预防性抗菌药物使用情况、种植体品质信息及植骨材料等其他高值耗材记入病历情况、术后并发症、为患者提供种植修复后口腔健康教育情况、手术切口愈合情况、种植成功评价情况（符合Albrektsson-Zarb标准）、口腔种植术费用（元）等信息进行填报。39.腮腺肿瘤（手术治疗）：基本信息、术前评估、手术方案、围术期抗菌药物使用情况、术后面神经功能评估情况、术后的病理学诊断、术后并发症与再手术情况、手术切口愈合情况、手术后康复治疗情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。40.舌鳞状细胞癌（手术治疗）：基本信息、术前评估、术前TNM分期、手术方案选择、术后病理学诊断、围术期预防性抗菌药物使用情况、术后并发症、手术切口愈合情况、手术后康复治疗情况、住院期间为患者提供术前、术后健康教育与出院时提供教育告知五要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。41.糖尿病肾病：基本信息、糖尿病肾病评估及分期、视网膜病变和血管并发症评估情况、肾脏组织活检病理检查结果、住院期间控制血糖、血压、血脂情况、住院期间为患者提供健康教育与出院教育告知五项要素情况、离院方式、患者对服务的体验与评价、住院费用等信息进行填报。42.终末期肾病腹膜透析：基本信息、腹膜透析治疗室消毒合格情况、腹膜透析患者定时完成检验情况（每3或6个月）、高血压控制情况、肾性贫血控制情况、钙磷代谢管理情况、血清白蛋白控制情况、尿素清除指数（Kt/V）和总内生肌酐清除率（Ccr）、腹膜炎发生情况、为患者提供腹膜透析治疗前、后健康教育情况、住院费用等信息进行填报。43.终末期肾病血液透析：基本信息、首次肾脏替代治疗时基本情况、透析用水生物污染检验合格情况、新入透析患者完成检测情况、维持性血液透析患者定时完成检验情况（每3或6个月）、高血压控制情况、肾性贫血控制情况、钙磷代谢管理情况、血清白蛋白控制情况、尿素清除指数（Kt/V）和尿素（URR）、透析间期体重控制情况、维持性血液透析期间发生乙型肝炎和丙型肝炎情况、血管通路管理情况、为患者提供血液透析治疗前、后