《医学影像学在腰椎间盘突出诊断中的运用综述报告》4200字

医学影像学在腰椎间盘突出诊断中的运用综述报告目录TOC\o"1-2"\h\u11811医学影像学在腰椎间盘突出诊断中的运用综述报告 111171腰椎间盘突出病因分析 1126701.1腰椎间盘退变 1218541.2外伤负重 1306932.3慢性劳损 2302222发病机理 2229872.1机械压迫学说 296242.2化学炎症学说 2266402.3自身免疫学说 2200313影像学对腰椎间盘突出症的诊断 2300463.1X线 229833.2CT平扫 371193.3MRI成像 3206084影像学检查的局限性 3103345小结 43746参考文献 4摘要：随着社会的发展、生活节奏的日趋加快，腰椎间盘突出症(lumberdischerniation,LDH)的发病率越来越高，严重影响人们的健康和生活，给社会及家庭带来沉重的经济负担。为了提高诊疗率，目前学者主要将其与影像学表现进行探讨,研究二者之间的相关性，观察不同证型之间的差异，能客观系统地评价其临床严重程度，有助于临床诊断的标准化及客观化，为本病的诊疗提供理论依据，提高治疗效率。关键词：医学影像学；腰椎间盘突出；诊断；运用临床医学认为腰椎间盘突出症是由于腰椎退变、慢性劳损等原因导致的的纤维环破裂，从而导致髓核突出，压迫刺激脊神经根、马尾神经根而引起的腰痛及下肢放射痛及，麻木，甚至引起二便异常的一组临床综合征，是引起腰腿痛的常见原因之一。随着社会的发展，本病的发病率呈上升趋势,据资料显示，在我国有80%的成年人均有不同程度的腰腿痛，其中20%左右被诊断为腰椎间盘突出症[1]。随着发病率的升高，本病严重影;响了人们的生活质量，同时给家庭和社会带来了沉重的负担。1腰椎间盘突出病因分析1.1腰椎间盘退变从定义里可看出，腰椎退变是现代医学公认的发病原因之一，随着年龄的增长，髓核及纤维环的水分丢失，萎缩，失去弹性，在外力的作用下更容易从纤维环中突出，压迫神经引起腰及下肢疼痛。LeeJ.Y.等[2]对15例14~19岁的腰椎间盘突出症患者进行组织学观察，所有患者均显示椎间盘退变,而15例病例中仅1例有明确外伤史。可以看出，在腰椎间盘突出症的致病因素中，腰椎退变是其主要的发病因素。1.2外伤负重纤维环在外力的作用下被挤压变形，致使其破裂，中间的髓核突出压迫神经，是腰椎间盘突出症的主要发病原因之一，SliversH.R.等[3]认为青少年椎间盘突出症的发生与纤维环的薄弱和破裂有关,外伤是其阐述的三个方面之一。EpsteinJ.A.等[4]回顾了一组青少年腰椎间盘突出症病例，其中统计报道有70%的病例有明显的外伤史。可知，外伤及负重等机械因素作用于椎间盘,能加速纤维环的破裂,是造成髓核突出的重要原因。2.3慢性劳损随着年龄的增长，椎间盘表面的磨损越重，导致椎间盘及部分纤维环营养不足，椎间关节的运动使纤维环破损，继而发生纤维性变。长期以往，造成髓核的突出，钙化，压迫神经，造成腰痛及相应下肢疼痛。2发病机理现代医学对腰椎间盘突出症的发病机理认识多样，目前学者大多认同以下三方面:机械压迫学说、化学炎症学说及自身免疫学说。2.1机械压迫学说1934年Mixter和Barr作了椎间盘手术后,机械压迫学说被提出。在机械性压迫的因素中，存在两种机制:压迫机制和牵张机制[5]。神经根发生机械性畸形，是由于机械压迫或张力增加，从而影响到神经根内的组织成分，导致其损伤、缺血等，最终诱发腰腿痛。椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板组成。当椎间盘受到外力冲击时，其受到的压力迫使纤维环破裂，髓核向外突出，从而压迫神经引起腰痛。Lotz等[6]认为椎间盘受到的压力的大小及持续时间会影响椎间盘的退变和突出，其机制主要与细胞调亡有关。长期弯腰负重等动作使椎体前屈，椎间盘前缘的压力增加而后缘的压力减少，髓核受到向后缘挤压的力,导致髓核变性,向后缘聚集,纤维环绷紧,从而导致髓核突出。若力量过猛，椎间盘压力过大，则纤维环破裂，髓核突出更容易。2.2化学炎症学说Burke等[7]认为退变、突出的椎间盘是-种炎性改变的肉芽组织，可以引起各种炎症刺激反应。各种炎性因子相互作用，可能会导致椎间盘发生质的变化，不仅椎间盘更,容易突出，而且容易出现相应的下肢疼痛。田鹏[8]对50例腰椎间盘突出症患者进行研究，得出损伤疝出型椎间盘引起间盘神经微环境的改变证实髓核暴露后引起突出间盘神经根局部炎症反应;IL-17在损伤疝出型椎间盘表达明显证实IL-17介导间盘神经根发生微环境免疫炎症变化。2.3自身免疫学说张强等[9]发现随着腰椎间盘突出症病情程度的加重，腰椎间盘突出症患者的脑脊液和血清免疫球蛋白水平逐渐增高。神经根的免疫炎症反应是造成腰腿痛的重要原因，在免疫因子的作用下，神经根充血水肿,Takennake[10]发现炎性椎间盘组织中存在IgG、C3沉淀,表明炎症反应是由抗原抗体复合物激活补体引起的。张海平等1发现髓核组织暴露于自身免疫系统中可以激活T、B细胞,引起自身免疫反应，血管内皮生长因子可能与T、B细胞引起的自身免疫反应对椎间盘突出腰腿痛机制有协同作用。髓核的主要成分为髓核细胞、胶原(II型)、糖蛋白、水。由于其无淋巴管及血管的滋养，最有可能成为免疫系统攻击的对象，机体从而释放免疫因子，解剖结构的限制，使神经根最终受累，导致腰腿疼痛[11]。综上可知，腰椎间盘突出症的发病机理主要是机械压迫以及炎症因子的作用，上述三种机制在临床上或独自致病，或协同致病，了解其发病机制是治疗本病的关键。3影像学对腰椎间盘突出症的诊断临床上用于本病的影像学检查包括X线、CT平扫、MRI、脊髓造影及椎间盘造影等，因后两者为有创性检查，且操作复杂，临床上较为少用，仍以前三种检查为主。3.1X线在本病的诊断中，腰椎X线片是不可或缺的，一方面可辅助本病的诊断，另一方面可排除腰椎结核、原发或继发性肿瘤等疾病。本病可以通过腰椎正侧位、双斜位及屈伸位片判断腰椎曲度、椎间隙、椎体增生、椎间孔、腰椎活动度、椎体稳定性等病变。本病早期在X线片上可无明显异常，后期正位片上可表现为椎体的侧弯、棘突的偏斜等[12],侧位片表现为腰椎曲度减小甚至变直、椎间隙变窄、椎体边缘唇样增生、关节突关节的硬化、椎体的不稳甚至滑脱，有时可见椎间盘钙化，双斜位片可见椎间孔变窄,通过动力位片还可测得腰椎活动度下降等等。尽管如此，X线片仅可作为本病诊断的参考，本病的确诊仍需进一步CT或MRI检查。3.2CT平扫CT平扫可直接显示椎间盘本身，已成为诊断本病的重要方法，文献报道CT诊断本病的准确率90%以上,对于椎间盘突出的形态、大小、部位和神经根及硬脊膜受压的情况，均可通过CT检查清楚显示出来，同时还可清楚显示黄韧带是否肥厚、小关节是否增生及椎管是否狭窄等情况[13],可见椎体边沿唇样骨质增生、椎间盘后缘有软组织影突出、硬膜外脂肪及硬膜囊受压后发生移位、神经根的受压或移位、突出髓核的钙化、椎管狭窄，有时可见“真空”现象。CT平扫以其检查时间短、无明显禁忌症、分辨率高等优点广泛应用于本病的诊断[14],但在辐射剂量、动态扫描方面较MRI仍有劣势，有待未来的进一步发展和研究。3.3MRI成像MRI是通过原子核磁共振的原理来成像，因椎间盘的成分不同，不同组织所含的水分不同，从而在影像上显示的图像不同，作为一种无创、无辐射的影像学技术，在诊断腰椎间盘突出症上有独特优势，也是现在人们能普遍接受的一种检查方式。通过核磁检查可以看到病变节段退变情况、椎间盘突出程度、突出部位、椎管狭窄及神经根受压等情况。李春林等[15]回顾分析了145例腰椎间盘退变性疾病患者的术前腰椎MRI,得出终板形态与Modic改变、椎间盘退变之间均有相关性。影像学上终板形态改变在一定程度上反映了椎间盘退变的程度。目前临床最常见的三种确诊腰椎间盘突出的影像学检查，其各有优缺点。王敬朋等[16]通过比较74例腰椎间盘突出症患者的X线、CT、MRI影像表现，经过分析MRI在腰椎间盘突出症诊断中的准确率明显优于X线与CT,但较其他两种方式仍具有扫描时间长、价格高等缺点。CT较X线诊断更加灵敏，当其检查结果不明确时，应结合MRI进行诊断，提高确诊率，避免误诊漏诊。4影像学检查的局限性覃静等[17]通过对500例的腰椎间盘突出症的患者CT结果分析认为,CT对腰椎间盘突出症的诊断是有限度的,临床上CT仅扫描相应椎间盘层面而导致扫描范围不够;少数患者的腰骶角较大,患者平卧.位行CT检查时,会出现CT扫描层面与椎间隙不平行。胡景阳等[18]认为临床上症状体征轻而CT重的患者由于少数CT将硬膜前间隙之纤维脂肪组织或静脉丛误诊为突出之椎间盘导致CT出现假阳性。此外，一些腰椎间盘突出症患者的症状随体位的改变而发生变化，因此一些学者[19]提出了突出髓核的静态致压观与动态致压观。当人体运动时,脊髓及神经根可在椎管内有些移动，并且腰椎椎间孔面积和相应神经根受压的概率也是随体位变化而变化的，这说明突出髓核致压是一动态的概念。因此,通常所采用的静态的影像学方法(卧位CT或MR扫描)是难以客观评价椎管内动态的神经根是否受压与受压程度的真实情况。CT和MR等是目前最常用腰椎间盘突出的辅助检查方法，但它们都不可避免地受到设备性能以及观察者技术水平、阅片经验和椎间盘邻近组织以及患者自身的姿势状态等诸多限制而影响其结果的准确性，而且在某些情况下椎间盘突出所致神经根受压是间断或间隐性的，为一种动态压迫,而以静态的CT或MR影像学检查方法来评估椎间盘突出、椎管狭窄及神经根受压程度似乎并不完全可靠。从某种程度而言,这些影像学方法尽管可提示椎管狭窄的现状与原因，却难以完全显示整个神经根走行的全影，因此其所提示的椎间盘突出物的大小、类型以及神经根压迫的原因与程度跟实际情况并不完全符合。5小结腰椎间盘突出症的主要病因有腰椎退行性病变、外伤负重、慢性劳损等，其发病机理主要是机械压迫学说、化学炎症学说及自身免疫学说等。在对该病的认知逐渐深入的过程中，现代医学对其的诊断手法及治疗方式也随着发生变化。X线、CT、MRI等影像学检查能很好的辅助骨科医师对其做出诊断，其影像学指标也被许多学者所探讨其中相关性。这对于后期选择合适的治疗方案，提高临床诊疗率，对该病的预后颇有裨益。参考文献[1]吴学武，陈莹.腰椎间盘突出症的病因及护理[J].中国医药指南，2008,24(6):401-402.[2]LeeJ.Y,Ermestus.R.I,Schroder.R,etal.HistologicaL,StudyofLumbarIntervertebralDiscHerniationinAdolescents[J].ActaNeurochir(Wien),2000,142(10):1107-1110.[3]SliversHR,LewisPJ,ClabeauxDE,etal.LumbarDiscExcionsinPatientsUndertheAgeof21Years[J].Spine,1994,19(21):2387-2391.[4]EpsteinJA,LavineLS.HerniatedLumbarIntervertebralDiscsinTeen-ageChildren[J].JNeurosurg,1964,21:1070-1075..[5]Spencer,D.L.Mechanismsofnerverootcompressionduetoaherniateddiscthelumbarspine[M].Phiadelphia:W.B.saundersco,1990:141.[6]LotzJC,ChinJR.Intervertebraldisccelldeathisdependentonthemagnitudeanddurationofspinalloading[J].Spine(PhilaPa1976)，2000,25(12):1477-1483.[7]BurkeJG，GWatsonRW,ConhyeaD,etal.Humannucleuspulposiscanrespondtoapro-inflammatorystimulus[J].[8]田鹏.IL-17在腰椎间盘突出症患者突出椎间盘组织中的表达[D].天津医科大学,2010.[9]张强，吴越.腰椎间盘突出症脑脊液和血清免疫球蛋白的变化[J].中国矫形外科杂志，1996,3(3):209--210.[10]TakenakeY.Experimentalautoimmunespondylodiscitisinrats[J]J.Rheumatology,1986,13:397.[11]张海平，张烽,姚羽.腰椎间盘突出髓核的自身免疫性