医院培训课件：《脊柱关节炎的诊断逻辑和鉴别诊断策略》

脊柱关节炎的诊断逻辑和鉴别诊断策略AS为一种慢性炎性疾病强直性脊柱炎(AS)是一种慢性炎性疾病，有明显的家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关11.黄烽.强直性脊柱炎.人民卫生出版社.2011:82.BraunJ,etal.ArthritisRheum20063.ElliKruithof,etal.Arthritis&Rheumatism.20054.MRudwaleit,etal.AnnRheumDis20055.HelenaMarzo-Ortega,etal.Arthritis&Rheumatism2001AS最终导致关节畸形、功能丧失，严重影响患者的生活和工作能力2-5外周关节炎骨质破坏脊柱损伤骶髂关节炎AS诊断标准(1984,纽约)

下腰痛:至少持续3个月,活动后减轻,休息后不缓解腰椎活动受限扩胸度减少双侧骶髂关节炎2~4级,单侧3~4级肯定AS:骶髂关节炎加上3项临床标准中的一项脊柱关节病的分类标准(ESSG)主要标准:1.炎性下腰痛或非对称性2.下肢的滑膜炎次要标准:1.阳性家族史2.银屑病3.炎性肠病4.交替性臀部疼痛5.肌腱端病6.急性腹泻7.尿道炎8.骶髂关节炎主要标准+任何1条次要标准,敏感性87%,特异性87%脊柱关节病的Amor分类标准（1）(1)夜间腰背痛或晨僵(1分)(2)非对称性少关节炎(2分)(3)臀区痛(单侧1分，双侧2分)(4)腊肠样指(趾)(2分)(5)足跟痛或肯定肌腱端炎(2分)(6)虹膜炎(2分)

(7)关节炎伴(或不伴)一月前急性腹泻(1分)脊柱关节病的Amor分类标准（2）(8)关节炎伴(或不伴)一月前非淋菌性尿道炎(1分)(9)有银屑病或龟头炎或炎性肠病(2分)(10)骶髂关节炎X线：单侧Ⅲ级以上，双侧Ⅱ级以上(3分)(11)HLA-B27阳性或有强直性脊柱炎、银屑病、虹膜炎或赖特综合征家族史(2分)(12)对NSAIDs治疗反应好(2分)

以上积分满6分则可诊断SpAs确诊延迟5~7年目前关于中轴SpA的定义X线前期或非X线期X线期ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+

CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与

SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783MRI阳性的定义-骶髂关节软骨下骨髓水肿急性（双侧）骶髂关节炎STIRRudwaleitMetal.AnnRheumDis2009Mai18[Epubaheadofprint](withpermission)超声技术更有助于发现炎症存在超声技术更有助于发现炎症存在改变对axSpA概念的理解SPARTANAnnualMeeting,August2013:ConfidentialdataprovidedbyDrDeodhar中轴脊柱关节炎“早期AS”?“早期AS”?

?骶髂关节炎1级或2级

?MRI显示“损伤”

?MRI阳性结果

和/或

高CRP

?性别可能永远不会进展到AS放射学阴性axSpAASASAS-SPARTAN对axSpA概念的联合声明DeodharAetal.ArthritisRheumatol.2014;66(10):2649-56.axSpA是一种疾病，其疾病谱包括nr-axSpA和AS。风湿科医生应该使用axSpA作为唯一命名，根据需要，联合或不联合放射学异常；像RA一样，可分为ACPA+或ACPA-nr-axSpA和AS一样常见且疾病的整体负担较高，因此疾病负担是首要考虑的方面。不应该将RA抑制结构破坏的目标与axSpA的治疗目标混淆；目前，在axSpA的治疗中，我们应该转为关注疾病负担。Nr-axSpA患者使用TNFi治疗的前提是存在MRI骶髂关节炎和/或CRP升高。ASAS:AssessmentofSpondyloArthritisinternationalSociety;SPARTAN:SpondyloarthritisResearchandTreatmentNetwork脊柱炎症与关节强直的发展进程

目前诊断axSpA的流程*慢性腰背痛>3个月，发生<45岁骶髂关节X线AS≥4项SpA特征<4项

SpA特征存在SpA特征性表现确诊试验HLA-B27MRInr-axSpA考虑其他疾病VandenBergR,etal.AnnRheumDis2013;72:1646–1653*axSpA柏林诊断法则的ASAS改良版本；SpA特征表现：炎性背痛，附着点炎，指（趾）炎，葡萄膜炎，阳性家族史，炎性肠病，交替性臀部疼痛，银屑病，非对称性关节炎，NSAIDs反应佳，ESR/CRP升高。腰背痛的鉴别诊断腰背疼痛的来源腰背组织的任何结构异常

骨骼、肌肉、神经、脊髓、肌腱、血管腰背组织任何功能的异常临近组织器官牵扯放散的疼痛心理因素

可能导致腰背疼痛的疾病？机械性腰痛

椎间盘突出椎小关节炎

腰椎压缩骨折

腰大肌、骶脊肌损伤、梨状肌综合征各种炎症和感染：

胰腺炎、IgG4综合征

骶髂关节、脊柱、椎旁感染（结核、细菌、真菌布氏杆菌）可能出现腰痛的疾病谱肿瘤性疾病血液病：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤

血管瘤

转移瘤腹膜后、盆腔肿瘤心理疾病：纤维肌痛综合征，焦虑抑郁状态风湿病范畴内的疾病髂骨致密性骨炎代谢性骨病DISH（弥漫性特发性骨肥厚）骶髂关节痛风腰椎骨关节炎骨骺发育不良腹膜后纤维化腹主动脉周围炎骨质疏松和继发的椎体压缩骨折强直性脊柱炎骨桥骨折各种影像技术的特点和应用X线和CR简单，良好空间分辨率，可观察骨的细微变化，但密度分辨力不理想，可分辨密度差大的软组织，如钙化超声波检查广泛应用于肌肉骨骼系统，判断软组织结构，尤其是含水的组织，表浅组织更容易，可判断软骨组织病变，但操作者手法重要MRI检查无创的安全检查方法，可做任意层面的成像，密度分辨率高。可显示正常和病理的肌腱、关节软骨、骺软骨及关节囊。骨组织无MRI信号，不能显示骨的细微结构骨密度检查DXA诊断：双能X线吸收仪BMD大致反映70%的骨强度关节镜直观看到病变、取病理方便，可给予治疗血管照影显示血管结构、走形、有无出血，狭窄等超声、CT引导下的穿刺活检获取病理标本是确诊的最佳方法穿刺引流又是治疗的有效手段CT及三维重建技术密度分辨率明显高于X线，可分辨组织密度的差异，造影增强扫描可观察骨和软组织结构，常规轴位扫描可良好显示骨与软组织的解剖结构和病变，矢状位和和冠状位的图像重建有助于空间关系的观察，但空间分辨率和骨细微结构不及X线骨核素扫描骨骼对闪烁扫描比较敏感，一次扫描可得到全身骨骼的闪烁图，适用于全身筛选检查；敏感性高，可发现早期病变，有利于定位和定量，但特异性低，不适合定性诊断。表现血运和代谢障碍PET-CT检查发现高代谢病变部位、性质，全身检查，高度敏感，具有功能和位置判定的双重功能椎体不稳和腰骶假关节