医院产科培训课件：《剖宫产手术指征专家共识及当前有关政策解读》

剖宫产手术指征专家共识及当前有关政策解读剖宫产现状剖宫产手术作为产科重要手术，被产科广泛应用。剖宫产手术的应用和不断完善，为解决难产及产科一些严重的并发症及合并症买完就母婴生命，改善母婴预后发挥了巨大的作用。近年来我国的剖宫产率逐年增加并呈畸形的发展态势。有报道1993年为6.73%，2011年增加到54.4%而剖宫产率增加的原因主要为非医学指证的剖宫产，即孕妇要求的剖宫产（cesareandeliveryonmaternalrequest，CDMR）。我省2014年剖宫产率达到40%，2015年已达到45%，WHO建议的剖宫产率为15%较为恰当，过高或过低，都有可能对母儿带来伤害。高剖宫产率的原因社会因素：怕痛、对胎儿担心、择日择时、缺乏相关知识等。手术相关技术提高经济利益驱使医患关系紧张省卫计委文件一、进一步提高认识，严格控制剖宫产率二、积极采取措施，加强剖宫产手术管理完善剖宫产制度：制定了《安徽省剖宫产手术实施指征（试行）》加强医护人员培训：

认真学习《指征》，加强对自然分娩的范围，剖宫产手术的临床指征及临床路径，无痛/减痛分娩适宜技术的培训。定期报送数据：加大宣传力度可以利用：新闻媒介、互联网宣传栏孕妇学校健康知识讲座等。三、加强监管，建立长效机制实施目标管理保健站、所对辖区医疗机构加强监管，要将降低剖宫产率措施纳入年度目标考核。确保剖宫产率逐年下降。发挥政策引导

医疗补偿政策；纳入等级医院评审、爱婴医院创建、医疗保健机构评先评优。定期督导通报

定期不定期进行抽查评审，建立约谈和责任倒查问责制度。一、剖宫产手术指征胎儿窘迫头盆不称产道异常瘢痕子宫前置胎盘及前置血管胎盘早剥胎位异常巨大儿双胎或多胎严重合并症及并发症生殖道严重的感染性疾病妊娠合并肿瘤脐带脱垂羊水过少孕妇要求的剖宫产1.胎儿窘迫妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。需要有胎心监护、超声胎儿生物物理评分、脐血流监测等辅助检查相关佐证。案例分析2.头盆不称绝对头盆不称或相对头盆不称经充分试产失败者。3.产道异常（1）骨盆显著狭窄或畸形；（2）轻度骨盆狭窄试产失败；（3）软产道畸形；（4）软产道手术史：如高位阴道完全性横隔术后、人工阴道成形术后等；（5）外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。4.瘢痕子宫2次及以上剖宫产手术后再次妊娠；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔；前次剖宫产的手术指征在此次妊娠依然存在；本次妊娠距前次剖宫产间隔时间不足2年；有子宫切口感染愈合欠佳病史；前次我刚才切口在子宫体部；子宫下段疤痕厚度在2mm以下。案例分析5.前置胎盘及前置血管胎盘部分或全部覆盖宫颈内口者及前置血管者6.胎盘早剥胎儿有存活可能，应检测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。案例分析7.胎位异常胎儿横位，出产足月单胎臀位（估计体重大于3500克者）及足先露。完全臀位而有不良分娩史，臀位胎头过度仰伸；额先露、面先露；高直后位，前不均倾位8.巨大儿估计胎儿体重≥4000克且合并妊娠期糖尿病者，建议剖宫产终止妊娠；估计胎儿体重≥4000克而无糖尿病者，可阴道试产，但需放宽剖宫产指征。9.双胎或多胎第一个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术。10.孕妇存在严重合并症及并发症如合并心、脑疾病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、妊娠期急性脂肪肝、血小板减少（血小板≤50×109/L）及重度妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。案例分析11.生殖道严重的感染性疾病如严重的淋病、尖锐湿疣等。12.妊娠合并肿瘤如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫肌瘤、子宫下段肌瘤等。13.脐带脱垂脐带脱垂；胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术衣尽快挽救胎儿。14.羊水过少羊水指数≤50mm（最大羊水深度≤20mm），且胎盘功能不良、胎儿窘迫，或破膜时羊水少且胎粪严重污染者，估计短时间内不能结束分娩的。羊水指数≤20mm。15.孕妇要求的剖宫产定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。对于没有明确指征的剖宫产分娩要求，临床医师原则上应予以拒绝。对态度反应强烈，可能出现纠纷的，医疗卫生机构应附医护人员详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并提供心理咨询的书面材料，要有孕妇、主治医师的签名。二、剖宫产手术时机择期剖宫产术：是指具有剖宫产手术指征，孕妇及胎儿状况良好，有计划。有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。初次剖宫产孕39周—39+6周择期重复剖宫产（再次剖宫产）

前次为子宫下段横/纵切口-孕39周-39+6周前次为子宫体部纵切口-孕36周-37+6周前次子宫切口不明-复习病史很重要急诊剖宫产术：是指威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产，应争分夺秒在最短时间内结束分娩。三、剖宫产的术前准备（一）术前谈话内容术前谈话需结合孕妇及家属的文化背景、受教育程度和对分娩方式的选择意向。产科医生需充分告知孕妇及家属术中及术后可能出现的不良结局，对CDMR更应解释清楚。剖宫产手术的指征和必要性剖宫产术前、术中、术后母儿可能出现的并发症。

1.手术对母体的影响；

2.手术对新生儿的影响；

3.剖宫产对再次妊娠和生育的影响；

4.远期并发症。签署知情同意书：夫妻双方及主管医师签字。（二）术前准备共性内容：1.常规化验项目；（血、尿常规，血型，凝血功能，感染性疾病筛查-乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等，心电图，生化检查，胎儿超声检查等。2.酌情备皮；3.留置导尿管；4.备血；5.预防感染，抗生素使用按照卫生部抗菌药物使用规范；6.术前评估，对重症孕妇要做好充分的术前评估并做好记录（术前讨论，大手术申请报告，手术方式等）。四、麻醉方式的选择及注意事项与孕妇及家属的麻醉前谈话，并签署麻醉知情同意书。禁食水：术前6-8小时禁食水。麻醉术前的生命体征的监测五、子宫下段剖宫产手术的重要步骤腹壁切口的选择：横切口（Joel-Cohen切口，pfannenstiel切口）；纵切口膀胱的处理子宫切口的选择：下段横弧形，如有特殊情况应如实记录并告知孕妇，产钳的应用缩宫素的应用胎盘的娩出方式缝合子宫切口：建议缝2层缝合腹壁新生儿的处理六、剖宫产术后管理术后常规监测项目：1.生命体征；2.宫缩及出血情况。预防肺栓塞形成禁食禁水的时机尿管拔除时机术后切口疼痛的管理术后缩宫素的应用：常规应用血、尿常规的复查出院标准：1.一般情况良好，体温正常；2.血、尿常规基本正常；3.切口愈合良好；4.子宫复旧良好恶露正常。

七、减少剖宫产手术的措施加强孕前及孕期健康及宣教，孕妇学校授课，科室张贴宣传画等。加强产前查体的力度，早期发现妊娠合并症并积极采取应有的治疗措施，及时纠正胎位不正。加强孕期指导，合理指导孕期饮食，避免巨大儿产生。细心观察产程，及时纠正有可能导致剖宫产的因素。加强相关专业技术人员的培训，把自然分娩的适应范围和剖宫产手术的临床手术指征等纳入培训的重要内容。提高阴道助产技术产房人性化服务措施和分娩镇痛对有阴道分娩条件的孕妇掌握好引产时机加强行政管理和社会支持开展VBAC胎心监护异常的案例临床案例分析案例一：基线变异减少临床案例分析

案例一妊娠结局

孕41周，宫口开大2cm时的图形，宫缩较频繁，变异减少，宫颈弹性差、厚，胎膜自破，前羊水Ⅲ度，谈话后要求手术手术分娩一女婴，重2800g，Apgar8分-10分临床案例分析案例二：1-1316:12基线变异减少临床案例分析案例二：1-1322:12出现减速临床案例分析案例二：1-1402:28临床案例分析案例二：1-1403:09减速加重而频繁临床案例分析

案例二妊娠结局

孕41+1周，从不明显宫缩到规律宫缩时的胎心变化，时间：1-13号16:12；22:12；1-1402:28；03:09手术分娩一男婴，重3750g，Apgar2分-6分，新生儿重度窒息，转儿科临床案例分析案例三：频繁晚减，基线漂移临床案例分析

案例三妊娠结局

孕40+2周，宫口开大4cm时的图形，频繁晚减，变异减少。手术分娩一男婴，重2650g，Apgar5分-8分，转儿科治疗临床案例分析案例四：基线变异消失伴有深大减速临床案例分析

案例四妊娠结局

孕39+1周，子痫前期重度，宫缩不规则时的图形，减速，变异消失。B超提示，舒张期断流，几乎无羊水立即手术娩一女婴，重1700g，Apgar评分8分-8分，低体重儿，转儿科治疗临床案例分析

案例一妊娠结局案例五：呈现钉形图临床案例分析

案例五妊娠结局

孕39+3周，规律宫缩进产房，胎监图形回跳加速，基线在110bpm,宫内复苏，进产房后宫口迅速开全，总产程1小时胎儿娩出，因产后高热，检查确诊为SLE。分娩一女婴，重2340g，Apgar评分1分-1分，新生儿复苏失败，死亡，产生纠纷临床案例分析案例六：正弦波型临床案例分析

案例六妊娠结局

孕32+6周，自外地回肥，自觉胎动减少，门诊建议胎心监护，监护中见少量阴道流血，触摸腹部稍硬，图形异常，立即通知医生，急诊手术，有胎盘早剥。分娩一男婴，重1530g，Apgar评分4分-7分，转儿科治疗，母子平安妊娠并发症案例分析-子痫患者，女，29岁，主因“孕34周，自觉头疼14+小时，在家抽搐1次”于，2015-1-5入院。孕期定期产检，16周唐氏筛查低风险，孕27周糖筛未见异常，自31周开始，血压偶有升高至130~140/80~90mmHg，尿蛋白（+），后多次复查尿蛋白Trace，无头疼、头晕等不适，未治疗。14小时前于家中情绪激动后自觉头疼，自测血压170/100mmHg，休息并自服拉贝洛尔100mg后，血压降至140/80mmHg，未就诊。今晨7点（4小时前）在家中抽搐1次，口吐白沫，意识丧失，持续2~3分钟后自行缓解。现无头疼头晕，有阵发性下腹痛，胎心监护晚期减速，急诊入院。既往否认高血压病史，否认癫痫病史，有青霉素过敏史。既往孕0产0。体格检查：T36.5℃，P80bpm，R20bpm，BP160/100mmHg，一般情况可，神清语明，心肺未及异常，宫高33cm，腹围114cm，羊水量中，可触及不规律宫缩，宫缩间歇子宫放松好，LOA，胎心140bpm，臀位，胎儿先露浮，骨盆测量未见异常。辅助检查：B超提示单活胎，LSA，BPD7.7cm，FL5.6cm，AC26.8cm，AFI20.5cm，胎盘位于后壁；胎心监护；基线150bpm，变异平直，NST无反应，有不规律宫缩，宫缩后可见晚期减速；尿蛋白+3.入院诊断：孕1产0，孕34周臀位；重度子痫前期；子痫；胎儿窘迫（胎心型）住院治疗经过：置于单间抢救室，予以眼罩避光心电监护硫酸镁应用降压治疗地塞米松应用急查血常规、凝血项，生化全套：结果入院2小时后，急诊行子宫下段横切口剖宫产手术术中见羊水Ⅲ度污染，量约600ml，LSA，分娩一活女婴，体重1860g，Apgar评分8~10分，手术顺利。术中血压平稳，170~130/110~70mmHg，心率85~145bmp，术中共补液500ml，出血约300ml，尿量100ml，术后安返病房。回病房后血压132/82mmHg，P80bpm，R20bpm，SO2：100%，予以心电监护，监测出入量，继续解痉抗感染治疗，抢救成功。术后5天出院。出院诊断：孕1产1，孕34周LSA剖宫产；早产：重度子痫前期；子痫（院外）；胎儿窘迫（混合型）；初产臀围（单臀）分析：患者，29岁，主因“孕34周，自觉头疼14+小时，在家抽搐1次”急诊入院。入院时诊断子痫前期重度，子痫且有胎儿窘迫，患者孕34周，估计胎儿体重1900g，可存活，故应积极终止妊娠，，因患者未临产，短期内不能经阴道分娩，且病情不稳定，以剖宫产为宜。手术指征为：重度子痫前期积极治疗病情不稳定，子痫后，胎儿窘迫。手术后处理是救治的重要组成部分，直接影响到患者的康复情况。除了术后的常规一般监测外，还应关注并发症及合并症情况，因此，对本患者术后应控制输液速度。监测出入量、同时给予解痉治疗，若术前生化指标或其他血液化验指标有异常，应继续监测直至平稳。点评该例患者重度子痫前期的诊断明确吗，且入院前发生子痫，病情严重，入院后胎心监护提示胎儿窘迫，故给予解痉，镇静治疗后积极终止妊娠，手时机得当。该患者手术指征明确，且手术指征不止一个，当多个手术指征同时存在时，书写顺序应按照手术指征的强弱及对患者的危害程度而定。本例手术指征有胎儿窘迫，重度子痫前期，子痫。患者虽然同时存在臀位，但因胎儿体重不大，有阴道分娩条件，不作为手术指征。凶险性前置胎盘-案例分析患者，女，38岁，淮南人病案号：1402产1-140-7住院号：2014004925入院日期：2014.1.17出院日期：2014.2.10入院诊断：妊娠30+3周G3P1LSA中央性前置胎盘疤痕子宫（前次剖宫产）

现病史该妇妊娠30周，三胎一产，平素月经规则，末次月经2013年6月18日，预产期2014年3月25日。孕早期出现先兆流产症状，曾在当地医院保胎治疗后好转，孕中期B超提示前置胎盘，一直在家卧床休息，孕晚期复查B超提示中央性前置胎盘，近日出现不规则腹痛，但无阴道流血，因该妇于2002年剖宫产分娩一女婴，故拟诊凶险性前置胎盘于2014年1月17日转来产科

入院检查：T：36.8℃，P：104次/分，R：22次/分，BP101/62mmHg，身高152cm，体重52Kg，一般情况良好，心肺（-），肝脾肋下未触及，腹部膨隆如孕近足月大小，，下腹部正中见一手术疤痕，脊柱四肢无异常。产科检查：宫高24cm，腹围90cm，胎方位LSA，胎心率130次/分，无宫缩，臀先露，胎膜未破。骨盆外测量：25-27-20-9cm，估计胎儿体重2000克。入院辅助检查：血常规：WBC17.23×109/L，N91.9%，RBC4.57×1012/L，Hb128g/L，PLT228×109/L。尿常规：正常。止凝血（四项）：TP14.5秒，PT-%78%，APTT31.6秒，TT14.6秒，纤维蛋白原含量4.34g/L。电解质：钾4.5mmol/L，钠136.8mmol/L，氯109mmol/L，HCO323mmol/L。血糖4.86mmol/L。肝功能：总蛋白6.0g/L，白蛋白34.6g/L，总胆红素7.83μmol/L，直接胆红素1.57μmol/L，间接胆红素6.26μmol/L，ALT12U/L，AST15U/L。肾功能：尿素氮2.72mmol/L，肌酐35μmol/L。免疫11项：乙肝五项阴性，抗HIV阴性，抗-TP阴性。B超检查：胎儿双顶径8.4cm，腹围29.5cm，股骨长5.9cm，胎方位LScT，胎心率160次/分，胎盘位于前壁（下缘完全遮盖宫颈内口），成熟度Ⅰ+级，厚度3.3cm，羊水平段5.6cm，S/D2.7。前壁疤痕处肌层厚约0.29cm，局部与胎盘边界欠清晰。CDFI可见较丰富的血流信号。盆腔MRI平扫检查提示：子宫呈妊娠状态，胎盘组织位于宫颈内口