一例脑卒中气管切开合并吞咽障碍患者护理个案汇报

一例脑卒中气管切开合并吞咽障碍患者护理——个案汇报汇报内容01030204小结病史汇报个案护理前言-3

-脑卒中“脑卒中”(cerebralstroke)又称“中风”、“脑血管意外”(cerebralvascularaccident，CVA)。是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。前言-4

-吞咽障碍可致水、电解质紊和营养不良，增加病死率和不良预后SmithardDG，SmeetonNC，WolfeCD.Long-termoutcomeafterstroke:doesdysphasiamatter？[J].AgeAging,2007,36:90-94.卒中后吞咽障碍发生率为37%-38%，MartinoR,FoleyN,BhogalS,etal.Dysphagiaafterstroke：Incidence，diagnosisandpulmonarycomplications[J].Stroke,2005,36:2756-2763.前言《中国脑卒中防治报告2019》概要[J].中国脑血管病杂志,2020,17(05):272-281.脑卒中是我国成人致死、致残的首位病因,具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率、高经济负担五大特点病史汇报02床号：2床姓名：

王XX性别：男年龄：73岁入院时间：2021年4月28日11:26

收入康复科主诉：四肢乏力伴吞咽困难、言语障碍1月余现病史患者于2021年3月16日无明显诱因下出现意识丧失，呼之不应，急诊行头颅CT示：急性脑梗死，入住当地医院ICU给予对症治疗，治疗后患者遗留气管切开、鼻空肠管、吞咽、言语、肢体运动功能障碍，为求进一步康复治疗，由门诊拟”脑梗死”于2021年4月28日收入康复科，现患者神志清，反应迟钝，可按指示完成部分简单动作，四肢乏力，言语、吞咽障碍，气管切开，时有咳嗽、咯痰，近期体重下降30斤。病史汇报

既往史：

过敏史：

既往史

家族史：高血压7年，最高收缩压180mmHg，平素不规律服药，2016、2019年均有脑卒中新发病史，2019年因外伤致石骼骨骨折行右骼骨内固定术。无无特殊育有3子4女，家庭社会支持良好住院期间主要由女儿、及护工阿姨照顾。入院诊断：1.大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死(左侧基底节区-岛叶-聂叶)；2.吞咽困难；3.偏瘫；4.气管切开术后；5.言语障碍：6.轻度认知障碍；7.高血压3级(很高危)病史汇报双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约2.5mm，直接和间接对光反射存在，右侧不规则，直接和间接对光反射不存在循环系统

心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音生命体征

T：36.6℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：124/85mmHg

神经系统呼吸系统

呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，痰液粘稠，难以咳出消化系统排泄系统睡眠

无恶心呕吐，腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分

有便秘，每2日使用开塞露通便，大便不干结；小便正常，每日约

2~3次，量约400mL深黄色，摄水量＜1500ml/天。

差，睡眠形态紊乱护理评估

既往史认知言语吞咽肢体活动平衡认知功能障碍吞咽障碍，留置鼻空肠管右侧肢体肌力0级，左上肢近端肌力3级，左上肢远端肌力2级，左下肢近端肌力3-级，左下肢远端肌力1级，四肢肌张力正常长期卧床、被动体位坐位平衡0级，站立平衡无法评估堵气切管可发音，能简单交流护理评估

既往史BarthelVASMorseNRS2002VET0分,完全依赖0分,无疼痛85分,高风险6分,高风险5分,高风险护理评估反复唾液吞咽试验不通过咳嗽及清桑能力减弱相关反射评估喉功能咽反射减弱、呕吐反射减弱、咳嗽反减弱口颜面功能评估鼓腮不配合，舌运动差，软腭上台不足染料测试无明显误吸专科评估项目结果参考值项目结果参考值WBC8.05×109/L3.5-9.5/LCRP88.1mg/L↑0.0-6.0mg/L总蛋白64.6g/L61.0-82.0g/LHGB101.00g/L↓130-175g/L白蛋白32.1g/L↓36.0-51.0g/L糖化血红蛋白5.9%<6.0%RBC4.96×1012/L4.3-5.8×1012/L痰培养鲍曼不动杆菌复合体/D-二聚体0.73ug/mL↑0.0-0.5ug/mL///实验室检查1.4-24.脑CT提示：（1）脑桥，双侧基底节及被射冠、双侧丘脑多发性腔隙性脑梗塞，左侧丘脑、基底节密度较前减低（2）双侧脑室用围随白质慢性缺血性改变（3）脑萎缩2.5-6.胸部CT提示：（1）双肺炎症

（2）双侧少量胸腔积液，双侧胸膜肥厚黏连3.6-1复查胸部CT示：（1）双肺炎症，较前吸收减少（2）双侧少量胸腔积液，积液较前增多，其余不变

影像学检查2021.5.62021.6.11.纤支镜检查示：双侧声带内收不完全，声门下可见气切口处局部肉芽形成，绿豆大小，未堵塞气道。气管内及支气管可见粘稠痰液。2.FEES检查示：口咽期重度吞咽障碍，继续管饲注食。专科检查2021.5.22021.5.6药物情况药物名称适应症使用频率不良反应苯磺酸氨氯地平片高血压治疗QD

心悸、下腹疼痛缬沙坦胶囊轻、中度原发性高血压QD头痛、低血压、胃肠道不适瑞舒伐他汀钙片治疗高胆固醇、外周动脉粥样硬化患者QN

肌肉疼痛、转氨酶升高胞磷胆碱注射液脑部营养神经QD

恶心、、干呕、食欲不振复方异丙托澳铵溶液解除平滑肌的收缩和痉挛、支气管扩张BID口干、口苦、头晕、头痛布地奈德雾化混悬液支气管哮喘BID喉部刺激感、声嘶、皮疹等利伐沙班片预防和治疗深静脉血栓QD出血风险、腹膜后出血佳维体营养液满足机体营养需求QN腹胀、腹泻康复训练认知功能训练偏瘫肢体综合训练关节松动训练呼吸功能训练吞咽功能训练

肺康复训练家属目标拔除气切套管经口进食改善营养个案护理3护理问题现存问题一、清理呼吸道低效—与痰液粘稠、咳嗽无力有关护理问题1.教会患者家属拍背、叩击排痰方法。2.听诊肺部痰鸣音减少至消失。3.能够耐受堵管。4.拔除气切套管。护理目标3.遵医嘱予雾化吸入bid，高流量气道湿化8h/天，稀释痰液，膨肺治疗BId。4.指导家属叩击拍背、指导患者有效咳嗽、咳痰的方法。1.每日通风2次，室温18-20℃，湿度50%-60%2.每日空气消毒机2次，一次30min5.定时吸痰、详细记录痰液颜色、量及性质6.每天摄入水量1.5-2L利于呼吸道黏膜湿润，利于稀释痰液促进排出。护理措施现存问题一、清理呼吸道低效—与痰液粘稠、咳嗽无力有关空气消毒机高流量气道湿滑叩击排痰护理措施现存问题一、清理呼吸道低效—与痰液粘稠、咳嗽无力有关呼吸功能训练佩戴说话瓣膜效果评价现存问题一、清理呼吸道低效—与气管切开、痰多粘稠有关01020304055-3患者家属学会拍背、叩击排痰。5-8患者由Ⅱ度痰量约4ml,每天吸5-6次，变为Ⅰ度痰量约2ml，每天吸2-3次。5-8治疗师给患者佩戴说话瓣膜，40分钟能耐受。5-14堵管1-2h患者能耐受，无吸氧状态下血气分析正常，无呼吸困难。持续增加堵管时间，直到24小时全都管。5-18，纤支镜提示声门下肉芽形成较前增大，不具备拔管条件，5-24转耳鼻喉科，行肉芽切除术。现存问题二、营养失调—低于机体需要量时间护理目标护理措施效果评价5-11.体重增加或保持现体重。2.5-1日体重55kg。3.白蛋白32.1g/L↓1.告知摄入足够营养重要性。2.制定营养计划单，关注有无腹胀、腹痛、腹泻等不耐受症状并监督家属执行。3.每周监测体重极关注生化、白蛋白、血红蛋白浓度等指标。4.动态调整营养计划单。1.5-24日体重增加1kg为56kg。2.5-18白蛋白35.2g/L。护理措施护理措施康复二区

黎XX营养计划表时间种类+量药水+冲管水ml餐总量

进食方式管饲6:00-7:00水200√7：00-7：30自备食物250+安素6勺50300√11：00-12:00自备食物3oo+安素6勺50350√14：30-15：00佳维体250ml50300√17：30—18：00自备食物3oo+安素6勺50350√20：00-20：30佳维体250ml50300√合计安素粉720kcal,佳维体525kcal,自备食物455kcal,食物总量：1800ml,总热量：1700kcal身高160cm,体重55KgBMI=21正常范围18.5-23.9患者患病2月体重减轻15kg理想体重：身高-105=160-105=55kg热量：55kg×30kcal/kg=1650kcal水分：55kg×（30-40）ml/kg≈(1650-2200)ml白蛋白：55kg×1.2g/kg=66g现存问题二、营养失调—低于机体需要量时间护理目标护理措施效果评价5-11.体重增加或保持现体重。2.5-1日体重55kg。3.白蛋白32.1g/L↓1.告知摄入足够营养重要性。2.制定营养计划单，关注有无腹胀、腹痛、腹泻等不耐受症状并监督家属执行。3.每周监测体重极关注生化、白蛋白、血红蛋白浓度等指标。4.动态调整营养计划单。1.5-24日体重增加1kg为56kg。2.5-18白蛋白35.2g/L。护理措施现现存问题三、吞咽困难—与脑梗死疾病有关护理问题1.拔除鼻空肠管，行间歇置管。2家属掌握间歇置管技术。3.吞咽功能改善后，能治疗性经口进食。4.患者能安全、有效经口进食。护理目标培训家属拔除鼻空肠管，行间歇置管家属掌握间歇置管技术护理措施现现存问题三、吞咽困难—与脑梗死疾病有关吞咽基础治疗震动牙刷行口腔感觉刺激用冰棉签刷擦患者K点或软腭并快速按压滑出，嘱患者做咽口水动作，10次/组，2组/天使用吸舌器将舌体拉出，行舌活动度锻炼。10次/组，2组/天使用气囊连接球囊导管后插入咽部，然后挤压气体对咽部进行刺激，刺激后嘱患者做吞咽动作，10个/组，2组/天刺激部位：舌骨上肌群，1次/天，一次20min吞咽训练舌训练，可将舌头尽可能伸长然后缩回，在伸出舌头之后往上方用力，在压舌板辅助下压住舌头患者做对抗练习。舌尖先抵住下齿，然后抵住上齿。10次/天治疗性经口进食训练，高稠米糊，一口量10ml，右转头吞咽唇部训练，缩唇、鼓腮练习锻炼口轮匝肌2min,10次/天定期对吞咽功能进行评估效果评价现现存问题三、吞咽困难—与脑梗死疾病有关010203045-6日拔除鼻空肠管，遵医嘱行间歇置管。5-10日家属掌握间置管技术。5-12日认知功能较前改善，患者能执行简单的指令，不能主动配合吞咽锻炼。5-17日，治疗师予以治疗性经口进食高稠食物50ml/天/次。现存问题四、活动无耐力—与长期卧床、四肢乏力有关时间护理目标护理措施效果评价5-11周内家属掌握被动及主动锻炼方法。2周内坐位平衡改善。1.卧床期间被动活动：(1)肩关节：屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋。(2)肘关节：伸展、屈曲、前臂旋前、旋后。(3)腕关节的背伸曲掌和手指的伸展、屈曲动作。(4)髋关节：屈曲、伸展、外展、内收、外旋、内旋。(5)膝关节：屈曲、伸展和踝关节的背屈、旋转动作。每天至少锻炼3次，每次每个关节至少10次。从被动运动开始，视患者恢复情况，逐步过渡到被动与主动运动相结合及主动运动。2.加强宣教，开始手把手教家属康复锻炼的方法及要求，每天评估掌握情况，查漏补缺和纠错；向患者和家属发放康复锻炼宣教资料，提高宣教效果。3勤翻身、更换体位，在患者能够耐受的情况下逐渐抬高床头，由30°起始，逐渐抬高至90°；进行坐立训练，由床上坐立训练逐渐过度至床边坐立训练，时间逐渐增加，密切观察患者血压变化，循序渐进。1.5-10日家属掌握患侧肢体主被动活动。2.坐位平衡由0级提高到1级。护理问题护理措施潜在的问题一、有误吸的风险（重点关注）4.向患者家属讲解间歇管饲注食注意事项。5.告知家属注食量、速度、浓度、温度、高度、清洁度。6.注食后45～60min后才能改变体位，防止反流、误吸发生。1.口腔护理（bid）。治疗师予患者经口进食后护理行口腔护理预防误吸发生2.指导家属抽吸声门下分泌物。3.指导家属使用牙刷或吸唾管及时吸出口腔分泌物。潜在的问题二：有血栓脱落的风险时间护理目标护理措施评价5-11.住院期间未发生深静脉血栓脱落1.尊医嘱抗凝治疗，右上肢制动，侧右上肢臂围BID，定期复查彩超。2.预防双下肢血栓形成，抬高双下肢，促进静脉回流。3.进食高蛋白、高纤维、低脂饮食，以免增加血液粘稠度。4.指导患者进行主被动活动踝泵运动，10个一组，每日三次。5.股四头肌运动10个一组，每日2次。6.足跟运动主被动运动，10个一组，每日2次。1.5-24日住院期间未发生深静脉血栓脱落。护理问题持续追踪延时符体会：1.学会并实践了全程个体化护理患者的个案管理模式；跟踪个案，学会了思考，学会了一类疾病的护理。2.通过个案将学到的知识，进行临床实践，在运用，总结中不断成长。3.通过该个案、掌握了高流量气道湿化技术、膨肺治疗、间歇管饲、负压冲洗式口腔护理、营养计划单制定、气道管理，吞咽障碍口颜面训练、熟悉了吞咽基础治疗等。小结反思：1.个案跟踪时间短，病人病