神经外科颅脑肿瘤治疗技术操作规范2023版

神经外科颅脑肿瘤治疗技术操作规范大脑半球神经胶质瘤切除术.第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术第三节矢状窦旁脑膜瘤切除术第四节大脑凸面脑膜瘤切除术第五节鞍结节脑膜瘤切除术第六节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术第七节经颅入路垂体腺瘤切除术第八节颅咽管瘤切除术第九节侧脑室肿瘤切除术第十节转移瘤切除术第十一节透明隔肿瘤切除术第十二节胼胝体肿瘤切除术第十三节岛叶肿瘤切除术第十四节松果体区肿瘤切除术一、顶枕部经胼胝体入路二、经枕小脑幕入路（P0ppen入路）第十五节小脑肿瘤切除术第十六节第四脑室肿瘤切除术第十七节小脑幕脑膜瘤切除术第十八节脑干肿瘤切除术

第一节大脑半球神经胶质瘤切除术【适应证】一经确诊为大脑半球神经胶质瘤，如果病人及家属要求手术，原则上首先釆取手术治疗。【禁忌证】1.病人全身情况不能耐受手术者。2.复发的恶性胶质瘤病，再次手术亦难延长生命者。3.病人及家属放弃手术治疗者。4.复发胶质瘤扩散到脑干、丘脑底节区等重要结构，手术可能严重影响生活质量者。【术前准备】1.术前一般准备同其他颅脑手术，要求资料齐全。2.脑水肿严重、巨大肿瘤待手术期间给予脱水药和（或）激素治疗。3.根据国内实际情况，在病人授权下也可以由家属签字，一方面充分交代手术利弊、手术凤险、肿瘤复发等情况，争取家属的理解，同时对病人注意保护性医疗。【操作方法及程序】1.头位依肿瘤所在额、颞、顶、枕不同部位，灵活确定病人体位和头位，安置头架固定，令病变处在显微镜垂直光束下。2.皮肤切口根据肿瘤部位确定皮肤切口位置，注意皮肤血供来源，将微创理念引人皮肤切口设计，在保证手术顺利完成的前提下，注意病人的外观美观。3.开颅根据操作器械，选择骨窗或骨瓣开颅。4.悬吊砍脑膜骨窗缘四周悬吊，避免术野内减压后引起局部硬脑膜剝离。5.硬脑膜切开“十”字彤或“马蹄”形切开，基底设计在中线侧。如果硬脑膜下张力高，切开硬脑膜前可采取快速静脉滴注甘露醇或过度通气等方法降低颅内压。6.肿瘤切除(1)硬脑膜下肿瘤或囊变区不明显的，必要时可用B超探査。(2)肿瘤有囊变的，可先穿刺放出囊液。(3)见到肿瘤后，原则上可先取小块肿瘤送病理检査。(4)肿瘤与脑组织界限相对清楚的尽量沿肿瘤边界分离，做病变全切除。(5)肿瘤位干功能区浅部，注意显微操作，尽量减轻对功能区皮质的干扰。(6)肿瘤位置深在，或位于功能区下方(如在额中回中部、顶叶上部或颞顶枕交界处等“哑区”)，可行皮质造口或选择躲开功能区的脑沟入路，分块切除肿瘤。(7)肿瘤深入侧脑室，术终侧脑室开放，可电凝侧脑室脉络丛，减少脑脊液分泌。(8)肿瘤边界不清楚，但局限在单个脑叶的，可行脑叶切除术。①额叶切除木，切断大脑皮质向上矢状窦回流的桥静脉，经纵裂切断胼周动脉分支，保护好大脑前动脉主干。在中央前回前2cm处切开皮质，深达额底后将嗅球从筛板剥离，切除额叶。②颞叶切除术。在颞侧分离侧裂，可保留颞上回上层，切断大脑中动脉进入颞叶的分支，注意保护大脑中动脉主干。颞叶切除范围在颞极后6〜7cm，优势侧半球适当保守，可切除5〜6cm。在颞叶内侧面操作要注意保护好大脑后动脉。切除优势半球颞叶时，保留颞上回后半部分。③枕叶切除术：切除范围在枕极向前7cm。切断大脑皮质向上矢状窦、横窦回流的桥静脉。(9)肿瘤在一侧非优势半球生长广泛，侵及多个脑叶，大脑半球功能丧失，而中线结构及对侧大脑半球未受损，可行大脑半球切除术。(10)肿瘤广泛浸润，难以全切除时，可行部分切除、去骨瓣减压或颞肌下减压(外减扭)，必要时亦可行非功能区脑组织切除(内减压)。7.关颅通常情况下应缝合硬脑膜，骨瓣复位、固定，分层缝合帽状腱膜及皮肤，如果术中脑室开放，更应严密缝合硬脑膜。如果肿瘤恶性程度高，切除不彻底，术中脑水肿严重，可做去骨瓣或颧肌下减压、硬脑膜开放或取筋膜做减张缝合。8.术中应用抗癲确药物如丙戊酸钠。9.术后处理可于术前预防性应用透过血脑屏障效果较好的抗生素，术后24h内可追加1次。术后给予激素治疗脑水肿，酌情使用，一般不超过1周。抗癫痫药物治疗如丙戊酸钠或卡马西平，术后持续3个月左右，注意监测血药浓度，如既往有癫痫病史应适当延长。【注意事项】1.肿瘤范围判定。大脑半球神经胶质瘤多呈浸润性生长，界限不清，应充分应用影像学检査定位，配合术中B超及快速活检等办法，确定肿瘤切除范围。2.正确处理彻底切除肿瘤与保存神经功能的关系。在不危及生命和不过多损害重要功能和生存质量的前提下，尽量切除肿瘤，争取更长的生存期。3.术中减压不宜过快。对于范围广泛的巨大肿瘤或有大的囊变的肿瘤，减压或缩小体积过快，应注意避免出现邻近部位乃至远隔部位血肿的可能。4.为术后综合治疗创造条件。手术达到充分的减压，有利于缓解术后放射治疗引起的脑水肿所导致的颅内压增高。5.术后尽早放射治疗和（或）化疗。【手术后并发症】1.神经功能缺失。2.术后脑水肿。切除肿瘤后必要时行去骨瓣减压或颞肌下减压，应用脱水药、糖皮质激素等对症治疗。3.癫痫。4.颅内感染和伤口感染。5.术后颅内血肿。6.下丘脑、丘脑底节区等重要神经组织损伤，脑干穿支血管、颅底动脉环分支血管的损伤、闭塞。第二节大脑镰旁脑膜瘤切除术【适应证】单侧生长或双侧生长的大脑镰旁脑膜瘤均属手术适应证。【禁忌证】1.全身状况不能耐受于术。2.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影傈学资料。MRI和CT可以确定肿瘤性质、具体位置（位于大脑镰的前、中、后1/3）和肿瘤的大小。脑血管造影可以了解肿瘤与上矢状窦、大脑皮质引流静脉以及大脑前动脉的关系，并可了解肿瘤供血来源和血运情况。2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。对于脑水肿严重者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。3.术前30min静脉给予抗生素。4.对于无癫痫病史者，术前1周口服內戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠针剂，预防发作。【操作方法及程序】1.患者的头位稍高于心脏水平。使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于大脑镰前1/3，取仰卧位，头抬高10°〜15°。位于大脑镰矢状窦中1/3，取仰卧位，头抬高30°。位于大脑镰后1/3，取俯卧位，屈颈10°〜15°。2.肿瘤位于一侧时，可采用单侧开颅，“马蹄形”切门，皮瓣基于颞侧或皮瓣过中线1cm(中线钻孔跨过矢状窦而达对侧)。对于体积较大的大脑镰两侧的脑膜瘤，可采用过中线“马蹄形”切口，基底位于肿瘤较大的一侧。3.距离矢状窦1〜2cm处马蹄形剪开硬脑膜并翻向中线，沿大脑纵裂暴露肿瘤。4.肿瘤切除。肿瘤不大时，可先分离肿瘤与大脑镰的附着处，再分离肿瘤的四周，注意保护胼周动脉。如肿瘤较大，暴露一部分肿瘤后，可用超声吸引器(CU-SA)将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。基底比较宽的脑膜瘤，可在距肿瘤1〜2cm处，将受累的大脑镰一并切除，再通过大脑镰的缺损处切除向对侧生长的脑膜瘤。对于双侧肿瘤也可先切除较大的一侧肿瘤，然后切开大脑镰，再将对侧肿瘤分离后切除。5.确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。6.术后激素治疗从减量到停止大约1周时间，如果有严重脑水肿可适当延长。预防性应用抗生素24h。7.术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险。对中老年病人或手术耗时较多的病人，应常规采取预防静脉血栓栓塞措施，如间歇气压装置(IPC)和梯度压力弹力袜(GCS)联合应用。也可用低剂景普通肝素(LDUH)或低分子量肝素(LMWH)药物预防，但高出血风险患者慎用抗凝药。8.持续使用抗癫痫药物3〜6个月，有癫痫病史的患者应适当延长。【注意事项】1.开颅后应保护中央静脉，可采用中央静脉前方或后方入路，避开该静脉。2.肿瘤如累及下矢状窦可一并切除。3.如双侧大脑镰脑膜瘤一期手术困难，可分两期切除。此时皮骨瓣不要过中线，以便给二期手术留有余地。4.对肿瘤附着的大脑镰可用激光气化处理。【手术后井发症】肢体瘫痪或失语。术后颅内血肿。脑水肿和脑梗死。癫痫。脑脊液漏。切口及颅内感染。第三节 矢状窦旁脑膜瘤切除术【适应证】1.任何部位的原发或复发的矢状窦旁脑膜瘤，均应手术切除。2.合并颅骨受侵犯的脑膜瘤。【禁忌证】1.全身状况不能耐受手术。2.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影像学资料。MRI和CT可以确定肿瘤的具体位置(位于矢状窦的前、中、后1/3)、肿瘤的大小，是矢状窦单侧抑或双侧肿瘤。CT的骨窗像还可以提供与肿瘤相邻颅骨受侵犯的情况、脑血管造影可以了解矢状窦的通畅情况、肿瘤血供来源和肿瘤的血运，以及肿瘤周围引流静脉的分布情况。2.术前48h静脉应用激素可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。対于脑水肿严重者：(1)手术前至少口服激索1周，甲泼尼龙片5mg，或泼尼松每日2次。(2)手术当天静脉给予激素，甲泼尼龙80mg，或地塞米松10m。3.术前30min静脉给予抗生素。4.对于无癫病病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给予丙戊酸钠，预防癫痫发作。【操作方法及程序】1.患者的头位稍高于心脏水平，使肿瘤中心的头皮投影位于最高点，用头架固定。肿瘤位于矢状窦前1/3，取仰卧位，头抬高1位于矢状窦中1/3，取仰卧位头抬高30°。位于矢状窦后1/3，取俯卧位，屈颈10°〜15%或取侧卧位，头部抬高与床面呈45°角。2.切口的设计主要根据肿瘤的位置_肿瘤位于矢状窦前1/3可选用冠状头皮切口。位于矢状窦中1/3，取“马蹄形”切口，过中线2cm，皮瓣翻向外侧。位于矢状窦后1/3，取“马蹄形”切口，过中线2cm，皮瓣基底位于颞后枕下区。3.沿肿瘤边缘（距肿瘤1cm）弧形剪开硬脑膜，基底位于矢状窦，保留与肿瘤连接的硬脑膜，便于牵拉肿瘤，小心避免损伤硬脑膜下方的引流静脉。4.肿瘤切除。对于瘤体部分显露下脑外，而大部分埋在脑实质内的肿瘤，可先沿肿瘤与脑组织之间的蛛网膜分离，找出肿瘤边界，由浅入深，由非功能区到功能区。对穿入肿瘤的血管，依照先动脉后静脉的原则电灼。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器（CUSA）将肿瘤内部吸空，再分离肿瘤四周的边界。牵拉肿瘤方向始终向中线矢状窦一侧，待肿瘤从脑实质内分离出来后，再电灼并剪开肿瘤与矢状窦的附着点，对于肿瘤暴露在脑皮质较多者，可先分离肿瘤与硬脑膜以及矢状窦的附着处，然后再做肿瘤与大脑皮质的分离，此法先阻断肿瘤基底供血，因此出血少。中央区的窦旁脑膜瘤有时会有中央静脉跨过肿瘤生长，可沿中央静脉前后切开肿瘤，然后再分块切除肿瘤组织，小心分离中央静脉，再切除肿瘤的剩余部分。5.矢状窦的处理：①电灼矢状窦侧壁：适用于肿瘤较小且与矢状窦侧壁附着面不大。②矢状窦侧壁修复：矢状窦侧壁被肿瘤广泛侵犯，矢状窦尚通畅者，可切除受累窦壁后，用补片修复。③切除已闭塞的矢状窦：适用于肿瘤已侵入上矢状窦或包绕该窦者，可根据磁共振静脉造影（MRV）或脑血管造影（DSA）确定受累的矢状窦已经完全闭塞方可切除。矢状窦前1/3无论是否闭塞，切除后多无大危险，矢状窦中、后V3如闭塞可以切除，否则将十分危险。方法：在对侧距矢状窦1cm处平行剪开硬脑膜，牵开大脑半球暴露大脑镰，用2-0丝线在欲切除的矢状窦前端和后端缝扎，切除闭塞矢状窦及相连的肿瘤。④如须切除受肿瘤侵犯尚通畅的矢状窦，须行矢状窦再造。可用大隐静脉或人工血管吻合替代。6.确切止血，严密修补硬脑膜后逐层关颅。7.术后将患者送至重症监护室（ICU）监护24〜48h。病人麻醉清醒后，立即进行神经功能评估。8.术中及术后当夭须静脉应用抗癫痫药，如丙戊酸钠，预防癫痫发作。9.术后激素治疗从减量到停止至少1周。如果脑水肿或大脑皮质受侵明显可适当延长。预防性应用抗生素24h。10.术后使用弹力袜，鼓励病人尽早下地活动，以减少下肢静脉血栓形成的风险.11.持续使用抗癫痫药物3〜6个月，有癲痫病史的病人应适当延长用药时间。【注意事项】1.术中切除肿瘤时，注意保护脑组织及脑血管，特别是中央区和中央静脉，以防术后严重脑水肿。2.术中暴露矢状窦出血较多时，以明胶海绵压迫多可以控制。3.电灼矢状窦侧壁时不断用生理盐水冲洗，防止温度过高导致矢状窦内血栓形成。【手术后并发症】1.术后颅内血肿。2.脑水肿和脑梗死。3.癫痫。4.空气栓塞。5.硬脑膜外及硬脑膜下血肿。6.脑脊液漏。7.切口及颅内感染。第四节 大脑凸面脑膜瘤切除术【适应证】1.有临床症状的脑膜瘤，应首选手术治疗。2.复发的大脑凸面脑膜瘤。3.患者和家属要求手术切除的临床无症状和体征的脑膜瘤。【禁忌证】1.偶然发现的无症状脑膜瘤，影像学检査无明显占位效应，可定期行MRI复査随访。2.全身状况不能耐受手术。3.患者和家属拒绝手术。【术前准备】1.影像学资料，包括MRI、CT明确肿瘤与周围组织结构的毗邻关系，估计术后可能发生的神经系统功能损害），必要时行脑血管造影（了解肿瘤的血运、供血动脉来源及引流静脉情况）。2.脑电图检査可用丁手术前后病人癫痫状况的评估以及抗癲药物疗效的评定。3.对于脑水肿严電者，手术前至少口服激素1周，手术当天静脉给予激素。4.术前30min静脉给予抗生素。5.对于无癫痫病史者，术前1周口服丙戊酸钠，手术当天静脉给药预防癫病发作。【操作方法及程序】1.头位根据肿瘤的位置及大小决定。大多数的额叶、颞叶、顶叶的凸面脑膜瘤可采用仰卧位，枕叶或较大的顶叶脑膜瘤可采用俯卧位、侧卧位或半坐位。用头架固定头位，使切口位置位于最高点，骨瓣与地面平行。2.切口根据肿瘤的位置和大小(以肿瘤为中心)设计，要考虑皮瓣的血供和美观，通常采用“马蹄形”切口。如采用微骨孔入路，术前1d于肿瘤头皮投影处放置标志物(marker)，并行MRI或CT扫描定位对于小的病灶，术中可应用立体定向或神经导航。3.可将皮瓣与骨瓣一起翻开，也可钻孔后以铣刀取下骨瓣。如颅骨受侵，可咬除或用锉刀锉平被腐蚀部分、单纯内板受侵，可用颅钻磨除受累内板。4.环绕肿瘤边界外1cm处剪开硬脑膜。如肿瘤与硬脑膜附着点小可采用“马蹄形”切口。保留硬脑膜与肿瘤粘连处，以便术中牵开肿瘤。5.肿瘤切除。用双极电凝镊在肿瘤壁与脑组织蛛网膜之间分离，使用脑棉确保分离界面完整。肿瘤较小时，可将肿瘤分离后完整切除。对于较大且软的肿瘤，可用超声吸引器(CUSA)做肿瘤内大部切除，再分离肿瘤四周的边界，可避免过度牵拉脑组织并有利于肿瘤切除、对于坚硬、有钙化的肿瘤可用磨钻先从内部切除肿瘤组织，也可用激光气化以减小肿瘤体积，在肿瘤侧电凝和分离肿瘤的供血血管。切除肿瘤累及的硬脑膜并电凝硬脑膜缘。6.确切止血，氧化纤维素(surgicel)覆盖瘤床，仔细缝合或严密修补硬脑膜，逐层关颅。7.术后激素治疗从减量到停止至少1周。预防性应用抗生素24h。术后使用弹力袜，鼓励患者尽早下地活动以减少下肢静脉血栓形成的风险.持续使用抗癱痫药物3〜6个月，有癫痫病史的患者可适当延长用药时间。【注意事项】1.开颅翻开骨瓣是手术出血最多的阶段，应尽快控制。2.尽早处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。3.操作轻柔，减少牵拉周围正常脑组织。4.切除侧裂区凸面脑膜瘤时应注意大脑中动脉是否与肿瘤粘连。5.侵蚀颅骨以及头皮的肿瘤必须剔除，未造成局部骨缺损者，行灭活处埋后骨瓣复位。形成骨缺损者，彻底切除病骨井一期修补。【手术后并发症】1.肢体功能障碍。2.术后颅内血肿。3.脑水肿和脑梗死。4.癫痫。5.脑脊液漏。6.切口及颅内感染。第五节鞍结节脑膜瘤切除术【适应证】如病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意，应积极手术治疗。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术。2.肿瘤包绕视神经、颈内动脉及其主要分支或明显侵及下丘脑者，手术应慎重考虑。 3.病人及家属拒绝手术。【术前准备】1.复习影像资料，包括MRI、CT（评价颅骨改变及肿瘤钙化等）和血管造影（评价供血动脉、颈内动脉受累程度）。2.对于存在严重水肿者术前可静脉给予激素治疗。3.术前30min静脉给予抗生素。【操作方法及程序】1.患者仰卧位，头抬高10°〜15°，稍后仰。2.冠状皮肤切口，单侧额下入路，也可采用单侧额旁及翼点入路。常规消毒铺巾。头皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前。颞肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以保护颞浅筋膜走行的面神经支。在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣（如果肿瘤较大，可行双侧额下入路）。3.平行于颅前窝底，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自持脑压板向上轻轻抬起额叶，必要时可用过度换气降低颅内压。4.采用翼点入路者可适当将骨瓣的前缘向眶缘靠拢。弧形剪开硬脑膜，翻向蝶骨嵴方向。先解剖侧裂池蛛网膜，放出脑脊液以减少脑组织张力，增加显露空间。沿蝶骨嵴和额下轻轻抬起额叶，可见到肿瘤。5.肿瘤切除有三个主要步骤：断其血供；削减肿瘤大小；从周围组织分离肿瘤包膜。切断肿瘤来自筛动脉的血供很重要。若肿瘤已部分侵及硬脑膜，要沿着肿瘤硬脑膜侵及边缘电凝其血管，切断肿瘤血供。首先在包膜内切除肿瘤组织，减少肿瘤体积。对于较大的肿瘤可用超声吸引器。肿瘤体积缩小以后，有利于从周围组织剥离肿瘤包膜，及分离切除视神经和大脑动脉环（Willis环）前支附近的肿瘤。肿瘤累及的硬脑膜应尽可能切除或电灼。地毯样生长的脑膜瘤可能侵犯颅骨，尽可能将其一并切除。6.术中可局部应用罂粟碱缓解血管痉挛。彻底止血后关颅。7.术中给予抗癫痫药物。8.术后激素治疗递减至停用至少1周，如水肿严重可适当延长。预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动，防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续3〜6个月，如有癫痫病史者则须延长。【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。2.减少接触、牵拉正常组织。3.尽量避免损伤视神经及其供血动脉，4.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。5.对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）可以采用次全切除。6.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探査切除海绵窦肿瘤。【手术后井发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉及其穿支等。3.下丘脑等重要神经组织损伤。4.术后颅内血肿。5.脑水肿和脑梗死。6.癫痫。7.脑脊液漏。8.伤口及颅内感染。第六节 经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包括：1.垂体微腺瘤。2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。3.大型垂体腺瘤瘤体主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭窄处＞1cm。4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦入路手术切除部分或大部分肿瘤以减轻或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创造条件。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。2.鼻咽及鼻旁窦各种慢性炎症。3.肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭窄处＜1cm。4.蝶窦气化不良，如甲介型蝶窦为相对禁忌证。5.肿瘤向鞍旁、鞍后或颅前窝扩展为相对禁忌证。6.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.内分泌检査：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。2.影像学检査：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。3.药物准备，术前有垂体功能明显低下者，应于术前3d适当补充所需激素。4.术前3d用抗生素溶液滴鼻、漱口，术前1d剪鼻毛。【操作方法及程序】1.麻醉与体位全麻下手术。气管插管固定在口角。口咽腔内填塞纱布条以防止液体吸入气管，病人半坐位，失后仰25°，右旋15°〜30°，术中应用C形臂X线机神经导航定位。2.剥离鼻中隔黏膜经鼻蝶窦入路（鼻孔较小者可用经唇下入路），常规消毒铺巾。在左侧鼻前庭黏膜与皮肤交界处切开，软骨膜下分离左侧鼻中隔黏膜至蝶窦前壁，离断鼻中隔软骨与骨性部分连接处，沿筛骨垂直板右侧继续分离直至蝶窦前壁。安置手术显微镜，沿筛骨垂直板两侧置入扩张器，牵开双侧黏膜。咬除筛骨垂直板，显露蝶骨嘴。3.切除蝶窦前壁切除蝶窦前壁以充分显露鞍底。蝶窦前壁的前端两侧可见蝶窦开口，是蝶窦前界，勿超出此界，防止进入颅前窝。切开、剥离蝶窦黏膜，可用双极电凝使其皱缩，以免不必要的出血。4.切开鞍底鞍底骨质开窗范围不可超过颈内动脉隆起的内缘。5.切开鞍底硬脑膜先用细长穿刺针穿刺硬脑膜中心，以除外鞍内动脉瘤或误人蛛网膜下隙的情况。尖刀“十”字切开硬脑膜，硬脑膜切开的范围应小于鞍底骨质开窗，以免损伤海绵间窦引起出血（有出血时勿用双极电凝止血）。6.肿瘤切除少数微腺瘤生长于腺垂体（垂体前叶）内，应在垂体硬脑膜下和垂体表面之间探査有无微小肿瘤，再“十”字切开垂体寻找肿瘤，发现后用标本钳切除或吸引器吸除肿瘤。微腺瘤与正常垂体无明显界限，应同时切除肿瘤周围薄层垂体组织，以防肿瘤复发。大腺瘤可用刮圈、吸引器去除。另外，要防止蛛网膜破损，若蛛网膜已经破损，应取自体脂肪或肌肉块填塞，并用生物胶封补鞍底。充分止血后，可用适当大小的鼻中隔软骨片或骨片置于鞍底骨窗上，再用生物胶加固修补。蝶窦充分止血，鼻腔用油纱条填塞。7.术后处理根据手术中出血情况，可在术后第1〜3天拔除填塞的油纱条。术后给予抗生素3d至1周。给予甲泼尼龙80mg/d或地塞米松10〜20mg/d，持续1周后逐渐减量或改口服补充激素，如甲泼尼龙片或泼尼松片，一般不用甘露醇等脱水药。有尿崩者应及时给予血管升压素（抗利尿激素），并注意调整水、电解质平衡。术前有糖尿病者应注意血糖变化，【注意事项】1.尽可能充分暴露鞍底。2.蝶窦前壁的切除范围勿超过蝶窦的开口，以防伤及颅前窝重要结构。3.不宜过分牵拉、剥离蝶窦黏膜，以免引起不必要的出血。4.鞍底骨质开窗时，其外界勿超过颈内动脉隆起的内膜。5.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。6.对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或瘤体与重要结构粘连紧密）可以采用次全切。7.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，探査海绵窦或切除肿瘤应慎重。8.术中使用抗生素。【手术后并发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2.瘤床止血困难，止血材料填塞引起视神经和周围结构受压。3.脑脊液漏、颅内感染。4.鞍内或颅内血肿、蛛网膜下腔出血(SAH)。5.残留肿瘤不能全切除。6.腺垂体功能不全。7.尿崩、水及电解质紊乱、下丘脑功能紊乱。8.鼻出血。9.鼻旁窦炎。10.鼻中隔穿孔。第七节 经颅入路垂体腺瘤切除术【适应证】大型及巨大型垂体腺瘤可选择经颅入路，在全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，以下情况宜于用经颅入路：1.肿瘤明显向鞍上扩展。2.巨大型腺瘤向鞍上发展且蝶鞍扩大不明显者。3.肿瘤呈哑铃型。4.肿瘤向鞍旁、鞍后、颅前窝扩展。5.鞍上肿瘤呈分叶状生长。【禁忌证】1.全身情况不能耐受手术者。2.肿瘤累及海绵窦、颈内动脉和下丘脑等重要神经和血管结构，手术应慎重考虑。3.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.内分泌检査：包括垂体各种内分泌激素的放射性免疫学测定。2.影像学检査：应尽可能进行蝶鞍部薄层CT及MRI扫描。头颅冠状CT扫描有助于显示蝶鞍发育状态、蝶窦鼻中隔位置及鞍底骨质有无破坏。3.药物准备：术前垂体功能明显低下者，应于术前3d补充激素，一般给予甲泼尼龙片4〜8mg或泼尼松5-10mg，甲状腺素20〜40mg，1日3次，口服，必要时可静滴补充激素。大型催乳素腺瘤术前可给予溴隐亭2〜4周，每日5〜7.5mg。4.术前30min静脉给予抗生素。5.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。【操作方法及程序】1.麻醉与体位。手术在全麻下进行，患者取仰卧位，上半身抬高15°〜20°。经额下入路时，头位略向对侧偏15°〜30°，并使头过伸15°，经翼点入路时，头向病变的对侧旋转30°〜40°，以暴露翼点区域。2.经额入路采用冠切单侧额下中线旁入路。常规消毒铺巾。皮切口在发际内，从耳屏前1cm到对侧颞上线，皮瓣翻向前，颞肌从颅骨外板分离，单层向下翻，以保护在颞浅筋膜走行的面神经支。在颧骨和眶缘的连接处钻关键孔，平行于眶板及矢状窦铣下骨瓣（如果肿瘤较大，须行双侧额下入路）。3.平行于颅前窝下壁，从中线到蝶骨翼外侧弧形剪开硬脑膜，悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜干燥。硬脑膜剪开后，用自动脑板向上轻轻抬起额叶，显露外侧裂，沿蝶骨嵴向内侧直达外侧裂根部，显微剪刀剪开侧裂池根部蛛网膜，释放脑脊液，也可用过度换气帮助降低颅内压。4.肿瘤切除。继续向内侧探査，充分显露两侧视神经之间的鞍膈，双极电凝鞍膈硬脑膜，并用细针穿刺鞍膈硬脑膜，以除外鞍内动脉瘤。确定为肿瘤后，用尖刀或显微剪刀在鞍膈硬脑膜上开窗，开窗范围不应超过两侧视神经及其后面的视交叉前缘。吸引器吸除鞍上部分肿瘤，再用适当大小的刮圈伸入鞍内刮除鞍内肿瘤。5.术后激素治疗量递减至停止约1周。预防性应用抗生素24h。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动以防止下肢静脉血栓形成。抗癫痫药物持续应用3-6个月，如有癫痫病史者则须延长。【注意事项】1.细针穿刺深度以稍穿透鞍膈硬脑膜为宜，避免过深误伤颈内动脉。2.向两侧刮除肿瘤时要轻柔，避免损伤海绵窦内侧壁。3.注意保护颈内动脉发出的数支穿动脉。4.尽量减少对正常组织的压迫和牵拉。5.尽量避免损伤视神经及其供血动脉。6.肿瘤与大动脉及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织，以防动脉损伤或严重痉挛。7.对于老年病人，如果病灶手术困难（如大型肿瘤或与重要结构粘连紧密）可以采用次全切除。8.肿瘤侵犯海绵窦但症状轻微时，不推荐探査海绵窦或切除海绵窦内肿瘤。【手术后并发症】1.损伤视神经和动眼神经等脑神经或海绵窦内结构。2.损伤被肿瘤包绕的大脑前动脉、前交通动脉等。3.损伤下丘脑等電要神经组织。4.脑挫伤、脑内血肿。5.脑水肿和脑梗死。6.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。7.癫病。8.脑脊液漏。9.伤口及颅内感染。第八节 颅咽管瘤切除术【适应证】1.伴有视力、视野障碍的颅咽管瘤。2.伴有颅内压增高的颅咽管瘤。3.病人全身情况较好，可耐受手术。【禁忌证】1.病人全身情况差，不能耐受手术者。2.对失明很久的病人，手术切除肿瘤后视力已无望恢复且无颅内压增高者，不宜手术治疗。3.临床上垂体-下丘脑功能障碍明显时，手术应慎重，尤其是成人颅咽管瘤。【术前准备】1.CT或MR1检査，确定肿瘤部位、质地、大小等。2.术前行全套内分泌检査和血清电解质检査，根据结果在术前予以纠正，以防术中或术后因该并发症而加重病情。有甲状腺功能减退者，除需急诊手术外（可术中静脉给药〉，应在术前1周左右口服补充甲状腺素，剂量为20〜40mg/d。对老年病人须谨慎给药，否则有可能导致心肌缺血、心律失常。肾上腺功能低下者，在诱导麻醉时易发生皮质醇激素不足的危象，因而当肿瘤的生长明显影响到促肾上腺皮质激素（ACTH）轴的功能时，须在术前补充激素，每天给药剂量为体内日产量的3倍，年龄>4个月的正常生理量为13mg/（m2•d）L对小儿应注意其身高、体重、骨龄及第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检査。3.必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进行疗效评价，如有轻度尿崩症的病人，可行8h部分脱水试验，测定血管升压索轴的功能。一般病人应做详尽的视力、视野检査。【操作方法及程序】1.脑积水的治疗较大的颅咽管瘤，特别是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常因阻塞室间孔而导致梗租性脑积水。以往的治疗方法是在手术切除颅咽管瘤之前先做脑室-腹腔分流术。现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术入路，全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。对于术前高颅压可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室-腹腔分流术。2.肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。可采用立体定向技术做囊腔穿刺，吸取部分囊液，同时注入放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。3.肿瘤切除术在可接受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤是治疗颅咽管瘤的最佳选择，全切除后大部分病人可达痊愈.手术效果与以下条件有关：①肿瘤的大小；②肿瘤的性状是囊性还是实性；③肿瘤与周围结构的关系及粘连程度；④手术医师的显微操作技术和手术经验；⑤病人的一般状况等。根据肿瘤的位置、扩展方向、质地以及与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当入路。(1)翼点入路:适合位于视交叉下后方，以及向一侧鞍旁发展的颅咽管瘤。手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧入路，过程如下：病人仰卧，肩部垫高30°头偏向对侧20°〜30°头顶下垂10°头架固定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前1cm开始，由颧弓中点垂直向上5cm，沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱膜1〜2cm，切开颞肌筋膜、颞肌和骨膜，分离骨膜，暴露眶上缘、额骨颧突、颧弓和颞骨膜。在额骨颧突后方分离颞肌前1/5及其筋膜，使之与其余颞肌分开，向外牵开颞肌，避免损伤面神经的颧支。做菱形游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为基底弧形切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于术中穿刺脑室放出脑脊液。从鞍区四个解剖间隙分离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。(2)胼胝体-透明隔。穹隆间入路：适合由鞍医突入第三脑室前部_并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧位，右额发际内“马蹄形”切口，后界在冠状缝后1cm，内侧在中线向前5〜6cm。骨瓣后界在冠状缝：内侧尽量靠近矢状窦边缘。弧形剪开硬脑膜，翻向中线。头抬高20°，显微镜前倾20%在冠状缝与其前2cm之间垂直沿纵裂向双外耳道连线方向分离达肼胝体体部。首先找到双侧胼周动脉，中间白色的为胼胝体。以中央前沟为后界向前纵形切开2cm达透明隔。分离透明隔间腔达穹隆间。在室间孔上方纵形切开穹隆间进入第三脑室便可看到肿瘤。此时用0.5cm脑板置入第三脑室，牵开右侧穹隆、丘脑、透明隔及右侧大脑半球、囊性肿瘤先穿刺缓慢放液，实性肿瘤也要先瘤内切除，然后提起瘤壁，同时用小棉片将双侧丘脑向外推开，提起后壁便可看到导水管上口，用小棉片堵住上口，分块切除瘤壁。瘤壁与第三脑室侧壁间有黄色的胶质增生层，沿此层分离，电凝时在瘤壁侧，与下丘脑粘连紧密的肿瘤不可勉强切除。(3)额部纵裂入路:适合位于鞍上、鞍后，但未进入第三脑室、无明显脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，冠状切口，右额开颅，骨窗内侧到中线，前后长5〜6cm。弧形剪开硬脑膜，翻向中线，沿纵裂首先从颅前窝找到鸡冠，向后分离达鞍上池，撕开蛛网膜，吸除脑脊液，置自动脑板轻轻牵开右侧额叶，再向后可看到胼胝体膝部，向下可看到肿瘤、双侧视神经和前交通动脉，首先行肿瘤的囊内切除，再切除瘤壁。如肿瘤位于视交叉后下方，囊性肿瘤可轻轻向前剥离；如为实性肿瘤，可切开终板，切除肿瘤。(4)额下入路:适合位于鞍内、鞍上视交叉前的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，发际内冠状切口，右额开颅，骨窗前方达眉弓，尽量靠近颅前窝底。弧形剪开硬脑膜，首先缓慢放出外侧裂的脑脊液，待脑组织塌陷后再抬起额叶底部，向鞍内探査，找到右侧视神经，便可看到肿瘤。肿瘤暴露后用自动脑板牵开额叶，力度要适中。肿瘤多从两侧视神经间隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切开囊壁，切除瘤内组织后再小心分离瘤壁，分离过程中要仔细辨认垂体柄，尽量保留。(5)颞下经小脑幕入路:适合位于脚间池、斜坡、脑桥小脑三角的颅咽管瘤。手术过程如下，病人侧卧位，以耳尖为中心做颞部“马蹄形”切口，皮瓣连同骨膜翻向下方，做颞部游离骨瓣。在下吻合静脉的前方抬起颞叶，缓慢放出脑脊液，等待脑张力下降后继续牵开颞叶底面，直到显露出小脑幕缘。在岩静脉窦的后方约1cm处切开小脑幕。可见基底池和斜坡处的肿瘤。先穿刺抽出肿瘤囊液，再小心分离并分块切除肿瘤囊壁。一般肿瘤囊壁与周围的血管和神经轻度粘连，容易分离。最后调整头位和显微镜的角度，显露并切除鞍背处的瘤体。(6)经蝶入路:适合局限于鞍内和向蝶窦内生长的颅咽管瘤s经单鼻孔入路手术过程如下：头后仰10°。鼻腔用肾上腺素棉条收敛黏膜。选择病灶偏向的对侧鼻孔，如果病灶居中，选择术者习惯的一侧鼻孔入路。在显微镜下将撑开器经一侧鼻孔直接插到蝶窦前壁，轻轻撑开，纵行切开蝶窦前壁黏膜，离断筛骨垂直板，并向两侧推开黏膜，调整撑开器显露蝶窦前壁骨质。用磨钻或骨凿、咬骨钳切除蝶窦前壁，切除蝶窦内骨性分隔，尽可能地剥除蝶窦内黏膜。仔细辨认鞍底，切除鞍底骨，骨窗大小视鞍底扩大程度而定，一般直径1〜1.5cm。用注射器试穿鞍内排除动脉瘤，“十”字切开鞍底硬脑膜。应用不同角度的刮匙，先刮两侧再刮后部，最后刮除前部及中央的肿瘤。先瘤内切除，然后将瘤壁自鞍底硬脑膜和海绵窦内侧的硬脑膜上分离下来，但应保持蛛网膜完好。鞍内填塞明胶海绵或其他止血材料少许。如果术中发现蛛网膜破裂，可用身体其他部位的筋膜堵塞瘘口，井用生物胶封闭。取出撑开器，通过对侧鼻孔将鼻中隔黏膜及软骨复位，在鼻中隔中后部填人少量凡士林纱条，再将术侧典中隔黏膜复位，用少量凡士林纱条填塞支撑。(7)分期联合入路：主要有胼胝体-纵裂联合入路和胼胝体-翼点联合入路，适用于鞍区突入第三脑室内的巨大实性肿瘤，首先采用胼胝体-透明隔-穹隆间入路切除第三脑室内的大部分肿瘤，解除颅内高压。如果残余肿瘤位于鞍上颅前窝，3个月至半年再行前额纵裂入路切除肿瘤。如果残余肿瘤位于鞍后或鞍旁，3个月至半年再行翼点入路切除肿瘤。【注意事项】1.几种入路的选择须灵活掌握，无论采用何种入路，肿瘤的切除原则是一致的：应用显微外科技术充分暴露鞍周脑池，合理应用鞍区四个解剖间隙，先囊内减压，然后行瘤壁分块切除。2.分离视神经下肿瘤时，注意勿损伤眼动脉分支，以免引起术后视力障碍。3.保持正确界面，避免副损伤。肿瘤与下丘脑等重要结构紧密粘连时，可行锐性分离，若确实分离困难时，宁可残留少许，不宜强求肿瘤全切，以免损害重要结构而造成严重后果。4.切除突入第三脑室内的肿瘤时，小心勿损伤室间孔后缘的丘纹静脉和第三脑室顶部肿瘤外侧的大脑内静脉。【手术后并发症】1.尿崩症。2.视觉功能障碍。3.高热。4.电解质紊乱。5.抽搐发作。6.消化道出血。7.意识障碍。8.机体激素水平低下，如甲状腺功能减退、性激素水平低下、生长激素水平低下等。9.脑积水。10.无菌性脑膜炎。11.伤口及颅内感染。12.继发颅内出血。第九节 侧脑室肿瘤切除术【适应证】侧脑室肿瘤，包括起源于侧脑室各结构(脉络丛、室管膜)的肿瘤和向侧脑室内发展的肿瘤，瘤体的大部分位于侧脑室内。【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术者。2.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.影像学检査：CT及MRI吋以明确肿瘤的位置、大小及与周围结构的关系，以利手术入路的选择。脑血管造影能够了解肿瘤血供，有利于术中出血的控制。2.术前有营养不良和水、电解质紊乱者，应予纠正。3.患者颅内压增高明显时可先行脑室穿刺引流，以缓解颅内高压，便于手术的顺利进行。【操作方法及程序】1.经额叶皮质入路当肿瘤位于侧脑室额角或体前部时，常采用该入路。(1)麻醉与体位.手术在全麻下进行。患者取仰卧位，上半身抬高1头略向对侧偏15°〜30°。(2)常规消毒铺巾。“马蹄形”皮肤切口，皮瓣翻向前，从颅骨外板分离，钻一骨孔，铣刀铣下骨瓣。悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜于燥。剪开硬脑膜。皮质切口位于额中回。充分利用脑池或脑沟进入侧脑室，以减少切开皮质造成的损伤。尽量按白质纤维走行方向设计皮质切口，尽量避免牵拉或压迫脑室周围白质。切开皮质后，脑压板不宜放置过深或牵拉过重。(3)肿瘤切除。切除肿瘤时，肿瘤周边以棉片保护，同时用棉片堵住室间孔，防止血液流入脑室系统。如果肿瘤较小，看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断，可以将其完整切除。如果肿瘤很大，对先做瘤内分块切除，待肿瘤的体积缩小后，再寻找肿插的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除。注意尽量保护好脉络膜前后动脉及其分支。(4)关颅前用生理盐水或林格液反复冲洗血凝块或残留血液，直至澄清无色为止。必要时脑室内留置引流管。(5)如放置外引流管，术后应预防性应用抗生素、使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动，以防止下肢静脉血栓形成。持续应用抗癫痫药物3〜S个月，如有癫痫病史者须延长用药时间。2.经颞叶皮质入路适用于侧脑室颞角和侧脑室三角区向颞角发展的肿瘤。该入路的优点在于较容易达到肿瘤及其供臌动脉——脉络膜前动脉。3.经颞顶皮质入路位于侧脑室三角区的肿瘤，可采取该手术入路。其惟一的优点是距肿瘤最近，但可造成较明显的神经功能障碍，临床上采用者甚少。4.经枕叶皮质入路由于该入路可导致视野缺损，现已少用。只有当肿瘤较大，位于枕角，血供不丰富，且术前已有同向偏盲时，才考虑该手术入路。5.经顶枕入路适用于侧脑室三角区、体后部的肿瘤。一般不会造成视放射的损害和语言功能障碍，能够优先处理脉络丛后动脉。缺点是手术路径较远。6.经胼胝体入路具有脑组织损伤小、更直接等优点，即使在无脑积水的情况下也比较容易进入侧脑室，而且能够早期处理脉络膜后动脉，因此特别适用于由咏络膜后动脉供血的肿瘤。(1)麻醉与体位。手术在全麻下进行。病人取仰卧位，上半身抬高15°〜20°.(2)常规消毒铺巾。皮肤切口位于冠状缝前额部。皮瓣翻向前，从颅骨外板分离。中线钻2孔，铣刀铣下骨瓣。悬吊硬脑膜，应暴露上矢状窦，弧形剪开硬脑膜，翻向上矢状窦侧，沿纵裂依次暴露扣带回和肼胝体，胼胝体可供切开的部位位于膝部和体部的前2/3，损伤压部可能产生严重的后遗症。肼胝体切口长2.0〜2.5cm。位于优势半球侧脑室的肿瘤，也可采用对侧大脑半球与大脑镰之间的间隙经胼胝体切除肿瘤，从而避免了因优势半球脑组织的过度牵拉和部分桥静脉的切断所致的神经功能障碍。(3)其余操作同经额叶皮质入路。7.经扣带回入路当肿瘤位于侧脑室侧壁，或肿瘤在侧脑室内向上发展，以及肿瘤侵犯扣带回或肿瘤发生于扣带回时，经胼胝体入路行肿瘤全切除受到一定的限制、为此，Yasargil等提出经扣带回入路切开一侧扣带回不会导致严重的神经功能障碍。手术取冠状切口或一侧额顶部“U”形切口，从大脑纵裂进入，达扣带回，切开扣带回前部，切口长约2.5cm，然后抵达侧脑室内行肿瘤切除。该入路的缺点为可能损伤扣带回周围动脉。【注意事项】1.选择最佳的手术入路。术前戍对病人的影像学资料(包括CT、MR1及血管造影等)进行全面的研究，了解肿瘤的大小、位置、血液供应以及有无脑积水等。一个理想的手术入路应符合以下要求：①肿瘤的暴露好，经非功能区造口，脑皮质血管要少，易达到肿瘤的主体和基底部；②能早期暴露并处理肿瘤的供血动脉。2.深静脉系统与脑室的解剖关系密切，其意义大于脑室内的供应动脉，皮质静脉损伤、深部静脉血栓形成是术后产生神经功能缺失的重要原因。大脑内静脉和大静脉的损伤可能引起间脑水肿，出现精神症状、昏迷高热、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、肢体僵直等，甚至死亡。在切除室间孔附近的肿瘤时，要防止损伤大脑内静脉和附近的深静脉。术中应先行瘤内切除，待肿瘤缩小后再切除瘤壁，有利于保护瘤周围和脑室壁的血管。显露和牵引皮质时动作要轻柔。在打通室间孔时注意勿损伤丘纹静脉。3.术中使用棉片保护好四周，避免血液流入脑室系统。术后彻底止血，并反复用生理盐水冲洗术野至流出液变清。脑室内尽量不使用止血纱布或明胶海绵止血，以免堵塞脑脊液循环通路引起脑积水。4.电灼切除术野中的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌量。5.硬脑膜要严密缝合，术后放置引流管做脑室外引流，使含血的脑室液及时引流到颅外，对减少术后血肿以及血性脑脊液所致的发热有一定帮助。引流管一般放置2〜3d拔除，放置过久易引起颅内感染。6.由于大多数的侧脑室肿瘤属于良性或低度恶性，应尽可能地做到全切，术中打通室间孔，恢复脑脊液的正常循环。但是对于肿瘤范围较广、手术操作困难、脑水肿较严重者，则不应盲目地追求全切，以免引起术后严重的功能障碍。对于此类肿瘤只能进行部分或大部分切除，再行去骨瓣减压，术后行全脑放射治疗或行立体定向放射外科治疗。【手术后并发症】1.神经功能障碍。主要由于侧脑室肿瘤对周围结构侵犯和压迫以及手术对脑组织的损伤所致，包括运动、感觉、语言及视觉功能障碍等。2.硬脑膜下血肿和积液。主要由于较大的肿瘤被切除以及脑积水被解除，使颅内压突然降低所致。Tanaka报道约40%的侧脑室肿瘤病人手术后可出现硬脑膜下积液，其中11%的病人因症状明显需要行引流手术。3.癫痫。多见于经皮质-脑室入路行侧脑室肿瘤切除术的病人，文献报道发生率为29%〜70%，癫痫一旦发生，应行抗癫痫治疗。4.脑积水。术前脑积水往往由于脑脊液循环通路受阻和脑脊液过度分泌所致。术后脑积水多因肿瘤切除不彻底以及脑室内积血等原因造成，对这类患者，一旦有颅内高压的临床表现，应行脑室分流术。5.伤口及颅内感染。第十节转移瘤切除术【适应证】1.有明显的临床症状，如偏瘫、失语等。2.有急性脑疝的情况，需要紧急手术减压并切除肿瘤。3.病变为单发，或者虽为多发，但主要病变可以手术切除。4.病人一般情况较好，能耐受手术。5.原发肿瘤已切除或可能切除。【禁忌证】1.肿瘤部位较深或者多发，不适宜手术。2.肿瘤广泛转移，手术效果差，应行放射治疗或者化疗。3.病人一般情况、神经功能情况或者全身其他器官功能情况差，不能耐受手术。【术前准备】1.寻找原发病灶并进行适当的处理。2.脑水肿明显者进行脱水和激素治疗，如甲泼尼龙片或泼尼松6mg或每日2次，以缓解颅内压增高的情况。【操作方法及程序】1.根据CT或者MRI显示的肿瘤部位和累及的范围，设计病人的体位、皮瓣切口，原则上应有利于手术操作，减轻对脑组织的牵拉，同时要避开電要的功能医域，防止术后出现严重的手术后并发症。2.常规开颅，依次切开皮肤以及各层皮下组织，颅骨钻孔，取骨瓣。剪开硬脑膜，观察脑表面的形态、色泽、血管分布以及触摸脑表面，判断脑压并进行肿瘤的定位。3.对于浅表的转移瘤，在皮质的表面就可以观察到肿瘤的形态及其与周围脑组织的分界，可沿肿瘤周围切开皮质，由浅入深放入脑压板牵开，沿肿瘤周边用吸引器边吸边电凝止血，直到肿瘤去除。4.对于深在的转移瘤，需要根据肿瘤的影像学资料和脑表面的情况明确肿瘤的位置。沿脑回或者脑沟切开脑皮质，必要时可以切除部分脑组织以利于畢露，用吸引器分离切口，放入脑压板，边电凝边循序深入，达到肿瘤后，沿肿瘤周边分离并切除肿瘤。5.肿瘤切除后，根据具体情况决定是否去骨瓣减压。依次缝合各展组织。【注意事项】1.术前对病人进行充分的评估，包括颅内转移瘤的大小、位置、病人年龄、神经功能情况、是否有隐匿转移灶等，同时要对原发病的程度和预后以及全身器官的功能情况进行评估。2.手术应选择距离肿瘤近、避开重要结构、能获得最佳视野的入路，同时还要考虑到皮瓣的血液供应和美容等问题。3.打开骨瓣后，应判断硬脑膜的张力情况，张力高时应给予降低颅压处理。4.暴露肿瘤或者切开皮质时，应尽量减少对脑组织的牵拉，以减轻脑损伤和脑水肿。5.木中上血要彻底可靠，避免术后脑内血肿和硬脑膜外、硬脑膜下血肿的形成。6.当肿瘤较大、脑水肿严重时，应行去骨瓣减压，不可勉强复位。7.术后根据情况，给予激素和脱水治疗，并进行放射治疗或者化疗，同时处理原发病变。【手术后并发症】1.脑水肿。2.术后血肿（脑内、脑室内、硬脑膜下或硬脑膜外）。3.语言、运动、视力、视野和感觉等异常。4.癫痫。5.转移瘤扩散。6.伤口及颅内感染。第十一节 透明隔肿瘤切除术【适应证】1.有明显症状。2.病人全身情况较好，可以耐受手术。【禁忌证】1.病人的全身情况差，不能够耐受手术。2.病人和家属拒绝手术。【术前准备】1.CT或MRI检查，确定肿瘤的部位、范围及与周围结构的关系。2.必要时可以做脑室-腹腔分流手术解决脑积水。3.磁共振静脉成像（MRI）可以判断矢状窦的引流静脉情况。4.抗癫痫药物治疗。【操作方法及程序】1.经胼脱体入路病人头部抬高20°〜30°，行右侧“马蹄形”切口，额部骨瓣以冠状缝为中心，内侧靠近中线.硬脑膜瓣翻向矢状窦侧。分离半球间的蛛网膜直至大脑镰的游离缘，以暴露胼胝体。打开大脑镰下的蛛网膜，暴露肼周动脉及其分支，以达到胼胝体的表面，一般在冠状缝前方切开胼胝体1cm、深0.5〜1cm即可见到肿瘤。2.额叶皮质造口病人仰卧，头稍偏向对侧，皮瓣和骨瓣的位置应该覆盖额中回的中部。如果手术在优势半球，需要避开额下回的运动性语言中枢。一般切开脑组织长2〜2.5cm、深1.5-2.5cm即可进入脑室。3.额叶脑沟入路病人仰卧，头稍偏向对侧，皮瓣和骨瓣的位置应该覆盖额中回的中部，-般选择额中回上方或下方的脑沟，分开脑沟后在沟底切开脑组织长1〜1.5cm、深0.5〜1.5cm即可进入脑室。【注意事项】1.尽量保护上矢状窦的引流静脉。2.皮质切口应避开额下回的运动性语言中枢和中央前回的运动中枢。3.胼胝体不能切开过长。【手术后并发症】1.术中出血。2.脑室内出血。3.皮质塌陷导致的硬脑膜下血肿或硬脑膜下积液。4.脑水肿。5.脑积水。6.伤口及颅内感染.第十二节胼胝体肿瘤切除术【适应证】1.有明显的颅内压增高症状。2.有明显的神经系统损害症状。3.全身情况较好，可以耐受手术。【禁忌证】1.病人全身情况差，不能耐受手术。2.患者或家属拒绝手术。【术前准备】1.行CT或MRI检查，确定肿瘤部位、大小、范围及与周围结构的关系等。2.给予药物控制精神症状。3.抗癫痫药物治疗。【手术入路】1.额前纵裂入路适用于胼胝体膝部和体部的肿瘤。病人仰卧位，行单侧额部切口或者额部冠状切口，骨瓣位于眶上嵴和冠状缝之间，内侧缘靠近矢状窦。从大脑镰牵开额叶的内侧面，即可见到肿瘤。2.胼胝体后方入路适合于胼胝体体部和压部的肿瘤。病人采取俯卧位，顶部处于最高位。皮瓣和骨瓣的前缘在中央后回的后方，内侧接近矢状窦，硬脑膜翻向矢状窦。分离半球内侧的蛛网膜和引流静脉，牵开大脑半球即可见到肼胝体和肿瘤。【注意事项】1.形成骨瓣时，注意保护上矢状窦。2.尽量保护上矢状窦的引流静脉。3.注意保护功能区皮质，尽量减少牵拉。【手术后并发症】1.术中出血。2.上矢状窦引流静脉损伤导致回流障碍、脑水肿。3.中央区皮质损伤。4.术后认知功能障碍。5.伤口及颅内感染。第十三节岛叶肿瘤切除术【适应证】1.有明显的神经系统损害症状。2.有颅内压增高的临床症状。【禁忌证】1.全身情况差，不宜手术者。2.病人或家属拒绝手术者。【术前准备】1.行CT或MRI检査，确定肿瘤部位、大小、范围及与周围结构的关系等。2.木前有精神症状者可以给予药物治疗。3.术前应给予抗癫痫药物冶疗。【操作方法及程序】一般采用翼点入路，并根据肿瘤的范围给予调整。病人取仰卧位，头偏向对侧，根据肿瘤情况决定切口范围。游离皮瓣，以翼点为中心取骨瓣，弧形剪开硬脑膜后，打开侧裂池，分开侧裂血管，牵开额叶或者颞叶脑组织即可见到肿瘤。【注意事项】1.游离皮瓣时要保护面神经额支。2.打开侧裂池时要保护侧裂的血管，尤其是岛叶表面的大脑中动脉及其穿支。3.逐步切除病变，避免损伤岛叶动脉横行的分支。【手术后井发症】1，颅内出血。2.脑水肿。3.脑梗死。4.偏瘫、失语、精神症状等。5.伤口及颅内感染。第十四节松果体区肿瘤切除术一、顶枕部经胼胝体入路【适应证】肿瘤向上方生长，侵入胼胝体压部或将肼胝体压部顶起，或由胼胝体压出将大脑大静脉向下压迫移位者。【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。2.肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。3.病人及家属拒绝手术。【术前准备】1.根据影像学资料，包括MR、CT和血管造影，了解肿瘤血供和其与重要静脉的关系等。2.对于存在严重水肿者术前可给予脱水治疗和激素治疗。3.术前30min静脉给予抗生素。4.有脑积水者术前应行脑室外引流。【操作方法及程序】1.侧俯卧位或俯卧位。2.右侧顶枕部骨瓣，内侧紧贴矢状窦边缘，前缘在中央后回后方，后缘在横窦上2cm，必要时可采用跨中线骨瓣。3.选择无桥静脉区域，用脑板向外轻轻牵开大脑半球的内侧面，可见肿瘤顶起的胼胝体压部，然后沿中线纵行切开胼胝体2.3cm可显露肿瘤顶部。4.肿瘤切除时，首先判断其与大脑大静脉和大脑内静脉的关系。如肿瘤囊变可先穿刺抽取囊液、小心分离肿瘤周围血管，特别注意保护大脑大静脉和大脑内静脉。【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。2.减少牵拉正常组织。3.特别注意避免损伤大脑大静脉和大脑内静脉。4.肿瘤与大血管及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织、5.对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切除术。6.肿瘤侵犯四叠体、。脑或小脑上蚓部时，分离应尤为小心轻柔。【手术后并发症】1.损伤中央静脉，导致永久性瘫痪。2.损伤四叠体、丘脑等重要神经组织。3.脑挫伤、脑内血肿。4.脑水肿和脑梗死。5.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。6.癫痫。7.伤口及颅内感染。二、经枕小脑幕入路（Poppen人络）【适应证】适用于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别是以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤。【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。2.肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。3.病人及家属拒绝手术。【术前准备】同“顶枕部经胼胝体入路”。【操作方法及程序】1.侧卧位，头部俯30°（患侧在下）。2.右侧顶枕部骨瓣，内侧紧貼矢状窦边缘，前缘在中央后回后方，后缘在项上线，必要时可采用跨中线骨瓣。3.如脑压高可行侧脑室枕角穿刺放液使枕叶下塌，自动牵开器牵开枕叶，见小脑幕，在横窦前2cm和直窦旁1cm电灼切开小脑幕。4.肿瘤切除时，首先判断肿瘤与大脑大静脉和大脑内静脉的关系。如肿瘤囊变可先穿刺抽取囊液。小心分离肿瘤周围血管，特别注意保护大脑大静脉和大脑内静脉。【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。2.减少牵拉正常脑组织。3.特别注意避免损伤大脑大静脉和大脑内静脉。4.肿瘤与大血管及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织。5.对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切除术。6.肿瘤侵犯四叠体、丘脑或小脑上蚓部时，分离应尤为小心轻柔。【手术后并发症】1.损伤中央静脉，导致永久性瘫痪。2.损伤四叠体、丘脑等重要神经组织。3.脑挫伤、脑内血肿。4.脑水肿和脑梗死。5.硬脑膜外或硬脑膜下血肿。6.癫痫。7.伤口及颅内感染。第十五节小脑肿瘤切除术【适应证】1.原发性或复发性神经上皮肿瘤（星形细胞瘤、髓母细胞瘤、毛细胞胶质瘤和室管膜瘤等）、血管母细胞瘤和转移瘤等。2.病人全身状况较好，可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极手术治疗。【禁忌证】1.病人全身状况差，不能耐受手术。2.多发性血管母细胞瘤或转移瘤，如病灶体积较小，占位效应不显著者，手术应慎重考虑，可以选择放射治疗。3.髓母细胞瘤沿蛛网膜下隙弥散性播散者，手术应慎重考虑。4.病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1.根据影像学资料，包括MRI、CT，确定病灶的部位、大小、累及范围、有无脑积水及病变的可能性质。2.对于存在严重脑水肿者，术前可给予脱水和激素治疗。有脑积水者术前可行脑室外引流。3.术前30min静脉给予抗生素。4.坐位手术者，应监测呼气末CO2浓度，有条件的单位应行心前区多普勒超声以诊断空气栓塞。自颈内静脉或锁骨下静脉留置中心静脉导管，以备发生空气栓塞时抽取右心房内的气体。【操作方法及程序】1.俯卧位或坐位。如肿瘤位于小脑半球外侧，可取侧卧位。2.头架固定头位，常规消毒铺巾。3.头皮切口和骨窗。小脑蚓部肿瘤或小脑半球近中线的肿瘤常采用枕下正中直切口，切开皮肤直至显露枕骨并形成骨窗。如肿瘤位于一侧小脑半球，可采用旁正中直切口或倒钩切口做单侧皮瓣。由于病人多合并有阻塞性脑积水，手术开始时常须做一侧脑室后角或三角区穿刺，留置硅胶管以引流脑脊液，手术结束时，可酌情保留至术后3〜5d拔除。4.切除肿瘤。剪开硬脑膜，开放枕大池，进一步降低颅后窝压力。若肿瘤未侵及脑表面，可根据下列征象和方法寻找肿瘤：小脑局部膨隆，表面脑回增宽、脑沟变浅，可有粗大血管。扪诊其下有异常感。病变一侧小脑扁桃体较对侧低。表面判断有困难者可用脑针刺入法探测。(1)对于囊性胶质瘤，可以先穿刺抽吸囊液缓解占位效应，再分块切除囊壁肿瘤。(2)皮质切口应沿小脑蚓部长轴或Y行脑沟长轴切开，避免不必要的出血。(3)肿瘤内减压。在自动牵开器的帮助下，用吸引器、息肉钳、手提式超声波吸引器(CUSA)或激光刀，自中央向周边分块切除肿瘤。(4)肿瘤中央减压后，沿肿瘤周边界面或脑组织软化带分离切除肿瘤。(5)对于累及第四脑室的小脑蚓部肿瘤，宜从肿瘤下极和两侧开始，逐步向上方进行分离，寻找到第四脑室、并在其底部铺以棉片，既可保护脑干.又可作为解剖定位标志。按此方法，可逐步切除长到导水管开口的肿瘤，打通脑脊液循环。(6)对术前诊断有疑问者术中送冷冻切片明确病理诊断。5.髄母细胞癯易循蛛网膜下隙随脑脊液播散，术中须以脑棉隔离手术创面.6.囊性血管母细胞瘤只须完整摘除囊腔内的瘤结节，不须切除囊壁。实质性血管母细胞瘤严禁分块切除，必须先逐一电凝切断肿瘤表面纡曲盘绕的供血动脉，然后分离肿瘤包膜，最后阻断肿瘤回流静脉，完整切除肿瘤。7.手术野止血可以采用双极电凝、止血纱布、明胶海绵。8.止血满意后，用生理盐水灌满手术野。9.根据具体情况严密缝合或扩大缝合硬脑膜，或开放不缝合硬脑膜。10.关颅。硬脑膜外置硅胶管接负压引流。切口两旁肌肉与肌筋膜须严密缝合，以防术后脑脊液漏。分别缝合皮下和头皮切口。11.术后复査MRI以了解肿瘤切除情况，并以此作为判断术后放射治疗、化疗疗效的依据。【注意事项】1.小脑组织牵拉宜轻柔。2.术中注意控制静脉窦以及颅骨板障出血，防止并发空气栓塞。这一点对于采用坐位手术者尤其重要。3.术中如开放第四脑室，须注意避免血液流入而阻塞导水管，井发阻塞性脑积水。术前已有脑积水者，或肿瘤大部切除后，脑脊液循环仍有梗阻者，可行脑室外引流。4.术后注意观察呼吸、心率和血压。坐位手术者，术后维持半坐位，24h后改平卧位。【手术后并发症】1.空气栓塞。易发于坐位手术，其他体位手术中只要头部术野高于心脏水平面也可发生。表现为呼气末C02浓度下降，心前区多普勒超声监测出现机械样杂音，动脉血压骤降。处理：①降低病人头位呈30°或低于水平位；②寻找并封闭静脉破口，或立即关闭手术切口；③压迫双侧或右侧颈静脉；④病人左侧躯体降低，将气体局限于右心房；⑤通过中心静脉导管抽取右心房内的气体；⑥吸入100%的氧气。⑦停止吸入NO；⑧系统升压扩容。2.脑挫伤、脑水肿或脑内血肿。3.硬脑膜外血肿。4.脑脊液漏。5.伤口及颅内感染。6.阻塞性脑积水。第十六节 第四脑室肿瘤切除术手术方法“同小脑肿瘤切除术”，采用枕下中线入路。第十七节 小脑幕脑膜瘤切除术【适应证】病人全身状况较好，可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极手术治疗。【禁忌证】1.病人全身状况差，不能耐受手术。2.高龄旦肿瘤体积较小，占位效应不显著者，可暂缓手术，定期随访，也可以选择放射外科等治疗措施。3.病人和家属拒绝手术者。【术前准备】1.根据影像学资料，包括MRI平扫及增强影像、CT以及血管造影[数字式减法血管描记法（DSA）和MRI，详细评价肿瘤的附着部位、生长方向、供血动脉、静脉窦通畅程度以及与重要神经结构的关系。依据肿瘤附着部位分为内侧、外侧、后方和大脑镰-天幕等类型。肿瘤可以从天幕上或下表面长出，注意肿瘤位于天幕上和（或）天幕下部分以及向岩斜区和大脑镰方向扩展的部分。2.对于存在严重脑水肿者，术前可给予激素治疗。3.术前30min静脉给予抗生素。4.术前静脉给予肾上腺糖皮质激素。5.给予抗痉挛药物。6.开颅前应用甘露醇。7.对于坐位或半坐位体位病人，手术后须警惕空气栓塞。可采用心前区多普勒超声、中心静脉置管以及呼气末C02浓度监测等技术。【操作方法及程序】1.依据病灶部位和生长方向决定手术入路。2.外侧型肿瘤(1)如果病灶位于一侧小脑幕上或幕下，可以采用单侧幕上或幕下入路。如果肿瘤呈哑铃型生长或者体积巨大，可采用小脑幕上下联合入路。(2)侧方生长的肿瘤可以在环绕肿瘤边缘的枕部、颞部或颅后窝开颅，要点是判断静脉窦是否受累。3.内侧型肿瘤(1)小型肿瘤采用颞下入路或者经岩入路。(2)大型肿瘤可以采用颞乙状窦前、经迷路或迷路后入路。4.后方生长的肿瘤应根据肿瘤累及的范围采用单侧或双侧枕部开颅、枕下入路或幕上下联合入路，逋露并保护静脉窦。5.大脑镰-小脑幕肿瘤(1)肿瘤同时累及大脑镰、小脑幕和直窦，可为双侧性肿瘤包绕直窦，也可同时向幕下生长。(2)常须联合枕叶经小脑幕入路和枕下入路，从小脑幕上下分离肿瘤。(3)如果直窦受肿瘤侵犯并堵塞，可切除相应部分的直窦。但必须注意保护在肿瘤周围的大脑镰和小脑幕上形成的侧支循环。6.肿瘤切除原则(1)小心保护动静脉结构，尤其是优势半球一侧的Labk静脉，不要过分牵拉或损伤颞叶后部。(2)脑组织牵拉要轻微。(3)首先离断肿瘤血供，然后行肿瘤囊内切除，最后将肿瘤包膜与邻近重要结构分离切除。(4)切开肿痛前方的小脑幕可以较早地离断肿瘤的血供。(5)切开小脑幕游离缘时小心滑车神经。(6)横窦的处理：外侧型小脑幕脑膜瘤常累及横窦，如肿瘤引起横窦完全阻塞，可将横窦结扎后连同肿瘤一起切除；如横窦未阻塞，则应保留，与肿瘤粘着的窦壁可电凝，不予切除，待以后肿瘤复发完全阻塞静脉窦后再手术切除。7.关颅(1)手术残腔仔细止血。(2)硬脑膜严密缝合。(3)骨瓣复位，可采用钛连接片固定。8.术后(1)激素递减至停止约持续1周，脑水肿严重者可适当延长。(2)幕上开颅或小脑幕上下联合入路者，术后预防性应用抗癫痫药物，如有癫痫病史则须长