慢性阻塞性肺疾病护理疑难病历讨论

疑难病历讨论

慢性阻塞性肺疾病22床，患者***，住院号：5915534，女，61岁，于2020年11月29日，患者因“反复咳嗽咳痰10+年，气促6+年，加重2天。”门诊收入我科，扶入病房，神志清楚，精神差，口唇紫绀。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压130/80mmH。入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、慢性肺源性心脏病失代偿期3、1型呼衰4、2型糖尿病5、药物性库欣综合征6、重度骨质疏松病情介绍护理专项评估：自理能力评估:40分（重度依赖）跌倒/坠床评估：4分（高危）压疮风险评估：16分（低危）既往史

有糖尿病病史4+年，近期使用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R早18u，晚10u，血糖控制欠佳。有背痛史，行胸腰椎片检查诊断为“骨质疏松症”。长期反复咳嗽、咳痰，多咳白色粘痰，偶咯黄色脓痰，多以受凉为诱因，冬季好发，每年持续发病3个月，渐出现活动后心累气促，逐渐加重，间断双下肢水肿，反复因症状加重住院，经胸部CT、心脏彩超等检查诊断为“慢性阻塞性肺病，急性加重期；慢性肺源性心脏病，失代偿期”入院。个人史：吸烟15+年，约10支/天，已戒辅助检查

辅助检查：凝血：FIB4.66g/L，稍高，余无异常；肾功：Urea5.59mmol/L，CREA47umol/L，UA401umol/L，随机葡萄糖8.21mmol/L，电解质：K3.75mmol/L，Na137mmol/L，CL100mmol/L，肌钙蛋白不高，降钙素原不高，NT-proBNP不高；血气分析：PH7.45，PCO240.4mmHg，PO253.7mmHg；CRP4.6mg/L，血常规：WBC12.4*109/L，N78.0%，Hb173g/L。入院处置血气分析日期PH值PCO2(mmHg)PO2(mmHg)11-297.45240.453.711-30-目前，未再查过血气。入院处置

诊疗计划：持续低流量吸氧，嘱加强营养，指导呼吸功能锻炼，继续使用胰岛素控制血糖，监测血糖，急查血常规、肾功、电解质、降钙素原、血气分析、凝血、心肌酶、肌钙蛋白、NT-proBNP，氨茶碱茶碱0.125ivgttbid解痉平喘，甲泼尼龙40mgivgttqd抗炎、平喘，头孢哌酮他唑巴坦2.0ivgttq8h抗感染。完善大小便常规、肝功、痰培养等检查。

病程进展：2020-11-2914:20:03T:36.5℃,P:102次/分,R:24次/分,BP:130/80mmHg,吸氧:2升/分,病员因“反复咳嗽咳痰10+年，气促6+年，加重2天”入院，神志清楚，精神差，诉气促，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，医嘱：一级护理，内科护理常规，告病重，吸氧，糖尿病饮食，建立静脉通道予以抗感染、解痉等对症治疗，嘱病员多休息，指导病员有效咳嗽咳痰，嘱24小时留陪护，已行入院宣教，签离院责任书。病程进展：

2020-11-3014:11:00P:92次/分,R:20次/分,BP:125/65mmHg,吸氧:2升/分,患者餐后血糖25.5mmol/l，遵医嘱予精蛋白生物合成人胰岛素注射液8iu皮下注射。2020-11-3015:20:58复测血糖24.1mmol/l，已告知医生，嘱多饮水。病程进展：

2020-12-05P:94次/分,R:22次/分,BP:124/65mmHg,吸氧:2升/分,患者诉仍感心累气促，桶状胸，遵医嘱停用氨茶碱，予以二羟丙茶碱解痉，诉腹泻，考虑为使用抗生素导致肠道菌群失调，予以复方嗜酸乳杆菌、蒙脱石散对症治疗。2020-12-07P:86次/分,R:22次/分,BP:112/70mmHg,吸氧:2升/分,患者诉活动后仍感心累气促，轻微腹泻、腹胀，病情平稳，继续目前治疗。病程进展：

2020-12-09P:92次/分,R:21次/分,BP:126/70mmHg,吸氧:2升/分,患者昨日气促较前加重，予以静脉输入甲泼尼松龙后今日诉气促较昨日减轻，患者气促加重，考虑激素停用所致，遵医嘱暂观察，予以痰真菌培养检查排除真菌感染。复查CRP不高，2020-12-11P:89次/分,R:21次/分,BP:122/68mmHg,吸氧:2升/分,患者活动后仍气促明显。考虑心功能不全及肺功能差，予以利尿、沙丁胺醇解痉治疗，密切观察病情变化。病程进展：2020-12-13P:90次/分,R:21次/分,BP:126/70mmHg,吸氧:2升/分,患者诉活动气促、喘息明显，不排除肺部真菌感染，今停用抗生素，加用氟康唑抗真菌，并予以沙丁胺醇静脉输入解痉平喘。2020-12-14P:82次/分,R:21次/分,BP:130/72mmHg,吸氧:2升/分,

患者活动后仍感气促，遵医嘱停用二羟丙茶碱改用氨茶碱注射液。15/12患者今日气促、喘息较前稍减轻，轻微咳嗽，无咯痰。治疗好转，继续目前治疗。病程进展：

2020-12-17P:86次/分,R:21次/分,BP:120/72mmHg,吸氧:2升/分,患者稍活动仍心累气促明显，考虑基础肺功能差所致，大便次数多成形，考虑糖尿病植物神经病变，予以盐酸洛哌丁胺胶囊对症治疗。2020-12-18P:90次/分,R:21次/分,BP:120/70mmHg,吸氧:2升/分,患者诉仍心累、气促明显，有糖尿病病史，有长期使用激素及抗生素史，考虑合并重症肺真菌感染，今日停用氟康唑，予以伏立康唑抗真菌治疗。病程进展：2020-12-20P:80次/分,R:21次/分,BP:116/70mmHg,吸氧:2升/分,患者心累气促较前缓解，后期患者病情稳定，继续目前治疗。特殊处理：患者血糖控制不佳，遵医嘱指导患者自行注射胰岛素以控制血糖，2020-12-21日，患者心情不佳，于6:00自行注射液门冬胰岛素20U，测得患者血糖3.1mmol/l，遵医嘱予以升糖处理，复测患者血糖7.7mmol/l。慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流受限不完全可逆，呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。各种原因导致通气障碍换气障碍缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊乱的综合征或呼吸衰竭疾病简介原发病表现精神神经表现消化系统表现泌尿系统表现呼吸困难循环系统表现发绀临床表现疾病简介病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因疾病简介1肺通气不足2弥散障碍3通气/血流比例失调发病机制疾病简介

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型疾病简介---分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

按病程分型疾病简介—分型

气体交换受损

与通气和换气功能障碍有关。护理问题及措施

1、呼吸困难缓解，发绀减轻或消失。2.血气分析指标得到改善。1、卧床休息。协助病人取舒适且利于改善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。2、给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。3、观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。4、保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，监测动脉血气分析值的变化5、遵医嘱使用呼吸兴奋剂及无创呼吸机。6、指导病人进行呼吸功能训练。

护理措施护理目标护理问题及措施与患者咳嗽无力有关。清理呼吸道低效

1、保持呼吸道通畅，密切观察痰液情况，详细记录痰色、量、质以及正确收集痰标本及时送检；2、鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，遵医嘱给予雾化吸入及使用化痰药物。3、适当补充水分，每日1500ml以上。护理措施护理目标气道通畅，痰液能咳出

与肺部原发病及肺、心功能下降引起的慢性缺氧有关活动无耐力护理问题及措施1、评估患者活动量及生活自理能力，活动后有无不良反应，如呼吸困难加重、大量出汗等。2、向患者解释活动对身体康复的意义及最大活动量的指征，鼓励病人进行日常生活活动。根据病人具体情况，指导病人进行全身运动锻炼。

护理措施病人能说出最大活动量的指征，主诉活动耐力增加。护理目标

与缺氧、疾病的发展预后担忧有关护理问题及措施

护理措施护理目标焦虑焦虑减轻或消失经常巡视、了解和关心病人。在给予各项医疗护理措施前，向病人做好沟通，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导病人应用放松、分散注意力。了解病人的需要，帮助病人解决问题。护理问题及措施

护理措施与长期患病及心理状态对家庭成员的影响有关家庭应对无效指导其家属多关心病人，家人及朋友除在提供身体方面的关怀外，在心理上应更多给予关注与帮助。向家属介绍疾病的特点及家庭配合的重要性，有利于病人出院后坚持执行防治计划。护理目标家属了解疾病的预防治计划并督促病人完成水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消化道出血、肺性脑病潜在并发症1．水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。2．上消化道出血注意观察患者有无恶心呕吐等症状，呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食