2021产科VTE抗凝防治策略指南更新解读(全文)

2021产科VTE抗凝防治策略指南更新解读(全文)2021产科VTE抗凝防治策略指南更新解读（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一，在导致孕产妇死亡的间接产科原因中也居于首位[1]。由于静脉血流停滞、内皮细胞损伤、高凝状态等妊娠期特点，妊娠人群的VTE风险是非妊娠人群的4-5倍，VTE复发风险则为3-4倍，我国产科VTE亟需早期预防和及时诊治。图1孕产妇死亡原因的数据分析2020年3月澳大利亚昆士兰卫生组织（QLD,QueenslandHealth）发布了妊娠期和产褥期VTE预防指南[2]，而近期我国也发布了《上海市产科静脉血栓栓塞症防治专家共识》[3]，均对针对妊娠期和产褥期VTE的预防诊治提供指导建议。上海2020年第四届东方妇产科学论坛之母胎医学论坛上，上海市第一妇婴保健院应豪教授主持介绍了上述国内外产科VTE最新指南的发布，并邀请复旦大学附属妇产科医院李笑天教授、中国福利会国际和平妇幼保健院程蔚蔚教授，对昆士兰新版指南和上海专家共识进行了深入解读。个别化评价孕产妇VTE风险评分VTE个人史、易栓症、肥胖等多种危险因素与孕产妇VTE风险增加有关，因而昆士兰新版指南在2014年指南的基础上，更新了VTE风险评价评分系统相干内容，使个别化预防方案成为可能。昆士兰新版指南建议孕产妇VTE风险评估需贯穿整个妊娠期和产褥期，妊娠早期由经验丰富的医学团队对孕产妇进行个体化VTE评估，制定预防计划；整个孕期需动态进行监测及风险再评估；产后或计划出院时仍需对孕产妇进行观察，针对情况提供个体化方案。昆士兰新版指南推荐按照风险得分对患者进行产前、产后血栓预防。风险因素包括手术诱发的单一VTE、年龄＞35岁、胎次≥3次，大静脉曲张等产前因素，以及产程延长、分娩、早产等产后因素，按照计算所得风险评分之和，产前风险得分3分从第28周开始，≥4分从评价开始低分子肝素（LMWH）标准预防；产后风险得分（=产前+产后得分）2分LMWH标准预防直至出院，≥3分LMWH标准预防7天，若风险持续存在则更长。图2上海专家共识孕产妇VTE风险因素评估新发布的上海专家共识则在昆士兰最新指南的基础上，将临时因素单独分类（图2），采用评分法进行风险因素评估。其中，产前风险评估=产前因素+临时因素极高危；产后风险评估=产前因素+临时因素+产后因素，临时因素消失后不再作为风险因素。上海专家共识还提出了孕产妇的VTE风险进行动态评估的时间节点。早孕建卡、孕28周、分娩当天，都应及时评估VTE风险，必要时及时预防性抗凝或治疗。此外，出现住院、风险因素改变、制动延长时，也应进行临时评估。重视低分子肝素孕产妇VTE的预防昆士兰新版指南和上海专家共识均建议多途径综合防治VTE。非药物预防需要重视适当运动和避免脱水。在无严重外周动脉疾病或溃疡等禁忌症的条件下，可采取加压装置、弹力袜等物理疗法，但不建议物理方法单独用于妊娠患者VTE预防。药物预防方面，昆士兰新版指南与上海专家共识均推荐LMWH作为预防产前、产后血栓形成的首选药物。昆士兰新版指南建议持续用药确保良好且稳定的产科VTE预防获益，孕早期总评分≥4分开始抗凝预防，28周时总评分为3分则应药物预防，分娩时应与多学科小组讨论LMWH转为UFH和分娩前停药的时间，产后总分≥2分继续应用7d-6周。上海专家共识则针对高危孕产妇提出预防性应用LWMH的正确时机，如4分以上者评估结束后立即开始，3分者妊娠28周开始，LWMH应在分娩前24小时停药，有产前出血风险者慎用。值得注意的是，产前或产后预防血栓的LWMH标准剂量，昆士兰新版指南中更为细化，而考虑到中国孕产妇体重大部分位于50-90kg，上海专家共识进行了简化，方便记忆（图3）。同时，两大指南均提出了孕产妇预防性应用LWMH的注意事项，充分评估指征和禁忌症，尤其是药物预防前需权衡出血风险。图3不同体重LWMH（依诺肝素）预防标准剂量重视预防，不止于预防产科VTE诊断与治疗新版昆士兰指南重点在于预防，但对于高危人群，采用LWMH预防后仍有30%孕产妇有发病风险，因此诊断治疗在产科VTE管理中同样重要。上海专家共识、RCOG指南对产科VTE诊断、治疗提出相关建议[2,4]。VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE），国内外指南推荐，孕产妇DVT和PE的临床诊断可参考非妊娠期Wells评分法，辅助检查中下肢加压超声（CDU）作为DVT首选诊断方法，CT肺动脉造影（CTPA）则可作为PE的首选诊断方法。VTE诊断后第一时间抗凝治疗是治疗成功的枢纽。对于无禁忌症的产科患者，若临床怀疑DVT或PE，应立即开始LMWH（如依诺肝素）抗凝治疗，直至客观诊断确认排除VTE。产科LMWH抗凝治疗的推荐标准剂量，上海专家共识与RCOG指南也有些许差异，国内指南整体用量更低（图4）。图4不同体重LWMH（依诺肝素）治疗标准剂量落于临床树立产科VTE的防治综合管理模式要将VTE的防治真正落实到临床，建立产科VTE的防治综合管理模式至关重要。上海专家共识围绕规范化、多学科联合、加强防范意识和文化建设的基本思想和原则，提出了产科VTE防治的「集束化管理