外科学个论-考试终极必备杀器

第二十七章颅内压增高与脑疝第一节颅内压增高【颅内压〔ICP〕】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常颅压：成人：0.7-2.0KPa〔80-180mmH2O〕儿童：0.5-1.0KPa〔50-100mmH2O〕【病因】：脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。颅内血容量增加；颅内脑脊液量增加：脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。颅腔狭小，狭颅症患者。【影响因素】：年龄病变扩张速度病变部位伴发脑水肿程度【病理生理】脑脊液的调节：颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；脑脊液的吸收加快；由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。脑血流量的调节：☆★☆★脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素〔主要是动脉血二氧化碳分压〕产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。全身血管加压反响【即柯兴氏反响Cushing】：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能根本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反响，即为【Cushing反响】。【分期与临床表现】☆★☆★代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的病症。早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。顶峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征〞——头痛、呕吐、视神经乳头水肿。头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期局部病人视力减退，查视野生理盲点扩大。以上为颅内压增高的三大主征。衰竭期：病人深昏迷、一切反响和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。【处理】一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。去除病因：肿瘤切除，血肿去除，脑积水分流，控制感染。降颅压：脱水：①限制液体摄入；②渗透性脱水：甘露醇；③利尿性脱水激素疗法。冬眠低温疗法。过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。第二节脑疝颅内病变所致的颅内压增高到达一定程度时，可使一局部脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】☆：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。第二十八章颅脑损伤第一节概述【格拉斯哥昏迷计分〔GCS〕】：☆★☆★运动反响计分言语反响计分睁眼反响计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反响5不当4呼唤睁眼3屈曲反响4错乱3刺痛睁眼2过屈反响〔去皮层〕3难辨2不睁眼1伸展反响〔去脑〕2不语1无反响1轻型：13-15分，伤后昏迷时间<20分钟；中型：9-12分，伤后昏迷时间<20分钟-6小时；重型：3-8分，伤后昏迷时间>6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷>6小时。第三节颅骨骨折颅盖骨折【治疗】：线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。【凹陷骨折的手术指征】：☆★☆★合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者位于大静脉窦处的凹陷性骨折开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折【临床表现】：①耳鼻出血及脑脊液漏，②脑神经损伤，③皮下或粘膜下淤血癍。颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血〔熊猫眼，眼镜征〕、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折涉及破裂孔时常导致致命性的大出血。颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节脑损伤脑震荡【临床表现】：伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。可有头痛、头昏、恶心、呕吐等病症，一般在短期内恢复。【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。脑挫裂伤【临床表现】意识障碍：最突出的病症之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。头痛、恶心、呕吐。生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。局灶病症和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。【治疗】：一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15°-30°，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。防止脑水肿或脑肿胀；手术治疗：包括脑挫裂伤灶去除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。原发性脑干损伤【临床表现】：意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。其他病症：有消化道出血和顽固性呃逆。第五节颅内血肿硬膜外血肿【发生机制】☆★☆★：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。【临床表现】：意识障碍——【临床分型】：原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷〔中间清醒〕原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续开展，中脑动眼神经核受损，那么双侧瞳孔散大。神经系统体征：伤后立即出现的局灶病症和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。硬膜下血肿：脑外表新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。第三十四章颈部疾病第一节甲状腺疾病【解剖生理】：喉上神经：分内支〔支配喉粘膜、损伤时饮水返呛〕，外支〔支配环甲肌，使发音减弱易疲劳〕喉返神经：分前支〔支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑〕和后支〔支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息〕单纯性甲状腺肿【病因】：☆★☆★甲状腺素原料〔碘〕缺乏；甲状腺素需要量增加甲状腺素合成和分泌的障碍。【治疗原那么】：☆★☆★1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；3、【手术指征】：☆★☆★压迫气管、食管或喉返神经而引起临床病症者胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响生活和工作者结甲继发甲亢结甲疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗【分类】：原发性甲亢继发性甲亢高功能腺瘤【临床表现】：甲状腺肿大；性情急躁，容易冲动；失眠、两手颤抖，怕热，多汗，皮肤潮湿；食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大〔收缩压升高〕；内分泌紊乱；【诊断】：临床表现+检查根底代谢率=〔脉率+脉压〕-111；甲状腺摄131I率的测定：2h＞25%，24h＞50%，吸131I顶峰提前；血清中T3和T4含量的测定【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。【手术指征】：☆★☆★继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有压迫病症，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者妊娠早、中期有上述指征者【禁忌证】：☆★☆★青少年患者病症较轻者老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【术前准备】：☆★☆★一般准备术前检查：全身检查，化验检查颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压心电图检查喉镜检查，确定声带功能根底代谢率药物准备：硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服〔2-4M〕→碘剂口服〔1-2W〕→手术【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。单用碘剂：2-3W→手术。适用于病症不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。普萘洛尔〔心得安〕【手术常见并发症】：☆★☆★术后呼吸困难和窒息：〔最危急并发症、多发生在术后48h内〕【常见原因】：出血及血肿压迫喉头水肿气管塌陷双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤甲状旁腺功能减退甲状腺危象：发热和心率增快。甲状腺癌【病理类型】：乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌【临床表现】：质硬、固定、外表不平的肿块、随吞咽上下移动度小压迫病症，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症转移表现，淋巴结肿大。甲状腺短期内迅速增多。【复习思考题】：单纯性甲状腺肿的病因？甲亢的手术指征？甲亢的分类及临床表现？甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？甲状腺癌的病理类型有哪些？甲亢常用的特殊检查方法有哪些？第三十五章乳房疾病第四节急性乳腺炎【病因】：乳汁淤积；细菌入侵；【治疗】——原那么：消除感染，排空乳汁；早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；脓肿形成——切开引流：为防止损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。患侧停止哺乳，吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。第五节乳腺囊性增生病【临床表现】：乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。第六节乳房肿瘤乳腺癌【病理类型】：非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；早期浸润癌：早期浸润性导管癌；预后好；浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可；浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；预后差。其他罕见癌。【转移途径】：局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；淋巴转移：沿淋巴液引流方向；血运转移：常见肺、骨、肝。【临床表现】：无痛单发肿块：质硬、外表不光滑、界限不清、活动度差；【酒窝征】：侵及Cooper韧带；【桔皮样】外观:皮下淋巴管堵塞，真皮水肿；乳头偏向、回缩；侵及皮肤，可破溃形成溃疡；患侧上肢水肿、疼痛；转移病症。炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，外表温度升高；开展快，预后差；乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，开展慢，转移晚。【治疗】手术治疗：【适应症】：国际临床分期的0、I、II及局部III期病人。【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。【手术术式】：乳腺癌根治术：手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁乳腺癌扩大根治术：标准根治术+切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。乳腺癌改进根治术：保存胸大小肌。全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术；保存乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除+腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。2.化学药物治疗：【辅助化疗指征】：浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移；肿物>2cm，组织学分类差；雌、孕激素受体阴性；c-erbB-2过表达。【常用方案】：CMF〔环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶〕；CEF〔环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶〕3.内分泌治疗4.放射治疗：【指征】：病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性；胸骨旁淋巴结阳性；原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。5.生物治疗。【复习思考】：乳房淋巴的输出途径；乳房检查的方法；急性乳腺炎的病因及手术切口选择；乳腺囊性增生的临床表现；乳癌的病理类型；乳癌的转移途径；炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点；乳癌的术式有哪几种；乳癌根治术的手术要求及切除范围；乳癌的放疗指征。第三十六章胸部损伤【分类】：根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。【急诊室开胸手术】胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管、支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物第二节肋骨骨折在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。【临床表现】局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染直接压痛和间接压痛，骨擦音刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理胸部X线照片【治疗】——原那么：镇痛，去除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。第四节气胸【分类】：闭合性气胸开放性气胸张力性气胸〔一〕闭合性气胸：胸内压低于大气压。肺外表破裂，空气进入胸膜腔；气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消局部胸膜腔负压，局部肺萎陷。【临床表现】：与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失；胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收；大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。〔二〕开放性气胸外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。【纵隔扑动】：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。【临床表现】：为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为【胸部吸吮伤口】。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。【送达医院后的处理】：☆★☆★给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，那么需行开胸手术。【急救处理要点】：☆★☆★将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。闭式胸腔引流术——【适应证】：☆★☆★中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术。【引流方法】：气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸那么在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性别离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2～3cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.29～0.39kPa〔3-4cmH2O〕的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。〔三〕张力性气胸【张力性气胸】：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称【高压性气胸】。【临床表现】：为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。【治疗】：张力性气胸是可迅速致死的危急重症。急救：需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。正规处理：置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。促使肺复张。待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。第五节血胸【血胸】：胸膜腔积聚血液称【血胸】。同时积聚血液和空气者称【血气胸】。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。具备以下征象提示存在【进行性血胸】：☆★☆★持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。具备以下情况应考虑【感染性血胸】：☆★☆★有畏寒、高热等感染的全身表现；抽出胸腔积血lml，参加5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。第三十七章胸壁胸膜疾病脓胸【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。【分类】：按病理开展过程：急性脓胸、慢性脓胸；按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性；按涉及范围：全脓胸、局限性脓胸。〔一〕急性脓胸【临床表现】：高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高；胸闷，呼吸急促、呼吸困难；患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失；胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养【治疗原那么】：控制感染积极排尽胸膜腔积脓〔胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术〕尽快促使肺膨胀及支持治疗〔二〕慢性脓胸【主要原因】：急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等伴有支气管胸膜瘘或食管瘘特发性感染：如结核，真菌及寄生虫临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等【治疗原那么】：改善营养，提高机体抵抗力去除造成慢性脓肿的病因，去除感染，闭合脓腔尽可能保存和恢复肺功能【手术方法】：胸膜纤维板剥离术胸廓成形术胸膜肺切除术第三十八章肺部疾病肺癌【肺癌】：大多起自支气管粘膜上皮，因此也称【支气管肺癌】。【分类】：☆★☆★非小细胞肺癌：鳞状细胞癌〔鳞癌〕腺癌大细胞癌小细胞肺癌〔未分化小细胞肺癌〕【中心型肺癌】：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。【周围型肺癌】：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围局部者。【转移途径】：直接扩散淋巴转移血行转移【临床表现】：早期：无病症中期：刺激性咳嗽、血痰、肺内感染、脓痰、胸痛、胸闷、哮喘、气促等晚期：膈神经麻痹；压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；压迫上腔静脉，引起面部，颈部。上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上腔静脉综合征；侵犯胸膜，引起胸腔积液，侵入纵隔，压迫食管，吞咽困难；交感神经综合征〔Horner综合症〕等非转移的全身病症：骨关节病综合征〔杵状指，骨关节痛，骨膜增生等〕，Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。【诊断】：X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；MRI；放射性核素肺扫描；经胸壁穿刺活检；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查。【治疗】1.手术治疗：目的是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保存健康肺组织【手术禁忌症】：胸外淋巴结〔锁骨上、腋下〕转移。远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。广泛肺门、纵隔淋巴结转移。严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。2.放射治疗：【以下情况一般不宜治疗】：健康情况不佳，呈现恶病质。高度肺气肿，放疗将会引起呼吸功能不全。全身或胸膜、肺广泛转移者。癌变范围广泛，放疗将引起广泛肺纤维化和呼吸代偿功能不全。癌性空洞和巨大癌肿，后者放疗会促进空洞形成。3.化学治疗4.中医中药治疗5.免疫治疗第三十九章食管疾病食管癌【病理】：胸中段食管癌最常见，下段次之；鳞癌最常见，腺癌次之按病理形态临床分为四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。【扩散及转移】：食管壁内扩散直接扩散淋巴转移血行转移【临床表现】：早期：病症不明显，偶有吞咽食物哽噎，停滞或异物感。胸骨后闷胀或疼痛；中晚期：最典型的病症：进行性吞咽困难；全身消瘦、脱水；外侵表现：胸背痛，肿瘤累及气管支气管出现刺激性咳嗽；形成食管气管瘘或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起进食呛咳及肺部感染；侵及喉返神经出现声音嘶哑。【诊断】：食管吞钡造影：早期：局限性食管黏膜皱襞增粗和断裂，小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期：为不规那么的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。肿瘤巨大时，可出现软组织块影。严重狭窄病例，近端食管扩张。细胞学检查内镜及超声内镜检查放射性核素检查CT【鉴别诊断】：反流性食管炎贲门失缓和症食管静脉曲张食管瘢痕狭窄食管憩室食管良性肿瘤【手术适应症】：全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽固胸背疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳嗽。【手术禁忌症】：肿瘤明显外侵，有穿入临近脏器征象和远处转移；有严重心肺功能不全，不能承受手术者；恶病质。【食管癌切除术式】非开胸食管切除术：内翻拔脱术——下咽及颈段食管癌；钝性别离切除术——胸内各段食管癌，无明显外侵；颈胸骨局部劈开切口——主动脉弓下缘以上的上胸段食管癌。开胸食管切除术：左侧后外侧右胸前外侧颈胸腹三切口颈胸两切口胸腔镜辅助【替代组织】：胃、结肠、游离空肠、肌皮瓣【姑息性手术】：晚期可以解决进食困难；【常用方法】：胃或空肠造口术食管腔内置管术食管分流术【术后常见并发症】：吻合口瘘肺部并发症乳糜胸其他并发症：血胸、气胸及胸腔感染第四十一章心脏疾病第一节心内手术根底措施【体外循环〔CPB〕】：是将回心的上、下腔或左心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。完成体外循环的装置称为【人工心肺机】。【人工心肺机的构件】：血泵〔人工心〕：转压式血泵和离心泵；氧合器〔人工肺〕：鼓泡式氧合器和膜式氧合器；变温器过滤器血液浓缩器【心肌保护】☆★☆★：是减少心直视手术心肌缺血缺氧造成损害的措施方法。【为什么需要心肌保护？】☆★☆★体外循环下心内直视手术需阻断心脏血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化产能障碍。血运中断、心肌代谢产物不能及时去除，加重酸中毒、抑制糖酵解过程，高能磷酸盐储藏迅速消耗。细胞内代谢过程紊乱。能量缺失，导致心肌细胞膜功能障碍，Ca2+内流，致使细胞内Ca2+超负荷，心肌持续性收缩。当ATP减少到缺乏以是肌动-肌球蛋白横桥别离，心肌挛缩，即为【石头心】。最终导致心肌死亡。【缺血再灌注损伤机制】：缺血后恢复氧合血灌注，损害更严重原因：①能量耗竭；②Ca2+超载；③氧自由基损伤根本：能量供给需求失衡【心脏停搏液组成】：☆★☆★晶体停搏液：STThomas液稀释血停搏液富含能量底物的晶体或血停搏液【心脏停搏液的保护作用机制】：使用化学诱导方法，使心脏迅速停搏，防止缺血性电机械活动，减少能量需要和消耗：高钾20-40mmol/L降低心肌温度：，可大大降低心肌代谢和能量需求，保存心肌的能量储藏：心肌15℃，冰水+冷停搏液提供氧和能量底物：常在心脏停搏液中参加葡萄糖，磷酸肌酸、门冬氨酸、辅酶Q10等能量物质：维持心肌有氧代谢，满足能量供给，偏碱，PH值：7.6-8.0；高渗：渗透压：320-380mmol/L具有良好的膜稳定作用的特性：以保护缺血心肌的适宜代谢环境、完整的细胞结构和质膜离子泵功能。【灌注方法】：☆★☆★顺行灌注逆行灌注顺行-逆行联合灌注【体外循环后病理生理变化】：☆★☆★代谢改变：代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒常见电解质失衡：低钾血液改变：红细胞破坏，凝血机制紊乱肾、肺器官功能减退：肾功能衰竭，肺水肿，呼衰【处理方法】：☆★☆★维持血流动力学稳定纠正酸碱及电解质失调辅助呼吸抗生素预防感染动脉导管未闭——【手术适应症】：☆★☆★早产儿、婴幼儿反复发生肺炎、呼吸窘迫和心衰、内科难以控制，应即时手术并发肺动脉高压者尽早手术导管细、无病症，不影响发育者4-5岁手术，或更早2-3岁严重肺高压，双向或逆向分流不能阻断血流发绀型心脏病，合并动脉导管是血进入肺氧合的唯一或重要途径，除非同时行畸型矫治，不能单独阻断其血流动脉导管未闭——【手术术式】：左侧开胸切口结扎或钳闭术左侧电视胸腔镜切口结扎或钳闭术前胸正中切口：心包外结扎法或肺动脉切口内缝合法介入下导管封堵术房间隔缺损——【手术适应症】：☆★☆★房缺伴右心负荷过重，既使无病症应手术治疗，适宜年龄3-5岁原发孔缺损，应尽早手术成年人和己有轻-中度肺动脉高压的房缺，应及早手术重度肺动脉高压和年龄＞50岁者，仍为左向右分流，经内科治疗后可手术，但手术风险高肺动脉高压己是双向分流，出现紫绀和右心衰竭为【手术禁忌证】☆★☆★。室间隔缺损——【手术适应症】：☆★☆★缺损很小无病症，房室无扩大，长期观察缺损小，分流量小，肺血多，房室扩大者，学龄前手术缺损大，分流量大，肺动脉高压，尽早手术〔1-2岁〕肺动脉瓣下缺损，易并发主动脉瓣叶脱垂及关闭不全应早手术反复肺部感染，严重充血性心力衰竭，药物难以控制，及时手术右向左分流，出现紫绀——【手术禁忌】☆★☆★二尖瓣狭窄【手术目的】：解除左房室口狭窄和左心室充盈障碍，改善血流动力学减轻或消除病症，提高生活质量防止房颤与血栓栓塞，保证长期生存【手术适应症】：☆★☆★心功能Ⅰ级，病变轻，暂缓心功Ⅱ级，均应手术治疗心功能Ⅳ级、急性肺水肿、大咯血、风湿热活动、细菌性心内膜炎等应内科治疗，病情改善后尽早手术，内科治疗无效，应急症手术，挽救生命。己出现房颤、心功能进行性减退，易发生血栓，尽早手术【手术方式】：☆★☆★闭式二尖瓣交界别离术经皮房间隔穿刺二尖瓣球囊扩张术二尖瓣置换术〔最重要的方法〕二尖瓣关闭不全【手术目的】：消除二尖瓣返流保护左心室功能提高远期生存率【手术适应症】：☆★☆★急性二尖瓣关闭不全—心源性体克，急诊手术慢性二尖瓣关闭不全【手术指征】：无病症，左室收缩末径＞5.0cm，左室舒张末径＞7.0cm、EF＜0.55出现病症房颤发作静息下肺动脉高压【手术方式】：二尖瓣成形术二尖瓣置换术【术后治疗】：机械瓣置入术后需长期抗凝治疗：口服华法林，维持凝血像的国际比值〔INR〕在2.2-2.5之间注意出血倾向生物瓣置入术后不需长期抗凝治疗：但有衰败及钙化的危险。主动脉瓣狭窄【手术目的】：解除主动脉瓣跨瓣压力阶差减轻心脏左心室后负荷缓解左心室肥厚【手术适应症】：☆★☆★无病症，但主动脉瓣口面积＜0.7cm2，收缩期跨瓣压差＞50mmHg，出现劳累性呼吸困难，心绞痛，昏厥或充血性心衰【手术方式】：☆★☆★直视主动脉瓣切开术：多用儿童；术后不需抗凝治疗；瓣钙化、关闭不全者禁用；姑息性手术；主动脉瓣置换术主动脉瓣关闭不全【手术目的】：消除主动脉瓣返流降低左室舒张期充盈压改善左室功能【手术适应症】☆★☆★病症出现是绝对手术指征；无病症病人，但左室收缩末径＞5.5cm，左室舒张末径＞8.0cm、EF＜50%、FS＜29%，左室收缩末容量＞300ml，应考虑手术。【手术方式】☆★☆★：主动脉瓣置换术【术后治疗】：机械瓣置入术后需长期抗凝治疗口服华法林，持续抗凝血，国际比值〔INR〕在1.5~1.8之间注意出血倾向冠状动脉粥样硬化性心脏病【治疗】：药物治疗、介入治疗、外科治疗【手术方式】：☆★☆★冠脉旁路移植术〔CABG〕：体外循环下，非体外循环下；激光打孔心肌再血管化〔TMR〕干细胞移植心脏移植【手术适应症】：☆★☆★顽固反复发作心绞病，三支冠脉主要分支中至少有一支近端血管管腔狭窄＞70%，远端血管直径≥1.0mm3支管腔狭窄＞50%，EF≥0.3左冠状动脉主干管腔狭窄＞50%，无论有无病症，尽早手术经皮冠状动脉腔内成形术后狭窄复发者【CABG来源】：取自病人下肢的静脉〔大隐静脉或小隐静脉〕自身的动脉〔乳内动脉、桡动脉及胃网膜右动脉等〕人工合成材料，其效果不理想，尚未被临床采用【CABG手术方式】：体外循环下冠状动脉旁路移植术非体外循环下冠状动脉旁路移植术微创冠状动脉旁路移植术合并心梗室壁瘤—心梗室壁瘤切除术，心梗室间隔穿孔—心梗室间隔穿孔修补术，二尖瓣关闭不全—二尖瓣置换术【CABG手术要点】：☆★☆★心肌完全再血管化防止围术期心肌梗死【手术危险因素】：死亡率＜3-5%由高至低：高龄＞EF降低＞再血管化不完全＞高血压＞糖尿病并发症：卒中、心梗、肾衰、感染【冠脉旁路移植术预后】：搭桥术后1－2月病人就可以恢复正常工作早期心绞痛病症的消除率高达85％－95％，65％以上病人术后5年无心绞痛5年生存率为93％，10年生存率80％即使3支冠脉发生病变伴心功能受损者，7年生存率也可达90％，单纯接受药物治疗者仅为37％主动脉窦动脉瘤破裂——【手术适应症】：凡确诊为主动脉瓣窦动脉瘤者，无论破裂与否，都应施行主动脉瓣窦动脉瘤切除术。对急性破裂者，经内科治疗心力衰竭改善后即应尽早施行手术治疗，如心力衰竭未能控制更需早期施行手术。法洛四联症【根本病变】：①肺动脉狭窄；②室间隔缺损；③主动脉骑跨；④右心室肥厚【X线】：心影正常或稍大，肺动脉段凹陷，心尖圆钝，呈“靴状心〞。肺血管纤细，升主动脉增宽。【实验室检查】红细胞计数和比容均升高，且与发绀成正比。血红蛋白在150-200g/l以上动脉血氧饱和度在40-90%之间【手术适应症】：虽无年龄限制，已愈趋年幼反复缺氧发作、昏迷、抽搐的婴幼儿，需及时手术伴有肺动脉闭锁，50%在1岁内死亡，应尽早手术临床说明2岁以内侧枝循环少，心肌继发改变轻，心室功能好，此间手术效果最正确而左室发育不全和左右肺动脉发育不良为一期纠治手术的禁忌症，可行姑息手术即体肺分流术【手术方式】：分流手术：目的是增加肺循环血流量，改善发绀或缺氧病症，促进肺血管和左心室发育。锁骨下动脉-肺动脉吻合术中心分流术右室流出道补片术矫治手术【法洛四联症根治术后最严重的并发症】：低心排出量综合症慢性缩窄性心包炎——【诊断要点】：颈静脉怒张、肝大、腹水脉压小而静脉压高X线检查发现正常大小而安静的心脏UCG/CT或MRT发现心包增厚、缩窄或钙化【心包剥离术的范围】：剥离并切除上至主，肺动脉根部，两侧达膈神经，下至膈肌与下腔静脉入口处的增厚心包。剥离心脏首先从左心室开始。【心脏粘液瘤临床表现】：粘液瘤出血，变性，坏死可引起全身免疫反响，发热、贫血、消瘦、食欲不振、乏力等由于瘤体占据心腔空间和瘤体活动对房室瓣口的阻塞，左房粘液瘤可产生类似二尖瓣狭窄或关闭不全的病症和体征，右房粘液瘤出现类似三尖瓣狭窄或关闭不全的临床表现。粘液瘤严重阻塞或嵌顿于房室瓣口，至昏厥、抽搐甚至猝死脱落碎片发生全身栓塞【心脏粘液瘤外科治疗】：一经诊断应尽早手术。死亡原因：猝死，急性心衰，慢性心衰，主要脏器的栓塞【手术目的】：完整的切除肿瘤和附着蒂周边足够的正常心内膜、房隔或房壁组织，防止发生栓塞，防止粘液瘤复发。第四十三章腹外疝第一节概述体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称【疝】。【病理组成】：疝囊：是壁层腹膜的憩室样突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝内容物：进入疝囊内的组织器官，以小肠最多见，大网膜次之。疝外被盖：疝囊以外的各层组织，如皮下脂肪和皮肤。【临床类型】：易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为【易复性疝】。难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳。嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为【嵌顿疝】。绞窄性疝：嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为【绞窄性疝】。第二节腹股沟疝【临床表现】：斜疝：肿块椭圆或梨形。腹股沟部有肿块可还纳，多伴于站立、行走时突出，而平卧或休息时消失。嵌顿时有疼痛伴肠梗阻病症；可坏死、感染形成肠瘘；斜疝可进入阴囊，有冲击感。直疝：肿块半球形。腹股沟部有肿块，可还纳，站立、行走时突出，而平卧或休息时消失。很少嵌顿，多半无肠梗阻病症；肿块不进入阴囊；压迫内环，肿块照常突出，无冲击感。【斜疝与直疝的鉴别】：☆★☆★斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊前方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿时机较多极少【鉴别诊断】：睾丸鞘膜积液交通性鞘膜积液精索鞘膜积液隐睾急性肠梗阻【治疗】：非手术治疗一岁以内儿童有自愈的可能。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者可用疝托〔疝带〕。手术治疗疝囊高位结扎术：适宜婴幼儿；绞窄疝局部感染重，修补易失败。疝修补术：Ferguson法【加强前壁】：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。Bassini法【加强后壁】：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜间。Halsted法【加强后壁】：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，腹外斜肌腱膜亦在精索前方缝合，精索在皮下。Mcvay法【加强后壁】：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：切开腹横筋膜重叠缝合，再做Bassini法缝合。无张力疝修补术：适合于巨大缺损形成疝，大多用筋膜、人造钢丝网、钽丝网、巴氏布等修补。经腹腔镜疝修补术：创伤小、痛苦少、恢复快、美观，并同时发现和处理并发疝、双侧疝。第四十四章腹部损伤第一节概述【易受损伤的组织与器官】：组织脆弱：如肝、脾易受损伤；组织或器官较固定：如十二指肠、胰、空肠上段；充盈的空腔脏器比排空者易破裂：如饱餐后未排空的膀胱。【临床表现】：实质器官——腹腔内出血；空腔脏器——腹膜炎；腹痛，恶心呕吐，腹胀，腹部压痛，肝浊音界消失，移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。【诊断】：☆★☆★受伤过程+体检+治疗措施〔如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等〕；开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤；闭合性损伤诊断中需要认真考虑的是判断是否有内脏损伤：考虑有【腹内脏器损伤】的情况判断：早期出现休克征象者〔尤其是出血性休克〕；有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等病症者。明显的腹膜刺激征者。有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；有呕血、尿血或便血者；直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者；受伤当时临床病症不明显，但以后逐渐加重者。什么脏器受到损伤：有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤；有膈面腹膜刺激表现〔同侧肩部牵涉痛〕者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。是否有多发性损伤；辅助检查：诊断性腹腔穿刺及灌洗X线B超CT检查其他：选择性血管造影【剖腹探查手术指征】：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者；膈下有游离气体表现；红细胞计数进行性下降者；血压由稳定转为不稳定甚至下降者；胃肠出血者；腹穿抽出不凝血、气体、胆汁、胃内容；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者；【观察内容】：每15－30分钟测血压、脉搏、呼吸；每30分钟查腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变；每30－60分钟测RBC、Hb、HCT，复查WBC是否上升；必要时重复腹穿或灌洗术。【观察期间注意】：不随便搬动伤员，以免加重伤情；不注射止痛剂，以免掩盖病症；不给饮食，万一有胃肠道穿孔会造成污染。【观察期间应做如下处理】：补充血容量，防止休克；注射广谱抗生素，预防或治疗感染；疑有空腔脏器破裂时或腹胀明显。应行胃肠减压。【腹腔穿刺部位】：脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处；脐水平线与腋前线交界处；肋缘下腹直肌外缘第四十五章急性化脓性腹膜炎第二节急性弥漫性腹膜炎【病因】：继发性腹膜炎：急性阑尾炎、溃疡病穿孔、急性胆囊炎穿孔、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、肠穿孔原发性腹膜炎：血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎上行感染：由生殖道进入腹腔、如淋病性腹膜炎直接感染：泌尿系感染，细菌透过腹膜直接进入腹腔透壁性感染：当肝硬化腹水、肾病、营养不良等机体抵抗力低下细菌通过肠壁进入腹腔。【临床表现】：☆★☆★腹痛：突发或进行性加重的持续性剧痛；迅即或渐涉及全腹；与深呼吸、咳嗽、体位改变有关；恶心、呕吐发热：常继发于腹痛之后，且逐渐增高。年老体弱者体温可不升高，假设脉搏↑，而体温↓，示病情恶化感染中毒病症：高热、大汗、呼吸浅快，面苍白、呼吸急促、脉细速、血压下降、酸中毒、休克。【腹部体征】：视：腹式呼吸减弱或消失，“舟状腹〞，继而腹胀、腹胀加重常是病情恶化的重要标志触：压痛、反跳痛是腹膜炎体征，始终存在，腹肌紧张的程度轻重不一，【板样腹】。叩：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音听：肠鸣音减弱或消失，【安静腹】。【手术适应症】：☆★☆★保守治疗6—8h病症体征不缓解或反而加重者；腹腔内原发病严重：如胃肠道或胆囊坏死穿孔，绞窄性肠梗阻，腹腔内脏器损伤破裂；腹腔内炎症加重，有大量积液、积脓，中毒病症重和肠麻痹，尤其是休克表现者病因不明，无局限趋势【手术治疗】：处理病因：阑尾切除；胆囊切除或造瘘；肠切除或造瘘；胃十二指肠溃疡穿孔修补或胃大部切除；清理腹腔：吸除腹内液和异物，生理盐水和抗生素冲洗充分引流：使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制和消失，防止腹腔脓肿发生。【放引流管的指证】：坏死病灶未能切除或有大量坏死组织无法去除；坏死病灶已能切除或穿孔已修复，预防发生漏液；手术部位有较多的渗液或渗血；已形成局部脓肿。【急性化脓性腹膜炎转归】：完全吸收痊愈形成局限脓肿感染扩散至弥漫性腹膜炎第四十六章胃十二指肠疾病【胃的血供】：胃左动脉、胃右动脉、胃网膜右动脉、胃网膜左动脉、胃十二指肠动脉、胃短动脉【胃的淋巴引流】：腹腔淋巴结幽门上淋巴结幽门下淋巴结胰脾淋巴结十二指肠溃疡外科治疗——【适应症】：非单纯性十二指肠溃疡：即并有各种严重合并症：急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽门梗阻。经内科治疗无效的十二指肠溃疡：即所谓顽固性溃疡。胃溃疡外科治疗——【适应症】：经内科系统治疗3个月以上仍不愈合或愈合后短期内又复发者；并发急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽门梗阻或溃疡以穿透至胃壁外者；经X线钡餐或胃镜检查证实溃疡直径较大，超过2.5cm，高位溃疡者或胃十二指肠复合溃疡；不能排除或已经癌变者。胃溃疡外科治疗——【手术方式】：胃大部切除术:术后吻合方式可采用BillrothⅠ或BillrothⅡ亦可采用Roux-en-Y胃空肠吻合胃十二指肠溃疡急性穿孔【手术治疗】：穿孔修补术：〔开腹或腹腔镜〕【适应症】：一般状态差，伴心肺肾等重要脏器严重疾病，穿孔超过8小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计行根治手术风险较大的病人根治性手术：病人一般状况较好，穿孔未超过8-12小时，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，且无重要器官并存病者。【具体适应症】：病史长、反复发作曾有溃疡穿孔或出血病史此次穿孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易导致狭窄疑有癌变【根治性手术包括】：胃大部切除术穿孔修补加壁细胞迷走神经切断术穿孔修补、迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形术胃十二指肠溃疡大出血【急诊手术和手术指征】：10%的胃十二指肠溃疡大出血需手术治疗；出血速度快，短期内发生休克者〔出血量＞800ml〕；年龄大于60岁，伴有动脉硬化者；近期内有过类似出血或合并穿孔或幽门梗阻；治疗期间的溃疡病发生出血；纤维胃镜观察到动脉博动性出血，或溃疡基底部血管显露者；反复止血无效者。【手术方法】：胃大部切除术溃疡底部贯穿缝扎加迷走神经切断及胃引流术单纯溃疡底部贯穿缝扎，用于重症难以耐受大手术的人胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻【临床表现】：腹痛、反复发作的呕吐、呕吐含宿食，每次量可达1000—2000ml但不含胆汁。贫血、消瘦、皮肤枯燥、上腹可见胃型、可闻及振水音。【鉴别诊断】：痉挛性和水肿性幽门梗阻胃癌十二指肠以下的梗阻性病变，十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠瘀积症【治疗】：瘢痕性幽门梗阻是外科手术的绝对适应症；术前准备：禁食、留置胃管洗胃，纠正贫血、低蛋白血症，水电解质平衡紊乱；行胃大部切除术：迷走神经切断加胃窦部切除，胃空肠吻合。胃大部切除术治疗溃疡——【理论根底】：切除了胃窦部，消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌切除了大部胃体，因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌也有所降低切除了溃疡的好发部位，即十二指肠球部和胃窦部切除溃疡【胃大部切除和胃肠重建的根本要求】：切除范围：胃小弯胃左动脉第一分支的右侧至胃大弯胃网膜左动脉第一个垂直分支左侧的连线；溃疡病灶的处理：尽量切除溃疡，十二指肠溃疡切除困难时，可改用溃疡旷置术；吻合口大小：相当于空肠肠腔的口径〔3-4cm〕；吻合口和横结肠的关系：无影响；输入攀的长短：在保证吻合口无张力的前提下，吻合口至Treitz韧带的距离，结肠后术式以6-8cm，结肠前术式以8-10cm为宜；空肠输入攀与胃大小弯的关系：防止输入、输出攀交叉发生输入攀梗阻。【消化道重建术式】：BillrothI式吻合BillrothII式吻合胃空肠Roux-en-Y吻合术【迷走神经切断术】迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断求术后并发症〔一〕胃大部切除术后合发症：胃术后出血；十二指肠残端破裂；胃肠吻合口破裂或瘘；术后梗阻：输入攀梗阻，吻合口梗阻和输出襻梗阻；术后急性胆囊炎；术后急性重症胰腺炎；倾倒综合症：早期——倾侧综合症；晚期——低血糖综合症；碱性返流性胃炎；吻合溃疡；【营养性并发症】：贫血、体重减轻、腹泻、脂肪泻、骨病。残胃癌：胃十二指肠溃疡病人行胃大部切除术五年以上，剩余胃发生的原发性胃癌；与吻合器有关的合并症；〔二〕迷走神经切断术后并发症：下段食管穿孔吞咽困难胃小弯缺血坏死胃排空障碍其他，溃疡复发，腹泻，倾倒综合症，胆囊结石【胃癌根治术三点要求】：充分切除原发癌灶彻底去除癌周淋巴结完全消灭腹腔游离癌细胞和微小转移灶【胃癌根治度的划分】：A级：D＞N，即切除的淋巴结站别超越已有转移的淋巴结站别，切除胃组织切缘1cm内无癌细胞浸润B级：D＝N，或切缘1㎝内有癌细胞浸润，也属于根治术手术；C级：仅切除原发灶和局部转移灶，有肿瘤组织残留的切除术，属非根治性手术；【早期胃癌】：胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不管病变大小或有无淋巴结转移.【进展期胃癌】：BorrmannⅠ：息肉型BorrmannⅡ：无浸润溃疡型BorrmannⅢ：有浸润溃疡型BorrmannⅣ：弥漫浸润型【胃的癌前疾病】：指的是一些发生胃癌危险性明显增加的临床情况：慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉【胃的癌前病变】：指的是容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化，但其本身不具备恶性改变。第四十七章小肠疾病第二节小肠炎性疾病Crohn病【临床表现】：病程缓慢；腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性。【并发症】：肠梗阻便血穿孔恶性变【手术适应症】：并发的肠梗阻，慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿，肠内瘘或外瘘，消化道出血，腹膜炎以及诊断上难以排除癌肿者。【手术方式】：肠局部切除和吻合术、短路及旷置术。急性出血性肠炎——【手术适应症】：有明显腹膜炎表现或腹腔穿刺有脓肿或血性渗液，疑心有肠坏死或穿孔反复肠道大量出血，非手术治疗无法控制肠梗阻经非手术治疗不能缓解，反而加重全身中毒病症无好转，局部体征持续加重诊断未能确定者肠结核——【手术治疗适应症】：溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致急性肠梗阻急性肠穿孔合并急性腹膜炎慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘不能控制的肠道大出血肠梗阻任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为【肠梗阻】。【分类】：〔一〕按梗阻发生的原因分类：机械性肠梗阻动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻血运性肠梗阻原因不明的假性肠梗阻〔二〕按肠壁血运有无障碍分类：单纯性肠梗阻：肠内容物通过受阻，肠管无血运障碍。绞窄性肠梗阻：梗阻加肠壁血运障碍、肠系膜血管受压、血栓形成、栓塞。〔三〕按梗阻部位分类：〔临床表现不同〕高位：空肠及以上部位梗阻低位：回肠末段及结肠〔四〕按梗阻程度分类：完全性梗阻不完全性梗阻【临床表现】：〔一〕病症：腹痛：单纯机械性梗阻为阵发性绞痛，伴肠鸣音亢进，慢性梗阻可见肠型及蠕动波。听诊肠鸣音亢进、气过水声或金属音。绞窄性梗阻腹痛呈持续性。呕吐：早期为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物。【高位梗阻】：呕吐出现的早而频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。【低位梗阻】：呕吐出现晚，呕吐物可呈粪样。肠管血运障碍时呕吐物可呈血性。腹胀：肠腔积气、积液；腹腔积液。排气排便停止〔二〕体征：晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱，可出现唇干、眼窝内陷、皮肤枯燥、尿少、血压下降等。绞窄性肠梗阻可出现全身中毒病症及休克；视诊：机械性梗阻可见肠型、蠕动波；肠扭转可见腹部不对称;麻痹性梗阻可见全腹膨隆.触诊：单纯性梗阻仅有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张；绞窄性梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。听诊：机械性梗阻可闻及肠鸣音亢进、气过水声或金属音；麻痹性梗阻时肠鸣音减弱或消失；绞窄性肠梗阻合并腹膜炎时也可出现肠鸣音减弱或消失。【单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别】：单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻1、发病较缓慢以阵发性腹痛为主发病急，腹痛剧烈，为持续性绞痛2、腹胀均匀全腹胀不对称，晚期出现麻痹性肠梗阻后表现为全腹胀3、肠鸣音气过水声，金属音肠鸣音消失4、压痛轻，位置不固定固定5、腹膜刺激征无有压痛，反跳痛，肌紧张6、一般情况良好有中毒病症如脉快，发热，白细胞及中性分类白细胞升高7、休克无中毒性休克，进行性加重8、腹腔穿刺阴性可见血性液体或炎性渗出液9、血便无可有，尤其乙状结肠扭转或肠套叠时可频频发生10、X线小肠袢扩张呈梯形排列可孤立，位置及形态不变的肠袢，腹部局限性密度增加等【诊断】：是否肠梗阻？是机械性梗阻还是动力性梗阻？机械性肠梗阻：具有典型的腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便；X线检查气液平面。麻痹性梗阻：以腹胀为主，且有一定的原因〔如低血钾等〕。是单纯性还是绞窄性梗阻？以下表现提示绞窄性梗阻：腹痛发作骤急；持续剧烈腹痛；腹痛可有阵发加剧但无缓解期；呕吐早、剧烈、频繁。病情开展迅速、早期出现休克、抗休克治疗后改善不明显。有明显腹膜刺激征、体温升高、脉率增快、白细胞计数增高.腹胀不对称、局部隆起、或触及有压痛的肿块.呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性。经积极的非手术治疗病症体征无明显改善者。腹部X线见孤立、突出胀大的肠襻、不因时间而改变，或有肠间隙增宽，提示有腹腔积液。是高位还是低位梗阻？高位呕吐：早、腹胀不明显；低位回肠梗阻：呕吐晚、腹胀明显，X线见扩张的肠襻于腹中部呈“阶梯状〞排列。是完全还是不完全梗阻？是什么原因引起的梗阻？依据年龄、病史、体征、X线表现；腹部手术、腹部外伤或炎症史。嵌顿或绞窄疝的有无。肿瘤是否存在。新生儿先天性肠道畸形的存在。【治疗】：根底治疗：胃肠减压矫正水、电解质和酸碱平衡紊乱；防治感染和中毒，应用抗生素；对症处理。2.手术治疗：单纯解除梗阻的手术肠切除术：说明肠管已无生机：肠壁呈黑紫色并已塌陷肠壁失去张力和蠕动能力，肠管扩大，对刺激无收缩反响相应的肠系膜终末小动脉无搏动肠短路吻合术肠造口或肠外置术【小肠扭转】：多见于青状年，饱食后剧烈活动常为诱因.为突发腹部剧烈绞痛，位于脐周的持续性疼痛阵发性加重，常牵扯腰背痛，被动体位，屈膝位或蜷曲侧卧位，不能平卧.呕吐频繁，腹部不对称.【乙状结肠扭转】：老年男性多见，常有便秘习惯或有屡次左下腹痛发作性疼痛史且排便后缓解.突发腹部剧烈绞痛，明显腹胀，呕吐不明显.低压灌肠缺乏500ml即难以灌入.腹部X线平片:平片示巨大马蹄形双腔充气肠襻，立位片可见两个液平。钡剂灌肠X线检查见钡剂通过受阻，钡剂尖端呈“鸟嘴〞形。【肠套叠】——【临床表现】：腹痛、血便、腹部包块。【肠系膜血管缺血性疾病】：系因肠系膜血管急性血循环障碍，所导致的肠管坏死，临床表现为急性血运性肠梗阻；最常影响的是肠系膜上动脉栓塞或肠系膜上静脉血栓形成。【短肠综合征】：各种原因所导致的小肠广泛切除后，小肠吸收面积缺乏所致的消化、吸收功能不良的临床综合征。当小肠的长度＜100cm即可出现.第四十八章阑尾疾病【阑尾尖端指向】：回肠前位盆位盲肠后位，位于腹膜后盲肠下位盲肠外侧位回肠后位。第二节急性阑尾炎【临床病理分型】：急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾周围脓肿【转归】：炎症消退炎症局限炎症扩散【临床表现】：1．病症转移性右下腹痛：上腹部或脐部→右下腹。时间>2小时。【单纯性阑尾炎】表现为轻度隐痛；【化脓性阑尾炎】呈阵发性胀痛和剧痛；【坏疽性阑尾炎】呈持续性剧烈腹痛；【穿孔性阑尾炎】因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。胃肠道病症：厌食、恶心、呕吐。腹泻、里急后重；麻痹性肠梗阻〔弥漫性腹膜炎〕。全身病症：乏力、心率增快，体温升高，但体温升高不会发生于腹痛之前。寒战、高热和轻度黄疸〔门静脉炎〕。2．体征右下腹固定性压痛：常见的压痛部位有：麦氏点、Lanz点【左右髂前上棘连线的右、中1/3交点上】，或Morris点【右髂前上棘与脐连线和腹直肌外缘交汇点】。腹膜刺激征象：有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等〔化脓、坏疽或穿孔〕。右下腹肿块：压痛、固定、边界不清〔阑尾炎性肿块或周围脓肿〕可作为辅助诊断的其它体征：结肠充气试验；腰大肌试验；闭孔内肌试验。直肠指检：炎症阑尾所在的方向压痛，常在直肠的右前方。阑尾穿孔时→直肠前广泛压痛。当形成阑尾周围脓肿时→可触及痛性肿块。【鉴别诊断】：胃十二指肠溃疡穿孔妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，急性输卵管炎和急性盆腔炎右侧输尿管结石急性肠系膜淋巴结炎其它：右侧肺炎、胸膜炎时可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。【并发症】：腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎【阑尾切除术的并发症】：出血切口感染粘连性肠梗阻阑尾残端炎粪瘘第三节特殊类型阑尾炎新生儿急性阑尾炎：病症体征不明显，穿孔率高，早诊断，早手术小儿急性阑尾炎：病情开展较快且较重；体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是诊断小儿阑尾炎的重要依据；穿孔发生早，穿孔率较高。治疗原那么是早期手术。妊娠期急性阑尾炎老年人急性阑尾炎：体征不典型，临床轻，病理重，易坏死穿孔，立即手术；AIDS/HIV感染病人的阑尾炎第四十九章结、直肠与肛管疾病【肛管直肠环】：肛管内括约肌直肠壁纵肌的下部肛管外括约肌的深部邻近的局部肛提肌〔耻骨直肠肌〕纤维第四节结、直肠息肉与息肉病【结、直肠息肉】：是指结、直肠粘膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变。第五节结、直肠癌【病理与分型】根据肿瘤的大体形态可区分为：隆起型溃疡型：其特点是向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌常见类型。浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生于左侧结肠。胶样型组织学分类：腺癌：主要由柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞。腺鳞癌：肿瘤由腺癌细胞核鳞癌细胞组成。【临床表现】1、右半结肠癌的临床表现：腹痛贫血腹部肿块2、左半结肠癌的临床表现：便血、粘液血便腹痛腹部肿块3、直肠癌的临床表现：直肠刺激病症：便意频繁，排便习惯改变、便前肛门有下附感、里急后重。肠腔狭窄病症癌肿破溃感染病症【诊断】大便潜血检查：大规模普查时或对一定年龄组高危人群作为结、直肠癌的初筛手段。肿瘤标记物：癌胚抗原〔CEA〕直肠指检：是诊断直肠癌最重要的方法内镜检查：包括直肠镜、乙状结肠镜和纤维结肠镜检查。影像学检查【外科治疗】——手术切除仍然是直肠癌的主要治疗方法临床上将直肠癌分为低位直肠癌〔距齿状线5cm以内〕；中位直肠〔距齿状线5-10cm〕；高位直肠癌〔距齿状线10cm以上〕。切除的范围包括癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或局部、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。【直肠癌手术方式】局部切除术：【适应症】：肿瘤位于直肠中下段；肿瘤直径在2cm以下、占肠壁周径<30%；大体形态为隆起型、无或仅有浅表溃疡形成；肿瘤位于粘膜下层、未侵及肌层；组织学类型为高、中分化腺癌者。腹会阴联合直肠癌根治术〔Miles手术〕：原那么上适用于腹膜返折以下的直肠癌。直肠低位前切除术〔Dixon手术或经腹直肠癌切除术〕：是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术〔Hartmann手术〕：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。第六节溃疡性结肠炎的外科治疗【溃疡性结肠炎】：是发生在结、直肠粘膜和粘膜下层的一种弥漫性的炎症性病变。它可发生在结、直肠的任何部位，其中以直肠和乙状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位或整个结肠，少数情况下也可累及回肠末端，称为【倒流性回肠炎】。【适应症】☆★☆★：中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外病症〔坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼并发症和关节炎〕及癌变。【手术方式】全结、直肠切除及回肠造口术：是最经典、最彻底的术式、金标准。结肠切除、回直肠吻合术结直肠切除、回肠囊袋肛管吻合术〔IPAA〕第七节直肠脱垂直肠壁局部或全层向下移位，称为【直肠脱垂】。直肠壁局部下移，即直肠粘膜下移，称【粘膜脱垂】或【不完全脱垂】；直肠壁全层下移称【完全脱垂】。假设下移的直肠壁在肛管直肠腔内称【内脱垂】；下移到肛门称为【外脱垂】。【临床表现】：主要病症为长期便秘、排便费力和有肿物自肛门脱出。第八节直肠肛管周围脓肿【直肠肛管周围脓肿】：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。【病因】：绝大局部直肠肛管周围脓肿由肛腺感染内口引起【临床表现】肛门周围脓肿：肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外手枪约肌皮下部向外扩散而成。坐骨肛管间隙脓肿：多由肛腺感染经外括约肌向外扩散到坐骨直肠间隙而形成。骨盆直肠间隙脓肿【治疗】非手术治疗手术治疗：脓肿切开引流是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法。切开部位因脓肿来源不同而不同：源于括约肌间的脓肿，应在肛镜下行相应部位直肠壁切开引流，切缘用肠线缝扎止血；假设经坐骨直肠间隙引流，日后易出现肛管括约肌外瘘。源于经括约肌肛瘘感染者，引流方式与坐骨直肠间隙脓肿相同，假设经直肠壁切开引流，易导致难以治疗的肛管括约肌上瘘。其他部位的脓肿，假设位置较低，在肛周皮肤上直接切开引流；假设位置较高，那么应在肛镜下切开直肠壁引流。第九节肛瘘【肛瘘】：是肛管或直肠与皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三局部组成。【分类】按瘘管位置上下分类低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。按瘘管与括约肌的关系分类肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌外型【临床表现】：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为主要病症。【Goodsall规律☆★☆★】：在肛门中间划一横线，假设外口在线前方，瘘管常是弯型，且内口常在肛管后正中处；假设外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。【治疗】瘘管切开术：是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。挂线疗法：是利用橡皮盘或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘的方法。肛瘘切除术：切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。第十节肛裂【肛裂】：是指齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上。【肛裂“三联征〞】：裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头；下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外，称“前哨痔〞。肛裂、“前哨痔〞、乳头肥大常同时存在，称为肛裂“三联征〞。【临床表现】：肛裂病人有典型的临床表现：即疼痛、便秘和出血。【治疗】非手术治疗手术疗法肛裂切除术：即切除全部增殖的裂缘、“前哨痔〞、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌，可同时切断局部外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点为愈合较慢。肛管内括约肌切断术。第十一节痔【痔】：是最常见的肛门良性。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为【内痔】。齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为【外痔】。内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为【混合痔】。【病理生理】：由于内括约肌的收缩，肛垫借Y形沟分割为右前、右后及左侧三块，此即所谓的“痔的好发部位〞，起着肛门垫圈的作用，协助括约肌以完全封闭肛门。【内痔分度】I度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出；Ⅱ度：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳；Ⅳ度：偶有便血，痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。【临床表现】便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔早期的常见病症。痔脱出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的内痔或混合痔可出现痔脱出。疼痛与不适瘙痒：痔脱出时常有粘液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。【鉴别诊断】直肠癌直肠息肉直肠脱垂【治疗原那么】无病症的痔无需治疗；有病症的痔重在减轻、消除病症，而非根治；以非手术治疗为主。【手术疗法】痔单纯切除术：主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔的治疗。吻合器痔上粘膜环形切除术〔PPH〕：主要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、环状痔和局部内痔。其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜2-3cm，使下移的肛垫上移固定。血栓外痔离术：用于治疗血栓性外痔。第十三节慢性便秘的外科治疗【便秘】：不仅是一种疾病，还是一种临床上最为常见的消化道病症。表现为粪便排出困难，便质枯燥、坚硬；排便次数减少，每2-3天或更长时间排便一次。【诊断】慢传输型便秘：即肠道运输能力减弱引起的便秘。直肠前突：多见于女性，因直肠阴道薄弱，长期在排便时粪便的压迫下向阴道凸出引起便秘。直肠内套叠耻骨直肠肌综合症：耻骨直肠肌痉挛性肥厚致使盆底出口处梗阻，引起便秘。盆底痉挛综合症：正常排便时，耻骨直肠肌和肛管外括约肌松弛，使肛管直肠角变大，肛管松弛，便于粪便排除。假设排便时以上两肌不能松弛，甚至收缩，那么会阻塞肠道出口，引起排便困难。【治疗】非手术治疗手术治疗结肠切除术直肠前突修补术：用于直肠前突的治疗。直肠固定术：主要用于直肠脱垂的治疗。耻骨直肠肌局部切除术：用于耻骨直肠肌综合征的治疗。【复习思考题】：肛垫下移学说和痔的关系？PPH的概念及应用技术？大肠癌手的进展？TME的概念及操作原那么？各种保肛术有那些？什么是新辅助化疗及综合治疗大肠癌？结直肠息肉、先天性巨结肠、溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗？痔、瘘、裂、肛周脓肿的临床表现？第五十章肝疾病【肝脏解剖】：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内，称【第一肝门】。三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，称【第二肝门】。小局部肝脏血液经数支肝短静脉流入肝前方的下腔静脉，称【第三肝门】。【肝脏血供特点】：25%-30%来自肝动脉，70-75%来自门静脉。肝动脉提供肝脏所需要40%-60%的氧。【肝脏生理】：分泌胆汁：600-1000ml/日代谢功能凝血功能解毒功能吞噬和免疫作用造血和调节血液循环第三节肝脓肿【肝脓肿】：临床常见的有【细菌性肝脓肿】和阿米巴性肝脓肿。【细菌性肝脓肿】：由化脓性细菌引起的，故亦称化脓性肝脓肿。【病因】：最常见的致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌，类杆菌属。【病原菌侵入肝的途径】胆道：胆囊炎，各种原因引起的胆管炎。门静脉：腹腔感染，肠道感染，痣核感染，脐部感染。肝动脉：全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎，肺炎和痈等。淋巴系统：肝临近器官感染，如胃、十二指肠穿孔、膈下脓肿等。开放性肝损伤。【病理】化脓性细菌入侵后，引起局部炎症改变，或形成单个或多个小脓肿。经治疗，小脓肿多能吸收机化。如治疗无效，多个小脓肿可融合成一个或数个较大的脓肿。由于肝血运丰富，在肝脓肿形成开展过程中，大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血病症。当脓肿进入慢性期，脓腔周围肉芽组织增生，纤维化，在临床上表现为毒血病症减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起严重并发症。【临床表现】寒颤和高热：驰张热肝区疼痛：持续性钝痛、胸痛、右肩部放散痛。乏力、食欲不振、恶心和呕吐。体征：肝区压痛，肝肿大，叩击痛。相应体表部位可有皮肤红肿。右肝下部脓肿时可有右季肋部饱满，可触及肿大的肝脏或波动性肿块，右上腹部可有肌紧张。黄疸：一旦出现黄疸表示肝损害重，预后不良。【诊断】根据全身或胆道感染等病史；临床表现；WBC↑，核左移，中毒颗粒；肝功能：转氨酶↑，碱性磷酸酶↑，胆红素↑急性期血液培养16%阳性X线：肝影增大，右膈肌抬高、活动受限，右下肺不张、胸腔积液。少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿内可见到气液面。B超〔首选的检查〕：部位、大小、变化及指导治疗。CT、MRI，肝动脉造影【并发症】：膈下脓肿脓胸支气管胸膜瘘支气管胆瘘心包积脓腹膜炎【治疗】：1.非手术治疗：【适应证】：急性期肝局限性炎症，脓肿未形成或多发性小脓肿。全身支持；大剂量抗生素：应广谱，明确病原菌首选敏感抗生素。门静脉或肝动脉内置导管应用抗生素。较大的脓肿在B超引导下穿刺吸脓后脓腔内注入抗生素。穿刺置管：引流、冲洗、注入抗生素。手术治疗：脓肿切开引流术：【适应证】：大脓肿；有穿破可能；引起腹膜炎、脓胸；胆源性肝脓肿；慢性肝脓肿，在应用抗生素治疗的同时，应积极进行脓肿切开引流术。肝切除术【适应证】：慢性厚壁脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、而留有死腔或窦道长期流脓不愈；肝内胆管结石合并左外叶多性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏，失去正常功能者，可行肝叶切除术。第五节肝恶性肿瘤——原发性肝癌☆★☆★【病因】肝硬化病毒性肝炎黄曲霉素其它：亚硝胺、寄生虫、饮酒、营养、遗传等。【病理】按病理形态分类：巨块型结节型弥漫性按肿瘤大小分类：微小肝癌〔直径《2cm〕小肝癌〔直径>2cm，≤5cm〕大肝癌(直径>5cm，≤10cm)巨大肝癌(直径>10cm)按组织学分类：肝细胞肝癌胆管细胞肝癌肝细胞和胆管细胞混合型肝癌根据癌细胞分化程度