肾病科肾脏肿瘤诊疗规范2023版

肾脏肿瘤诊疗规范2023版肾脏肿瘤包括良性肿瘤和恶性肿瘤，其中恶性肿瘤占90%以上，主要有肾细胞癌、肾盂癌、肾母细胞瘤、肾脏肉瘤和肾转移肿瘤等，其中成人以肾细胞癌多见，小儿则以肾母细胞瘤多见；肾脏良性肿瘤(不包括肾脏囊性疾病)主要有肾血管平滑肌脂肪瘤、肾嗜酸细胞瘤、肾腺瘤、肾纤维瘤、脂肪瘤和肾素瘤等。第一节肾脏恶性肿瘤(—)肾细胞癌(renalcellcarcinoma，RCC)简称肾癌，约占成人恶性肿瘤的2%，为泌尿生殖系第二位恶性肿瘤，仅次于膀胱肿瘤，占肾脏肿瘤的85%。通常男女比例为(2-3)：1，城市高于农村，可见于各年龄段，高发年龄为50~70岁。肾癌的病因未明，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压和抗高血压药物等有一定关系，其中遗传性肾癌或家族性肾癌占肾癌总数的2%~4%。此外，终末期肾病长期透析患者，饮酒，职业暴露于三氯乙烯、石棉、多环芳香怪等物质，高雌激素女性等患肾癌风险也显著增加。肾癌多数起源于近曲小管上皮细胞。当前肾癌病理组织学分类多采用2016年WHO肾脏肿瘤病理组织学分类方法，共15类，其中以透明细胞癌、乳头状癌和嫌色细胞癌最多见，占肾癌总数90%以上。早期肾癌多无明显的临床症状，常在体检时发现。常见症状为血尿、腰痛和腹部肿块，称为肾癌三联征，临床出现率不足15%，而三联征出现时约60%患者至少已达T3期。血尿多为间歇性、无痛性肉眼血尿。腰痛多表现为钝痛或隐痛，如血块通过输尿管时亦可引起肾绞痛。除上述症状外，肾癌尚可出现全身表现，如高血压、贫血、红细胞增多症、体重减轻、恶病质、发热、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等，为副瘤综合征，发生率约30%。本病可向邻近的肾包膜、脂肪组织、淋巴结、肾静脉、下腔静脉和同侧肾上腺侵袭，亦可远处脏器如肺、纵隔、骨、肝、肾上腺、皮肤、中枢神经系统等转移。约1/4患者就医时即已发生转移。肾癌临床表现多变，依临床症状诊断较困难，借助B超、CT、磁共振、PET/CT等影像学检查有助诊断，确诊需病理学检查。一旦确诊，则需进行肿瘤分期评估，其分期标准如表17-18-1-1和表17-18-1-2。表17-18-1-1肾细胞癌TNM分期(2017年第8版美国癌症分期联合委员会TNM分期系统)分期标准原发肿瘤(T)Tx原发肿瘤无法评估To无原发肿瘤的证据T>肿瘤最大径W7cm，且局限于肾内T“肿瘤最大径W4cm，且局限于肾内Tlb4cm＜肿瘤最大径W7cm，且局限于肾内t2肿瘤最大径＞7cm，且局限于肾内T“7«11＜肿瘤最大径010cm，且局限于肾内T2b肿瘤局限于肾脏，最大径＞10cm，且局限于肾内t3肿瘤侵及主要静脉或肾周围组织，但未侵及同侧肾上腺，未超过肾周围筋膜T3a肿瘤侵及肾静脉或其分支的肾段静脉，或侵犯肾盂系统，或侵犯肾周脂肪和/或肾窦脂肪，但是未超过肾周围筋膜T3b肿瘤侵及膈下的腔静脉t3c肿瘤侵及膈上的腔静脉或侵及腔静脉壁t4肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺Nx区域淋巴结无法评估No区域淋巴结无转移叫区域淋巴结有转移Mo无远处转移Mi有远处转移表17-18-1-2肾细胞癌临床分期/预后分组分期肿瘤情况I期T1 N。 MoII期t2 n0 m0DI期t”2 N] MoT3 N”] MoIV期T4 任何N Mo任何T 任何N M]外科手术是最好方法，对于有指征者（局限性和局部进展性肾癌）应行手术治疗。对于转移性肾癌，目前多采用干扰素和/或分子靶向药物治疗。单纯化疗因疗效差，多不推荐单独使用；放疗和介入治疗也仅用作缓解转移性肾癌的疼痛、改善其生存质量。肾癌的预后与肿瘤的病理分期和组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等有关。早期局限性肾癌根治术后5年生存率可达60%~90%，而未能手术者常小于2%，但近年分子靶向药物的应用使其预后显著提高。晚期肾癌的预后可应用评估表来进行评估，有助于患者危险分层和治疗选择（表17-18-1-3）o表17-18-1-3晚期肾癌预后风险评估标准危险因素MSKCC标准IMDC标准1诊断到治疗的间隔时间＜1年诊断到治疗的间隔时间＜1年2卡式（Kamofsky）体能状态＜80%卡式（Kamofsky）体能状态＜80%3血清钙〉正常指标上限血清钙〉正常指标上限4血红蛋白＜正常指标下限血红蛋白＜正常指标下限5乳酸脱氢酶〉正常指标上限1-5倍中性粒细胞〉正常指标上限6血小板水平〉正常指标上限危险分组低危组0个危险因素0个危险因素中危组1~2个危险因素1~2个危险因素高危组3〜5个危险因素3~6个危险因素注：MSKCC.MemorialSloanKetteringCancerCenter（纪念斯隆-凯特琳癌症中心）；IMDC.InternationalMetastaticRenalCellCarcinomaDatabaseConsortium（国际转移性肾细胞癌联合数据库）。（二） 肾盂癌（renalpelviccarcinoma）相对少见，约占泌尿系统肿瘤的1%，尿路上皮肿瘤的5%，肾脏肿瘤的7%~8%o多发于50-70岁，男性为女性的3倍。病因不明，与吸烟、年龄、性别、种族等有一定关系，其他危险因素还有接触芳香桂胺、长期服用镇痛药物、饮咖啡、应用环磷酰胺、反复发作的肾盂肾炎、肾结石等。肾盂癌病理上以移行细胞癌为主，占90%以上，其次为鳞状细胞癌，腺癌少见，肾髓质癌、肾盂未分化癌和肾盂癌肉瘤罕见。血尿是最常见症状，近3/4的患者以间歇性、无痛性肉眼血尿就诊。晚期患者可出现体重减轻、厌食和骨痛等症状。多数患者体检时无特殊体征。静脉肾盂造影是诊断该病最常用方法，75%-100%病例表现异常，常见异常有肾盂内的充盈缺损、肾盂积水或患肾不显影。如静脉肾盂造影显示不佳，可行逆行肾盂造影检查。B超、CT及磁共振检查对该病诊断及分期有重要价值，尿液细胞学检查有助于确诊。肾盂癌一经诊断，即应积极治疗，最佳方法是外科手术，但对晚期肾盂肿瘤疗效不佳。有转移者可行放疗或全身化疗，但疗效不佳。肾盂癌的预后与肿瘤的分期及分级有关，如几期（原位癌）患者术后5年生存率可达75%，而I；期患者则不足27%。（三） 肾母细胞瘤（n即hroblastoma）又称肾混合瘤、肾胚胎瘤或Wilms瘤。占肾脏肿瘤的5%~6%，是小儿泌尿系最常见恶性肿瘤，占小儿所有实体肿瘤的8%，5岁以下儿童泌尿生殖系恶性肿瘤的80%。发病高峰为3~4岁，新生儿和成人少见，男女发病相似。该病发病原因未明，未分化形成小管和小球的后肾胚芽异常增生、肾母细胞瘤增生复合体形成、肿瘤抑制基因WT1和WT2缺失可能与肿瘤的发生有一定关系。12%-15%的肾母细胞瘤患者合并有其他先天性畸形，如虹膜阙如、偏身肥大、泌尿生殖系畸形和Bekwith-Wiedemann综合征等。临床上多数患者因无意中发现腹部肿块而诊断，部分患儿可有腰腿痛、腹痛及恶心、呕吐和食欲减退等症状。约20%患者出现血尿，常为无痛性、间歇性全程肉眼血尿，部分患者可伴有高血压及不同程度的发热。静脉尿路造影、B超、CT或磁共振、PET/CT等影像学检查有助于诊断及了解疾病的扩散情况，确诊有赖于病理检查。肾母细胞瘤常釆用手术、放疗和化疗的综合治疗方案。该病对放疗敏感，对于H、n和IV期肿瘤应行辅助性放射治疗。化疗对控制局部复发和转移有作用。目前，经治疗，1期和U期组织类型良好的肾母细胞瘤患者4年生存率已达90%以上。第二节肾脏良性肿瘤（一）肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma）又称错构瘤，为良性肿瘤。其既可以是单独疾病，也可是结节性硬化的一种表现。国外有报道50%的错构瘤患者存在结节性硬化，有家族倾向，并伴有大脑发育不良、癫痫和面颊部皮脂腺瘤。我国错构瘤合并结节性硬化相对少见。此外，该病也可发生在脑、眼、心、肺、骨等器官，常被误诊为转移病灶。该病多见于女性，占80%，常于40岁后发病，可呈双肾、多发病灶。通常有结节性硬化者发病年龄相对较小，病灶多呈双侧、体积也较小；不合并结节硬化者发病年龄相对较大，多呈单侧，病灶体积相对较大。临床上多数患者为体检时偶然发现，症状不明显。肿瘤体积较大可引起腰痛及消化道症状。肿瘤破裂、出血，常表现突发腰痛或腹痛，并迅速出现休克等表现，需紧急处理，包括手术或介入治疗。错构瘤的诊断一般不困难，借助B超、CT或磁共振等影像学技术多能明确。治疗上通常认为体积较小(<4cm)者无需治疗；体积较大者(>4cm)应定期随访，如体积有增大趋势，则可考虑手术或介入等治疗。此外，如肿瘤引起的症状较重，或肿瘤有出血或破裂，也应治疗。(―)肾嗜酸细胞瘤(renaloncocytoma)临床相对少见，占肾脏肿瘤的3%~5%。肿瘤特点是大的嗜酸细胞，胞质有颗粒，细胞核分化良好并均匀抑制，罕见细胞分裂象。目前多认为其来源于远曲小管，特别是与集合管相连处细胞。。病理形态上该病多表现为浅棕色，圆形，边界清晰，有包膜，中央有致密纤维带，卫星状向外伸展。临床上多为单发，少数可为双侧病变，有家族性发病倾向。B超、CT等影像学检查有助于诊断，但确诊仍需病理诊断。临床上该病应与嗜酸性粒细胞性肾细胞癌鉴别。处理多采用手术治疗。对于高龄体衰有手术危险者则以随访观察为主。(三)肾腺瘤(renaladenoma)为良性肿瘤。肿瘤病理特征为由嗜酸细胞或嗜碱细胞组成，细胞核大小一致，细胞排列整齐。如肿瘤内有透明细胞、核分裂象、多型性核、细胞分层、坏死等现象，则应考虑为肾癌。临床上多无症状，于体检中发现。因影像学技术等检查难与肾癌鉴别，临床上多积极手术探查，术中病理检查以确诊。肾脂肪瘤(renallipoma)罕见，多见于中年女性。起源于脂肪细胞，可发生在肾实质和肾包膜。临床多无症状，少数可出现血尿。应用B超、CT等影像学检查多可确诊。常无需处理，对于体积较大且有症状者也可手术治疗。肾纤维瘤(renalfibroma)少见，可发生于肾实质、肾周组织及肾包膜。其中髓质纤维瘤多见于女性，可岀现血尿。多数无症状，常在体检时偶然发现。位于肾周组织时难与腹膜后纤维肉瘤鉴别，临床应注意。该病多无需特殊处理，但是因难以与恶性肿瘤鉴别，对肿瘤体积较大并有较重症状者也可行手术治疗。肾素瘤(renaljuxtaglomerularcelltumor)又称肾球旁细胞瘤、血管外皮细胞瘤。为分泌肾素的良性肿瘤。多见于年轻人，尤