本科护理第七章抗胆碱酯酶药

本科护理第七章抗胆碱酯酶药第七章

抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药分类药名最重要，每章抓住重点药作用应用是关键，其它药物比特点乙酰胆碱酯酶，（真性AchE，特异性AchE），主要存在于胆碱能神经突触后膜上，也存在于红细胞和肌肉组织中，水解Ach速度快。丁酰胆碱酯酶，（假性AchE，非特异性AchE），主要存在于各型角质细胞、血浆及肝脏中。水解甲酰胆碱及丁酰胆碱等。第一节胆碱酯酶抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药eg.新斯的明eg.有机磷酸酯类第二节抗胆碱酯酶药胆碱酯酶分子表面有两个能于Ach结合的部位，即带负电荷的阴离子部位和酯解部位。结合，形成乙酰胆碱－胆碱酯酶复合物酯解，释放出胆碱，形成乙酰化胆碱酯酶水解，乙酰化胆碱酯酶迅速分解成乙酸和胆碱酯酶，胆碱酯酶恢复活性。－－阴离子部位酯解部位组氨酸丝氨酸胆碱AchE乙酰基醋酸AchAchAch6*100

000

个/min恢复一、易逆性抗胆碱酯酶药(一)易逆性抗AChE药作用机制

新斯的明（neostigmine）

体内过程吸收:口服吸收不规则,皮下肌肉注射易吸收不易透过BBB,难以透过角膜t1/2为3小时.原形,代产由尿排

一.易逆性抗胆碱酯酶药

新斯的明（neostigmine）

药理作用：抑制AChE,ACh↑,产生M、N样效应兴奋骨骼肌作用最强兴奋胃肠道及膀胱平滑肌的作用较强对腺体,支气管平滑肌,眼,心脏的作用较弱

机制:A、抑制胆碱酯酶B、直接激动Nm受体，C、促进运动神经末梢释放ACh。

新斯的明（neostigmine）

临床应用：重症肌无力（应避免过量引起“胆碱能危象”）术后腹胀气和尿潴留阵发性室上性心动过速肌松药中毒解救（筒箭毒碱）阿托品中毒解救（对中枢无效）

重症肌无力是神经肌肉接头处信息传递障碍所致的慢性疾病，是一种自身免疫性疾病，由于体内产生了ACh受体抗体，侵犯和破坏突触后膜的ACh受体，使Nm受体数目大量减少，由此造成传递障碍，导致横纹肌收缩无力。

新斯的明（neostigmine）

不良反应：过量：流涎,恶心,呕吐,腹痛,腹泻,缩瞳中毒量：（胆碱能危象）表现：出汗,尿便失禁,睫状肌痉挛,心动过速,肌肉颤动和肌无力加重等解救：阿托品（M）禁用：机械性肠梗阻,尿路梗阻和支气管哮喘.鉴别重症肌无力危象和胆碱能危象：依酚氯铵试验：快速静注2mg，如在30秒内未见肌力增加，再注8mg。若立即改善肌肉收缩，则属剂量不足（肌无力危象）；若出现肌力减退，则属剂量过大（胆碱能危象）。

新斯的明（neostigmine）

药物相互作用：氨基糖苷类抗生素、林可霉素，利多卡因静注、奎宁肌注---抑制神经肌肉接头，拮抗新斯的明作用；抗胆碱酯酶药拮抗全麻药的肌松作用；抗胆碱酯酶药减慢酯类局麻药的灭活---毒性反应

新斯的明（neostigmine）

注意事项：测心率：HR＞80次/分吞咽困难者，避免口服：重症肌无力患者用后症状反而加重，考虑胆碱能危象发生准备急救药品和设备

毒扁豆碱（physostigmine依色林）作用与新斯的明相似；脂溶性高，易透过BBB，对中枢作用明显(小剂量兴奋，大剂量抑制)用途：治疗青光眼（与毛果芸香碱差别）毒扁豆碱与毛果芸香碱治疗青光眼的区别毛果芸香碱毒扁豆碱作用：作用机理用途起效作用维持刺激性浓度性质降低眼内压(+)虹膜括约肌M－R直接作用青光眼30-40min4-8h弱1~2%稳定降低眼内压(-)AChE间接作用青光眼5min1-2天强0.05% 不稳定，避光保存

二、难逆性抗胆碱酯酶药--有机磷酸酯类包括：农药1.剧毒类:内吸磷(1059)对硫磷(1605)有机磷2.强毒类:敌敌畏；3.低毒类:敌百虫、马拉硫磷乐果

化学武器：沙林(sarin),塔崩(tabun)梭曼(soman)毒性大,是神经毒气.用作化学武器

中毒机制:有机磷+AchE酶失活Ach↑中毒症状。中毒数小时，酶“老化”,难复活。一旦中毒,迅速抢救。

[中毒症状]M,N样症状一)急性中毒经皮肤、呼吸、消化吸收1.轻度中毒M样症状为主；阿托品治疗2.中度中毒M+N样症状；阿托品+PAM3.严重毒时M+N+中枢症状.死因:呼吸肌麻痹

二)慢性中毒:与临床症状不平行.药物一般无效.

农药厂的工人或长期接触农药的人员，表现为：头痛、头晕、失眠，偶有肌肉颤动和瞳孔缩小等。1．M样症状表现（1）眼睛(2)腺体（3)呼吸系统（4)胃肠道系统（5)泌尿系统（6)心血管系统2.N样作用1）交感副交感神经Nn受体心率加快，血压升高2）骨骼肌N2受体激动

肌束颤动肌无力肌肉麻痹呼吸肌麻痹3．CNS症状早期兴奋为主，后期转为抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹、血管运动中枢抑制（致死原因），BP急性中毒治疗下一张幻灯片1.消除毒物（1）一般处理：应切断毒源，终止吸收（2）皮肤吸收清洗皮肤：温肥皂水（3）经口①洗胃：2%碳酸氢钠（除外敌百虫）1%盐水②导泻：硫酸镁(4)眼吸收洗眼：2%碳酸氢钠（除外敌百虫）0.9%盐水

敌百虫敌敌畏（毒大）

碱性呼吸系统经口、消化道皮肤、粘膜Point多数有机磷为脂溶性吸收迅速可由完整皮肤吸收急性中毒治疗1.消除毒物（1）一般处理：应切断毒源，终止吸收（2）皮肤吸收清洗皮肤：温肥皂水（3）经口①洗胃：2%碳酸氢钠（除外敌百虫）1%盐水②导泻：硫酸镁(4)眼吸收洗眼：2%碳酸氢钠（除外敌百虫）0.9%盐水

敌百虫敌敌畏（毒大）

碱性1)阿托品：A.拮抗M样症状B.原则:及早、足量、反复用药，达到阿托品化后再减量维持。C.对中枢中毒症状有一定疗效，但对N2受体无作用，因此必与胆碱酯酶复活药合用。D.其他M受体阻断药也有效(2)解毒药物

第三节胆碱酯酶复活药（cholinesterasereactivator）氯解磷定(Pralidoximechloride,PAM-Cl）碘解磷定（Pralidoximeiodide,PAM)

氯解磷定药理作用及机制恢复胆碱酯酶的活性解磷定＋磷酰化AChE

磷酰化解磷定＋AChE（酶复活）直接解毒作用解磷定＋有机磷

磷酰化解磷定（无毒排出）

氯解磷定解毒特点1.对老化酶复活效果差----及早应用2.对N样症状减轻明显，可迅速解除骨骼肌震颤症状，对中枢昏迷也有一定疗效，3.对M样作用影响较小，对体内堆积的ACh无效。故与阿托品合用，以控制症状。

4.疗效较好：内吸磷、马拉硫磷、对硫磷较差：敌百虫、敌敌畏无效：乐果

氯解磷定不良反应治疗剂量的氯解磷定毒性较小剂量较大时其本身也可以抑制胆碱酯酶，使神经肌肉传导阻断碘解磷定（派姆，PAM）内吸磷效好马拉硫磷对硫磷敌百虫敌敌畏无效乐果氯解磷定注射液含有氯解磷定、阿托品和贝那替嗪.用于有机磷中毒时急救.轻度中毒肌注1支;中度毒肌1~2支;重度中毒肌注2-3支,另加注氯解磷定500mg。疗效差异效稍差(3)解毒药物的应用原则1)尽早清除毒物2)尽早用药联合用药3)足量用药4)重复用药(4)对症治疗阿托品化阿托品化的指标为：瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等。判定这些情况时应考虑下述特殊情况：如眼部受染，注射足量阿托品后，瞳孔可仍然小；而晚期严重中毒病人，由于缺氧瞳孔反而散大；并发肺炎时，肺部罗音可不消失；晚期昏迷病人颜面可不出现潮红；有时中毒后心率很快，应用足量阿托品后，心率反而减慢。

当患者出现阿托品化表后即应减量，延长给药间隔时间。另一方面要注意避免阿托品过量引起中毒。阿托品中毒表现为瞳孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、高热、意识模糊、狂躁不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等。严重者可陷入昏迷和呼吸瘫痪，应立即停药观察和补液，以促进毒物的排出。必要时应用毛果芸香碱，毒扁豆碱解毒。思考题：毛果芸香碱与毒扁豆碱对眼睛的作用有何异同？有机磷酸酯类农药中毒可有哪些表现？解救有机磷酸酯类农药中毒的特效药有哪些？为什么要合用？有关毛果芸香碱的叙述，错误的是（）A．能直接激动M受体

B．可使腺体分泌增加

C．可引起眼调节麻痹

D．可用于治疗青光眼

E．对骨骼肌作用弱

毛果芸香碱对眼的调节作用是（

）A.睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变扁平

B.睫状肌松弛，悬韧带放松，晶状体变凸

C.睫状肌收缩，悬韧带拉紧，晶状体变凸

D.睫状肌收缩，悬韧带拉紧，晶状体变扁平E.睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体变凸关于新斯的明的描述，错误的是（

）A.口服吸收差