外科护理第十五章 颅脑疾病病人的护理

4外科护理学教案首页教室学年第学期时间节次课程名称年级专业层次任课教师职称授课方式学时4授课题目（章、节）第十五章颅脑疾病病人的护理基本教材及主要参考书基本教材：郭书芹、王叙德主编人民卫生出版社《外科护理》主要参考书：王玉升主编人民卫生出版社《外科护理》教学目的与要求掌握：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的分类、护理措施。熟悉：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的临床表现、治疗原则。了解：颅脑损伤、脑血管疾病和颅内肿瘤患者的发病原因、辅助检查。大体内容与时间安排、教学方法1.新课导入10分钟2.基础知识20分钟3.教师讲授120分钟4.分组讨论20分钟5.小结10分钟教学方法：讲授、讨论、多媒体课件、视频、医学图片教学重点、难点重点：颅骨骨折的类型、诊断和治疗原则。原发性脑损伤的发病机理、临床表现和处理原则。开放性脑损伤的处理原则。难点：颅内血肿(重点讲授硬膜外和硬膜下血肿)的诊断和处理。

教案续页基本内容辅助手段和时间分配案例引导：患者男性，55岁。因钝器击伤头部1小时入院。患者昏迷、呕吐、双侧瞳孔不等大，头部流血。BP180/102mmHg，T37.2℃，P95次/分，GCS评分7分。颅脑CT示右额骨连续性中断，右颞顶部硬膜下新月型高密度影。诊断：右额颞脑挫裂伤伴右颞顶硬膜下血肿。问题：该患者应采取的护理措施有哪些？正文第一节头皮损伤头皮的大体解剖由外至内分别为皮肤、皮下组织、帽状腱膜、帽状腱膜下层、骨膜层五部分。其中皮肤、皮下组织、帽状腱膜三层连接紧密，不易分离，帽状腱膜下层和骨膜层连接疏松，较易分离。（一）病因病理1.头皮血肿（1）皮下血肿（2）帽状腱膜下血肿（3）骨膜下血肿2.头皮裂伤3.头皮撕脱伤是最严重的头皮损伤。临床表现1.头皮血肿皮下血肿范围局限，压痛明显；帽状腱膜下血肿范围大，可延及整个头部，有明显波动感；骨膜下血肿多局限于某一颅骨范围内，张力较高。2.头皮裂伤根据暴力器械不同，损伤的程度也不尽相同。出血量大，可伴发休克。3.头皮撕脱伤头皮缺失，颅骨外露，出血量大，常伴休克。治疗原则1.头皮血肿皮下血肿一般无需处理，观察，可自行吸收；帽状腱膜下小的血肿可自行吸收，大的血肿可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎；骨膜下血肿早期冷敷，减少渗出，禁忌加压包扎，以免血液经骨缝进入颅内，引发硬膜外血肿。2.头皮裂伤伤后24小时内，无明显感染迹象，尽早施行清创缝合。注意检查伤口深处有无骨折或碎骨片，如果发现有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.头皮撕脱伤若皮瓣尚未脱落且血运良好，可予一期缝合；若皮瓣完全脱落，可根据情况清创植皮。护理措施1.心理护理2.密切监测患者生命体征的变化3.观察创面有无渗血，有无皮瓣坏死和感染。颅骨骨折病因病理颅骨骨折的发生多有外伤史，头颅遭受直接暴力和间接暴力所致。临床表现颅盖骨折线性骨折表现为局部压痛、肿胀，多伴有头皮损伤；凹陷性骨折会产生骨折碎片，骨折片向颅腔内塌陷压迫脑组织，患者可出现相应的神经系统定位病症。颅底骨折骨折部位软组织出血脑脊液漏脑神经损伤颅前窝眶周出血（熊猫眼征）球结膜下出血（兔眼征）鼻漏嗅神经、视神经颅中窝颞部淤血肿胀鼻漏、耳漏面神经、听神经颅后窝乳突部及枕骨下部淤血无偶见Ⅸ～Ⅻ脑神经损伤辅助检查1.X线检查2.CT检查治疗原则1.单纯线性骨折无须特殊处理，对症治疗。2.凹陷性骨折骨折凹陷深度超过1cm且骨折片刺入脑内出现脑组织受压，应立即手术治疗。3.颅底骨折颅底骨折合并脑脊液漏时，须预防颅内感染。护理措施1.心理护理2.密切观察病人意识、瞳孔、生命体征的改变。3.脑脊液外漏的护理（1）预防感染（2）体位嘱病人取半坐位（床头抬高15°～30°），头偏向患侧，防止逆流，维持特定体位至停止漏液3～5日。(3)保持局部清洁，每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔。（4）脑脊液鼻漏者，严禁从鼻腔吸痰、放置胃管，禁止耳鼻滴药、冲洗和堵塞，禁止鼻导管吸氧。（5）嘱病人勿扣耳、挖鼻。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及屏气排便，以免导致气颅或脑脊液逆流。禁忌腰穿。（六）出院指导指导病人体位的摆放体位和预防颅内感染；告知颅骨缺损病人如何保护头颅，半年后应作颅骨形成术。脑损伤（一）病因病理1.脑组织是否与外界相通：开放性脑损伤和闭合性脑损伤2.脑损伤根据时间和机制：①原发性脑损伤：暴力作用于头部后立即发生的脑损伤，包括脑震荡和脑挫裂伤。②继发性脑损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿。临床表现1.脑震荡是最轻的脑损伤。逆行性遗忘。神经系统检查无阳性体征，CT检查颅内无异常发现。2.脑挫裂伤包括脑挫伤和脑裂伤（1)意识障碍受伤后立即昏迷，持续时间超过30min，也可长达数小时、数日甚至长期昏迷。是脑挫裂伤最突出的表现。（2)头痛、恶心呕吐是脑挫裂伤最常见的症状。（3)局灶症状与体征（4)生命体征紊乱3.颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发病变。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿。按症状出现时间分为急性血肿（3日内出现症状）、亚急性（3日以后到3周以内出现症状）、慢性（超过3周出现症状）。（1）硬脑膜外血肿因脑膜中动脉破裂所致1）意识障碍中间清醒期（昏迷-清醒-昏迷）2）颅内压增高和脑疝3）神经系统定位体征（2）硬膜下血肿由脑皮质血管损伤所致。其临床特点分别为伤后出现昏迷且进行性加重；颅内压增高症状明显及生命体征改变；症状重，进展快，一侧瞳孔散大后不久，对侧瞳孔也散大。（3）脑内血肿少见，发生于脑实质内。辅助检查头CT是目前最常用、最有价值的检查方法。硬膜外血肿CT示：颅骨与硬脑膜之间呈双凸镜形高密度影硬膜下血肿CT示：脑表面新月形高密度影治疗原则1.脑震荡预后良好。2.脑挫裂伤（1）体位床头抬高15°～30°，有利于静脉回流。（2）保持呼吸道通畅（3）加强营养支持（4）根据病情变化，随时准备手术治疗。3.颅内血肿一旦确诊，积极手术治疗。护理措施1.急救护理（1）保持呼吸道畅通（2）防治休克（3）妥善处理伤口（4）做好护理记录2.病情观察(1)意识（2）瞳孔（3）生命体征（4）神经系统体征3.一般护理（1）体位斜坡卧位（床头抬高15°～30°），利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（2）加强营养（3）发热（4）躁动（5）昏迷4.降低颅内压（六）出院指导1.心理指导2.康复训练3.加强安全意识教育遵守交通规则，防止意外发生。脑血管疾病及颅内肿瘤颅内动脉瘤系颅内动脉壁局限性囊性膨出。是蛛网膜下腔出血最常见的原因，占50%发病率3~10/10万/年。40-60岁中老年人。出血者:1/3就治前死亡，1/3死在医院，仅1/3经治疗存活。（一）病因先天因素:动脉先天性发育障碍是动脉瘤产生的基础。动脉瘤多发生在管径较大的动脉分叉处，该处缺乏中膜，遭受的血流冲击力最大。在长期的压力和冲击力的作用下，内膜即可通过此缺损向外突出，形成动脉瘤。后天因素:如动脉粥样硬化和高血压，可广泛破坏血管壁内弹力层和中层，加上高血压的作用，使动脉壁薄弱的部位外突形成动脉瘤。感染性和创伤性动脉瘤，少见。（二）临床表现1.破裂出血:中、小型未破裂出血可无任何症状，破裂即表现为颅内血肿。症状:突发剧烈头痛、呕吐、面色苍白、意识改变甚至昏迷。脑膜刺激征:颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。颅内血肿表现同外伤性。2.局灶症状：取决于动脉瘤的部位、大小及周围解剖结构。动眼神经麻痹；巨大动脉瘤形成局部占位，影响视路—视力视野改变3.辅助检查：CT是诊断的首选方法，可明确其程度，提供出血部位的线索。出血急性期，CT诊断阳性率极高，安全、迅速、可靠。出血1周后，CT不易诊断。MRI：对后颅窝、脑室系统少量出血及动脉瘤内血栓形成、判断多发性动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。脑血管造影：可了解动脉瘤的位置、形态、数目、大小。血管数字减影技术(DSA)使脑血管显影更清晰，目前已普遍应用。（三）治疗着眼点是如何防止动脉瘤破裂。动脉瘤与血循环隔离，不再受到血流的冲击，同时保持载瘤动脉的通畅为动脉瘤治疗的原则。1.非手术治疗：绝对卧床休息、镇静、控制血压、止血、维持电解质平衡等。钙离子拮抗剂2.手术治疗：动脉瘤颈夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、动脉瘤血栓闭塞术等（四）护理措施（1）一般护理指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。（2）密切观察应密切观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化等，及时发现可能出现是颅内压增高症状并给予相应处理。（3）术前练习应在术前进行颈动脉压迫试验和练习，以促进侧支循环建立，颈动脉压迫试验患者无头昏、黑矇表现时，方可实施手术。（4）术前用药根据病情指导患者用药，如遵医嘱正确使用钙离子拮抗剂等。（5）术后护理①一般护理：保持呼吸道通畅，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体活动、引流液等变化，遵医嘱使用抗生素和抗癫痫药物，饮食管理等；②并发症护理：注意脑血管痉挛、脑梗塞、穿刺点局部血肿等并发症的观察与护理。（五）健康教育（1）注意休息、避免情绪激动和剧烈运动。（2）合理饮食、保持大便通畅。（3）遵医嘱服用降压药物。（4）定期进行脑血管造影复查。（5）一旦出现头痛、呕吐、意识障碍等症状要及时就诊。颅内动静脉畸形是一团发育异常的脑血管，由于胚胎发育异常引起脑动脉和静脉直接沟通或毛细血管结构缺如所致。畸形血管团由弯曲扩张的供血动脉和引流静脉组成，内有脑组织，周围脑组织因缺血而萎缩，胶质增生，或伴陈旧性出血。大脑为好发部位，典型病变呈楔形，基底在皮质，尖端达侧脑室。（一）临床表现1.出血为常见或首发症状，可出现意识障碍，头痛、呕吐等症状，少量出血时不明显。2.抽搐可单独出现，也可伴随出血或其他症状同时发生。3.头痛表现为间断性或迁移性单侧局部头痛，也可全头痛。4.神经功能缺损表现为运动、感觉、视野以及语言功能障碍。个别病人可有头颅杂音或三叉神经痛。5.心衰和脑积水儿童大脑大静脉畸形时可引起。（二）辅助检查1.CT:为大脑半球中线结构无移位的混杂密度区。合并出血时为高密度区。2.MRI：畸形血管在T1、T2加权像上均为无信号暗区(流空现象)，系病变内高速血流表现。3.数字减影血管造影（DSA）：为确诊手段，了解畸形血管团的大小、范围、供血动脉、引流静脉、血流速度及盗血现象。颅内动静脉畸形（三）治疗原则手术切除是最根本的治疗方法，只要病变位于手术可切除部位均应进行手术切除。深部组织不宜进行手术时可行放射治疗。颅内动静脉畸形（四）护理措施1.一般护理指导患者绝对卧床休息，应多摄入富含纤维素的食物，防止便习。2.密切观察主要观察患者生命体征、意识状态、颅内压增高征象等。3.术前用药根据病情指导患者用药，如抗癫痫药、抗生素、镇静剂等。4.术后护理保持合理体位、维持呼吸功能、保证环境安静、监控并发症等。脑卒中脑卒中（stroke）又称脑血管意外，是各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造成脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质性出血，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状及体征。脑卒中可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，临床以缺血性脑卒中更为多见。（一）病因1.缺血性脑卒中多发生于40岁以上患者，约占60％～70％2.出血性脑卒中50岁以上的伴有高血压动脉硬化的男性患者多见，是高血压病死亡的主要原因。（二）临床表现1.缺血性脑卒中①短暂性脑缺血发作：症状持续时间短，可反复发作，颈内动脉缺血表现为突然肢体运动和感觉障碍、失语，单眼短暂失明等，少有意识障碍。椎动脉缺血表现为眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳和吞咽困难等。②可逆性缺血性神经功能障碍：表现与短暂性脑缺血发作基本相同，但神经功能障碍持续时间较长，往往超过24h。③完全性脑卒中：症状最为严重，常有意识障碍。2.出血性脑卒中突然出现的意识障碍和偏瘫，严重者可出现昏迷，甚至生命体征紊乱和去大脑强直。3.辅助检查①CT：急性脑出血首选的检查方法，能显示脑缺血和脑出血的部位和范围；②脑血管造影：能显示不同部位脑动脉狭窄、闭塞或扭曲，但对于脑出血的诊断价值不及CT。（四）治疗原则可先行非手术治疗，措施包括卧床休息、消除脑水肿、扩血管、抗凝、扩容，止血、脱水、降低血压及颅压等；脑动脉完全闭塞病情持续加重时，需进行手术治疗。（五）护理措施1.术前护理控制血压、减轻脑水肿、降低颅内压、促进脑功能恢复。2.术后护理①生活护理：鼓励进食，防止误吸，注意清洁；②缓解疼痛：通过降低颅内压、腰椎穿刺（颅内压增高患者禁用）、应用止痛剂等方式减轻头痛；③并发症护理：注意术后脑脊液漏、颅内压增高、颅内出血、感染、高热、癫痫等并发症的观察及护理。（六）健康教育1.加强功能康复锻炼出院后应加强语言能力、肢体运动能力、记忆力等方面的康复锻炼，最大限度的恢复患者的生活自理能力及社会适应能力。2.再出血预防避免再次出血的诱发因素，控制血压，发现异常及时就诊。颅内肿瘤颅内肿瘤习称脑瘤，分原发性与继发性。原发性来源于颅内各组织:脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管和残余胚胎组织。继发性肿瘤以肺癌脑转移最多见。脑瘤居第5位，仅低于胃、子宫、乳腺、食道肿瘤。成人脑瘤占全身肿瘤的2%，儿童7%。脑瘤以成人多见。幕上多于幕下3:1。幕上的脑瘤位于额叶、颞叶者居多，幕下者多见于小脑半球与蚓部，四脑室、桥脑小脑角。脑胶质细胞瘤(胶质瘤)最多＞脑膜瘤＞垂体腺瘤及神经纤维瘤。脑瘤发病年龄、部位与肿瘤类型相关。（一）病因分类颅内肿瘤的发病原因目前尚不完全清楚。诱发因素包括遗传因素、物理和化学因素以及生物因素等。1.神经胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的40％～50％。2.脑膜瘤3.垂体腺瘤4.听神经瘤5.颅咽管瘤6.转移性肿瘤（二）临床表现颅内肿瘤的临床表现主要包括颅内压增高及局灶性症状和体征两大部分。1.颅内压增高主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，即颅内压增高的三主征，还可出现视力减退、复视、头晕、淡漠、意识障碍、大小便失禁、脉搏徐缓及血压增高等征象。2.局灶性症状和体征可表现为癫痫、疼痛、肌肉抽搐、偏瘫、失语、感觉障碍等。（三）辅助检查①X线：可发现颅骨变形或结构改变；②CT和MRI：是诊断颅内肿瘤的首先方法，可显示肿瘤的部位、大小及肿瘤周围组织情况；③脑电图及内分泌激素检测：有助于诊断大脑半球凸面病变和鞍区肿瘤。（四）治疗原则1.降低颅内压主要有脱水治疗、脑脊液引流及为防止颅内压增高采取的综合治疗措施。在颅内肿瘤治疗中处于十分重要的地位。2.手术治疗是治疗颅内肿瘤最直接、最有效的方法。3.放射治疗对不宜手术的颅内肿瘤患者，可采用放射治疗4.化学治疗5.其他治疗包括基因治疗、免疫治疗、中医中药治疗等。（五）护理措施1.术前护理①一般护理：摆放合适的体位，加强生活护理，加强营养②术前准备：协助做好各项术前检查，降低颅压，做好皮肤准备，留置导尿管③心理护理：给予心理支持，减轻患者心理负担。2.术后护理①一般护理：加强口腔护理，保持口腔清洁；合理摆放体位，逐渐练习进食。②病情观察：主要观察患者生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体运动情况、颅内压增高征象等，观察切口敷料、有无脑脊液漏出。③并发症护理：颅脑手术后最危险的并发症是颅内出血，切口感染、肺部感染、中枢性高热、尿崩症等也可发生。（六）健康教育1.向患者及其家属讲解颅内肿瘤知识、讲述治疗方案等，增强战胜疾病的信心。2.向患者及其家属讲解放疗化疗可能出现的不良反应，提高患者心理承受能力，定期检查血常规和肝功能。3.指导癫痫患者坚持用药。4.指导患者进行肢体活动、语言能力和记忆能力等方面的功能锻炼；5.瘫痪患者应教会其家属正确的护理方法。导入新课，PPT5min以提问的形式强化基础知识10min讲授50min医学图片，PPT※加强记忆医学图片※利用比较法对比记忆脑震荡和脑挫裂伤的区别对比记忆、制表区别硬膜外血肿和硬膜内血肿影像学图片分组讨论现场考核20min

教案末页小结通过PPT、视频演示，结合课堂提问和分小组讨论，使同学们掌握颅脑损伤病人的护理措施。熟悉颅脑损伤的临床表现、治疗原则。了解颅脑损伤的发病原因、辅助检查。课后思考、作业题一、选择题1.头皮裂伤清创缝合时间可延长至A.12hB.8hC.24hD.48hE.72h2.颅脑外伤患者，伤后出现昏迷－清醒－昏迷，提示有A.脑震荡B.脑挫裂伤C.脑内血肿D.硬膜下血肿E.硬膜外血肿3.下列选项属于脑震荡表现的是A.中间清醒期B.不出现意识障碍C.一过性意识障碍D.进行性意识障碍E.意识障碍超过30min4.头部损伤后，出现球结膜下出血，脑脊液鼻漏应考虑A.鼻骨骨折B.颅前窝骨折C.颅中窝骨折D.颅后窝骨折E.脑挫裂伤5.脑脊液外漏禁忌作冲洗，堵塞和腰穿，是防止A.脑疝B.头痛C.颅内压下降D.颅内继发感染E.呕吐6.诊断颅底骨折最可靠的依据是A.脑脊液漏B.意识障碍C.颅底骨质凹陷D.头皮下血肿E.血性脑脊液7.头皮损伤，以下哪项常并发休克A.头皮裂伤B.头皮血肿C.帽状腱膜下血肿D.骨膜下血肿E.头皮撕脱伤8.硬脑膜外血肿的出血，多源于A.颅骨板障静脉破裂B.椎动脉破裂C.脑膜中动脉破裂D.颅内静脉窦破裂E.脑皮层血管破裂9.治疗较大的帽状腱膜下血肿的方法是A.待其自行吸收B.用止血药，加压包扎C.穿刺抽血，防止感染D.切开引流，防止感染E.穿刺抽血后加压包扎10.颅脑损伤患者的卧位，抬高床头15～30cm的目的是A.预防误吸及窒息B.利于呼吸道通畅C.保证心排出血量D.患者舒适E.减轻脑水肿11.患者，女，50岁。以“开放性脑损伤”入院，其主要表现不包括A.颅骨骨折B.脑积水C.硬脑膜破裂