肛周皮肤病的分类、诊断和治疗

肛周皮肤病的分类、诊断及治疗武警南京医院肛肠中心

姚广敏

地址：南京市和燕路红山动物园地铁站旁一、肛门湿疹（一）概述肛门湿疹是一种常见的非感染性炎性皮肤病，病变一般局限于肛门口及其周围皮肤，但也有少数蔓延至臀部、会阴部及阴囊者。局部可出现红疹、红斑、水泡、糜烂、渗出、结痂、脱屑。肛门周围皮肤增厚，颜色灰白或暗红、粗糙，以致发生皲裂、渗出、瘙痒、反复发作。按其病程皮损情况分为急性、亚急性、慢性3种，可发于任何年龄和性别。（二）病因病理

祖国医学认为：肛门湿疹主要是因湿热下注、血虚挟风、浸淫肌肤所致。急性期多因风湿热客于皮肤所引起，慢性者多属血虚风燥或血虚生风所致。《医宗金鉴·外科心法要诀》中曰：“此证初如粟米，而痒兼痛，破流黄水，浸成片，随处可生，由脾胃湿热，外受风邪相搏而成。”初期多为实证，风盛则瘙痒不止，湿盛则糜烂流水，日久损伤正气成虚，湿邪凝滞，耗伤阴血，肌肤失养，皮厚如革，干枯皲裂。

现代医学认为：肛门湿疹病因和发病机制复杂，目前尚未完全清楚，一般认为是变态反应性皮肤病，其诱因主要有：

1.全身性疾病：内分泌功能失调，消化功能紊乱，肠道寄生虫以及精神紧张、忧郁、失眠、过度疲劳等，均可引起或加重湿疹的病情。2.肛门局部疾病：如痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂、肛窦炎、肛乳头状瘤、肛门失禁、肛管上皮缺损等疾病导致粪便、肠液、炎性分泌物等反复刺激肛门周围皮肤也可引起肛门湿疹。3.致敏物质：一般认为湿疹主要是由复杂的内外因子激发的一种迟发型变态反应，并可能还与遗传因素和体质有关。（三）诊断1.症状：瘙痒：是肛门湿疹的主要症状，轻者微痒，重者瘙痒剧烈，难以忍受，夜间加重。肛门潮湿不适：肛周瘙痒，患者搔抓致水疱破裂，浆液流出，引起肛门潮湿不适，甚则肛周皮肤溃破、糜烂。肛门疼痛：慢性湿疹可伴有肛周皮肤皲裂，或因肛周皮肤溃破感染发炎，可引起肛门疼痛。其他症状：由于湿疹瘙痒、慢性湿疹迁延难愈且瘙痒夜间加重等特点，病人可出现烦躁、失眠、神经衰弱甚至胃肠功能紊乱等症状。2.体征：首先是皮损形态的多样性，初起表现为患处皮肤潮红，肿胀，向健康皮肤蔓延，呈“红斑性湿疹”；继而出现散在或片状的小米粒大小的丘疹，呈“丘疹性湿疹”；继续发展，丘疹充满浆液，形成丘疱或水疱，呈“水疱样湿疹”；感染后形成脓疱，呈“脓胞性湿疹”；破裂后疮面渗液糜烂，呈“糜烂性湿疹”；渗液干燥后，形成痂皮，呈“结痂性湿疹”；治疗后炎症消退，皮肤覆以鳞屑，呈“鳞屑性湿疹”。以上各种皮损，在一个部位可以同时并存。第二是皮损的弥漫性。无论哪种皮损，均无明显的边界性，可向周围健康皮肤弥漫。第三是皮肤苔藓枯变。无论哪种湿疹，由于反复发作，最终均可出现患部皮肤弹性减弱或丧失，皮肤增厚，苔藓样变，色素沉着或脱失。

3.诊断标准：肛门湿疹根据病史、病程，形态上具备多形性弥漫性，变厚和浸润，并发瘙痒，一般诊断不难。按其病程和皮损情况分为急性、亚急性和慢性3种。（1）急性湿疹：发病快，初期皮肤损害有红斑、丘疹、渗出、糜烂、结痂、脱屑等，可二至三种皮损共存，轻者微痒，重者瘙痒剧烈，难以忍受，呈间歇性或阵发性发作，夜间加重，病程较短，数天或2至3天治愈，但易复发。（2）亚急性湿疹：多由急性湿疹迁延不愈而至，水泡不多，渗液少，尚可见红斑、丘疹、鳞屑、痂皮、糜烂等，病情较缓慢。（3）慢性湿疹：可因急性湿疹日久不愈引起，也可一开始即表现为慢性。肛周皮肤粗糙增厚，呈苔藓样变，弹性减弱或消失。皮肤皲裂，呈棕红或灰白色，皮损界限不清，瘙痒剧烈。病程较长，迁延不愈，反复发作。（四）鉴别诊断

1.肛周接触性皮炎：急性湿疹应与肛周接触性皮炎鉴别，后者有致敏物或强刺激物接触史，病变局限于接触物质的部位，皮疹多单一形态，界限清楚。

2.肛门瘙痒症：为一种神经功能障碍性皮肤病，肛周皮肤顽固性瘙痒，时轻时重，搔抓后伴有剧烈灼痛，夜间更甚。皮损以肛门皱襞肥厚为主，可见苔藓样变，可有辐射状皲裂，多数无渗出，仅见干性抓痕及血痂。

3.肛周神经性皮炎：慢性湿疹应与肛周神经性皮炎鉴别，后者为神经功能障碍的慢性皮肤病，初发仅有搔痒，后出现扁平丘疹，边缘明显。皮疹呈苔藓化，不易有渗出。

4.肛门皮肤癣:系传染性皮肤浅部霉菌性疾病,初起时为淡红色丘疹和小水疱,逐渐扩展成环状或多环形的红斑,界限清楚,周边呈堤状或钱币样隆起,有剧烈的瘙痒感。（五）治疗1.一般治疗（1）病因的治疗：认真仔细地询问病史，了解患者的一般情况，询问家中有无同患，有无哮喘、过敏性鼻炎及其他病，此次何时发病，发病可能原因，缓和因素，恶化因素等等。（2）作好思想工作：应首先告诉患者本病非“不治之症”，之所以反复有多种原因，并把湿疹发生的原因、发展规律，简单告诉患者以解除思想顾虑，帮助病人树立信心，与医生配合治疗。（3）避免再刺激：常见的刺激，外源的有搔抓、摩擦、肥皂洗、热水烫、用药不当等。内源的有饮用浓茶、咖啡、酒类，或食用辣椒、鱼、虾、蟹、牛奶等。2.中医辨证论治

（1）湿热下注型以急性、亚急性湿疹较为多见。起病较急，皮损为潮红、肿胀、糜烂、滋水浸淫成片，结痂。伴有瘙痒或大便秘结，小便短黄，苔黄腻，脉滑数等症状者，为热重于湿。若起病较缓慢，皮损以丘疹、疱疹为主，滋水较多，伴有倦怠无力，纳呆，便溏，苔白腻，脉滑等症状者，为湿重于热。治法：清热利湿，祛风止痒。方药：萆莆渗湿汤加减：萆莓20g，车前子15g，茯苓15g，莲子心10g，菖蒲log，黄柏15g，白术20g，地肤子15g，龙胆草10g，丹参15克，每日1剂，水煎服。

（2）血虚风燥型以慢性湿疹为多见，反复发作，病程较长，皮损肥厚，呈苔藓样变，色素沉着，结痂脱屑等，或伴有头昏乏力，腰酸腿软。舌淡红，苔薄白，脉细无力。治法养血润燥，清热祛风。方药：滋阴除湿汤加减：制首乌24g，白术10g，车前草15g，泽泻10g，白藓皮10g，桃仁10g，花粉10g，当归10g，蝉蜕10g，防风10g，丹皮10g，银柴胡10g，苦参10g，白蒺藜8g，每日l剂，水煎服。3.药物治疗（1）西药：抗组胺类药可选择1～2种服用，如盐酸苯海拉明、扑尔敏、非那根等。非特异性脱敏疗法可用5%溴化钙或10%葡萄糖酸钙10ml静注，日1次。也可口服维生素C片500mg，日3次。镇静剂：可口服冬眠灵25mg，日3次，或晚饭后与睡前各服1次。对伴有感染、发热、淋巴结肿大者，可酌情选择应用抗生素。（2)中成药：硫磺丸、龙胆泻肝丸适用于湿热型肛门湿疹，当归片适用于血虚风燥型肛门湿疹。4.外治法(1)中药坐浴熏洗法湿热下注型：以清热利湿为主。方药：苦参15g，蛇床子12g，茵陈10g，川椒9g，地肤子15g，白癣皮15g，忍冬藤10g，黄柏12g，连翘12g。煎水坐浴熏洗，每次20分钟，每日2次。血虚风燥型：以养血祛风为主。方药：当归15g，白芍10g，生地10g，何首乌10g，荆芥10g，防风10g，蝉蜕6g，甘草10g。煎水坐浴熏洗，每次20分钟，每日2次。（2）外用药对急性湿疹，渗液多的应用湿敷，可用5%硼酸溶液或5%醋酸铝溶液，也可用1：20硫酸铜溶液或2%雷锁辛，0.1%利凡诺溶液，热敷可用1：8000或1：10

000的高锰酸钾溶液。

对慢性湿疹：可用3%～5%糖馏油糊剂或2%～5%的硫磺煤焦油糊剂，也可先用乳剂(配方：樟脑2g，薄荷脑2g，硫黄2g，水杨酸2g，香脂加至100g)薄涂一层后可再扑粉剂(配方：樟脑5g，薄荷脑4g，苯佐卡因10g，氧化外20g，滑石粉加至100g)。5.手术治疗：局部封闭慢性湿疹顽固性瘙痒者，可用l％利多卡因20ml加亚甲蓝液2ml肛周皮下注射。（六）小结

1、对急性湿疹、亚急性湿疹应积极寻找致病因素加以治疗。若为变态反应引起，应尽量避免内、外源性刺激；若为消化不良、肠寄生虫病、肛门疾病所引起，则积极治疗原发病；若为神经功能障碍所引起；则应作好解释和说服工作，帮助病人树立战胜疾病的信心。2、对慢性湿疹，因其反复发作，迁延不愈，则应注意护理，避免进食烟、酒、鱼、虾等刺激性食物和已知的过敏物品。还应避免外界刺激，如热水烫洗、肥皂和强烈的刺激性药物外用。尽量不用暴力搔抓，同时避免穿通透性不良、过紧过窄之内裤。另外，需特别指出的是，应注意激素类药物的使用量。应该说，皮质激素外用，如肤轻松、地塞米松丙二醇、肤疾宁等药物的使用有肯定的疗效。但若使用时间过长，可形成对该类药物的依赖性，非用不同，用久疗效却逐渐减退，甚至出现对机体的副反应，故临床一定要谨慎使用。二、肛门瘙痒症（一）概述肛门瘙痒症（peritus

ani,PA）是一种常见的局部瘙痒症。肛门部有时有轻微发痒，如瘙痒严重，经久不愈则成为瘙痒症。它是一种常见的局限性神经机能障碍性皮肤病。一般只限于肛门周围，有的可蔓延到会阴、外阴或阴囊后方。多发生在20～40岁中年、老年，20岁以下的青年较少，很少发生于儿童。男比女多见，习惯安静和不常运动的人多发生这种瘙痒症。继发性瘙痒症有明显致病原因，容易治疗；自发性或原因不明的肛门瘙痒症不易治愈，也常复发，约占全部病人的50％。在发病过程中由于搔抓可出现各种继发性皮肤变化，如抓痕、血痂、皮肤肥厚以及苔藓样改变。中医称之为“痒风”、“谷道痒”、“肛门痒”。（二）病因病理祖国医学认为，肛门瘙痒属风、湿、热、虫、血虚所致。实者多为风、热、湿邪郁阻；虚者多为阴虚血亏。即风胜夹湿，湿热阻滞，血虚生风及虫淫骚扰肛门皮肤而发生肛门瘙痒。并有“诸痒属虚、属风，热胜则痛，热微则痒”和“血虚则生风，风聚则发痒”之说。现代医学认为：肛门瘙痒的真正发病原因，目前尚未明了，其发病与多种因素和诱因有关。1、全身因素

（1）过敏反应：有吃鸡蛋、鱼、虾等引起过敏反应；有吃辣椒、芥末、饮酒等刺激性食物饮料，引起肛门瘙痒。

（2）患有腹泻、便秘、黄疸、糖尿病、痛风、风湿等许多全身性疾病，以及妇女绝经期，男性更年期都可以并发肛门瘙痒。

（3）药物影响：如使用吗啡、砒剂、抗生素等药物也可出现肛门瘙痒。

（4）精神因素：在惊恐、忧郁、过度激动或神经衰弱时，常并发肛门瘙痒。

2、局部因素

（1）肛门皮肤病：如肛门湿疹、神经性皮炎、疣、癣、性病等，引起肛门发痒。

（2）肛肠病及会阴部疾病：如痔、肛瘘、肛裂、脱肛、肛窦炎、肛乳头肥大以及阴道炎、尿道炎等，均因炎症刺激，分泌物增加而使肛门瘙痒。

（3）寄生虫：如蛔虫、蛲虫、滴虫、阴虱等都可引起肛门瘙痒。（三）诊断1、临床表现：以肛门周围顽固性瘙痒为主要症状。典型的肛门瘙痒初起时一般限于肛门周围皮肤微痒，如长期不愈，可波及前阴和阴囊，以会阴前后缝痒甚，症状时轻时重，有时如虫爬蚁走，有时如蚊咬火烤，有时剧痒难忍。夜间更甚，令人坐卧不安，难以入睡，无法忍受。由于搔抓使皮肤破溃、渗出、糜烂、出血、结痂，长期反复发作致肛周皮肤增厚，皱襞粗大，呈苔藓样改变。患病日久，可引起神经衰弱、精神不振＼焦躁易怒、腹胀少食、失眠等症。2、分类：肛门瘙痒一般可分为原发性瘙痒和继发性瘙痒两类。（1）原发性瘙痒以瘙痒为主要症状，不伴有原发性皮肤损害，症状时轻时重，不易治愈，常反复发作，病因不明，约占瘙痒症病例的45％左右。在发病过程中由于搔抓可出现各种继发性皮肤变化，如抓痕、血痂、皮肤增厚以及苔藓样改变。（2）继发性瘙痒继发性瘙痒症产生于原发性疾病及各种皮肤病，伴有明显的特异性皮肤损害和原发病变，瘙痒常是原发病变的一个症状。如肛瘘、肛门湿疹、湿疣、神经性皮炎、肛管直肠肿瘤、蛲虫等引起的肛门瘙痒均属此类。这种继发性瘙痒致病原因明显，大多随着原发疾病的治愈而愈。3、诊断标准：

根据长期而顽固的肛门瘙痒病史，结合局部检查，诊断并不困难。初起肛门瘙痒较轻，肛门皮肤无明显变化，多为阵发性。久病患者瘙痒较剧，持续时间较长，尤以夜间更甚，过度的搔抓或机械刺激使肛周皮肤增生肥厚粗糙，肛门皱襞加深，局部有抓痕、血痂、渗液，糜烂、裂口、结痂等继发皮损，肛门皱襞增厚及苔癣样变，皮肤光泽与弹性消失。更重者可合并感染见有脓泡或脓性分泌物，潮红肿胀。病变可扩展至会阴、阴囊、女性外阴甚至双臀部皮肤。对原发性瘙痒应尽力寻找原因，有时病人初发认为是原发性的，以后又发现致病原因，因此要做较详细的全身性检查，如粪便检查有无发酵、腐败和肠寄生虫；尿检查有无糖尿，皮肤变态反应试验，以检查皮肤对食物和真菌有无敏感反应。继发性瘙痒则产生于原发性疾病及各种皮肤病，检查时可发现明显的特异性皮肤损害和原发病变，如痔、肛瘘、肛裂、脱肛、肛门湿疹、湿疣等。或经实验室检查发现有糖尿病、蛲虫病、白色念珠菌感染等。中医症候分型：

(1)风热侵袭：肛门瘙痒伴灼热感，遇冷遇热则痒更甚，口干口苦，心烦易怒，大便秘结，小便短赤，肛周皮肤不潮湿，皮损不明显，瘙痒易作易休。舌尖红，苔薄黄或薄白，脉数略浮。

(2)湿热阻滞：肛门皮肤瘙痒、渗出、潮湿，可蔓延至阴部及阴囊部。局部皮肤常有破溃、出血，时轻时重，肛周皮肤粗糙，皱折增厚，分泌物较多，可伴有腹胀食少，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑。

(3)血虚风盛：肛门奇痒难忍，皮肤干燥，无光泽少弹性，常因抓痒而造成抓痕和血痂，伴有心悸失眠，五心烦热，口舌干燥，病程日久经治不愈，舌淡少苔，脉细弦。（四）鉴别诊断：

1、老年性瘙痒症：多见于60岁以上的老年人，由于长期搔抓皮肤可呈湿疹样改变，可能与老年人皮肤萎缩，干燥和变性有关。

2、季节性瘙痒：多见于秋冬两季，春夏季减轻。多发生于躯干，小腿屈面，关节周围，股内侧及肛周和外阴。

3、内分泌性瘙痒：是以内分泌性疾病所致的瘙痒症。如糖尿病患者，因其皮肤含糖量升高，刺激神经末梢而引起全身性或局限于肛周、外阴等处痒。

4、肝肾疾患：肝细胞性或胆道梗阻性黄疽，因胆盐在血液和皮肤中含量增高，刺激神经末梢而引起发痒。慢性肾盂肾炎和肾小球肾炎在尿毒症阶段常伴有瘙痒。

5、肛门湿疹：一种非感染性炎性皮肤病。局部可出现红疹、红斑、水泡、糜烂、渗出、结痂、脱屑。肛门周围皮肤增厚，颜色灰白或暗红、粗糙，以致发生皲裂、渗出、瘙痒、反复发作。可发于任何年龄和性别。

6、肛周神经性皮炎：为神经功能障碍的慢性皮肤病，初发仅有搔痒，后出现扁平丘疹，边缘明显。皮疹呈苔藓化，皮肤色素减退，好发于尾骶部及阴囊。（五）治疗应积极治疗引起肛门瘙痒的有关原发病变或全身性疾病，如因痔、肛瘘、肛裂、蛲虫或内分泌性疾病等引起的瘙痒，应根治痔，肛瘘、肛裂，积极治疗内分泌性疾病，由蛲虫引起的发痒应驱虫。1.一般治疗：禁食刺激性食物和特异蛋白食物，如酒、鱼、虾等，尽量避免局部搔抓，养成良好的卫生习惯，便后清洗肛门或坐浴。2.中医辨证施治：（1）风热侵袭：清热凉血，疏风止痒。方药：凉血消风散加减：生地15g,当归15g,荆芥10g，蝉衣10g，苦参20g，知母15g，石苇10g，白蒺藜10g，甘草6g，水煎服，每日1剂（2）湿热阻滞：清热利湿，祛风止痒。方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草15g，生地黄15g，当归15g，柴胡9g，泽泻10g，车前子10g，木通10g，钩藤10g，决明子10g，水煎服，每日1剂。（3）血虚风盛：养血润燥，熄风止痒。方药：当归饮子加减：当归15g，生地10g，白芍10g，川芎15g，何首乌15g，荆芥10g，防风10g，白蒺藜10g，黄芪15g，柏子仁10g，远志10g，生甘草6g，水煎服，每日1剂。3.局部治疗：（1）坐浴熏洗可用止痒熏洗汤加减：苦参20g，蛇床子15g，地肤子15g，白藓皮15g，川椒10g，黄柏10g，苍耳子15g，茵陈20g等煎汤坐浴熏洗。（2）擦药敷药根据肛门部皮损情况选用粉剂、洗剂、油剂、霜剂、糊剂、酊剂外擦或外敷，如炉甘石洗剂，氧化锌油、8％梓脑粉，2％石碳酸软膏，30％百部酊。青黛粉，激素软膏、湿毒膏、冰黄肤乐、九华粉洗剂、皮肤康洗液等均可酌情选用。

（3）物理疗法可用紫外线、红外线、二氧化碳激光作局部照射治疗或X线疗法、冷冻疗法。（4）注射疗法将药物注射到皮下或皮内，破坏感觉神经，使局部感觉减退症状消失，局部损伤治愈，约50%以上的病例可永久治愈，但严重瘙痒者易复发，需再次注射治疗。注