皮痹（系统性硬化病）中医临床路径

皮痹（系统性硬化病）中医临床路径一、皮痹（系统性硬化病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为皮痹（TCD编码为：BWP260）。西医诊断：第一诊断为系统性硬化病（ICD-10编码为：M34.902）。（二）诊断依据1.疾病诊断(1)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《\t"22:10000/pc/mcp/_blank"中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.l-94）、《实用中医风湿病学》（王承德、沈丕安、胡荫奇主编，人民卫生出版社，2009年）。(2)西医诊断标准：参照美国风湿病学会1980年推荐的系统性硬化症诊断标准。2.疾病分期：水肿期、硬化期、萎缩期。3.疾病分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。4.证候诊断参照国家中医重点专科皮痹（系统性硬化病）协作组制定的“皮痹（系统性硬化病）中医诊疗方案”。皮痹（系统性硬化病）临床常见证候：寒湿痹阻证湿热痹阻证痰毒瘀阻证肺脾气虚证脾肾阳虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科皮痹（系统性硬化病）协作组制定的“皮痹（系统性硬化病）中医诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为皮痹（系统性硬化病）。2.患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合皮痹（系统性硬化病）疾病分期为水肿期及硬化期及疾病分型为Ⅰ型、Ⅱ型的患者。2.患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量,可进入本路径。3.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检査项目1.必需的检查项目(1)血常规、尿常规、便常规+潜血；(2)血沉、C反应蛋白；(3)IgA、IgG、IgM，C3、C4；(4)肝功能、肾功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶谱；(5)ANA、ENA；(6)心电图；(7)腹部B超；(8)心脏超声；(9)胸部X线片。2.可选择的检查项目：根据病情需要活检、凝血功能、甲皱微循环、肺功能测定、乙肝五项、抗结核抗体、组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、AKA、APF、CCP；食道钡餐造影以及其他合并系统损害的相关检查；双手X线片、胸部CT等。（八）治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药(1)寒湿痹阻证：散寒除湿，通络止痛。(2)湿热痹阻证：清热除湿，宣痹通络。(3)痰毒瘀阻证：化痰解毒，活血祛瘀。(4)肺脾气虚证：补肺健脾，益气养血。(5)脾肾阳虚证：补益脾肾，温阳散寒。2.辨证选择静脉滴注中药注射剂3.针灸疗法4.外治法5.其他疗法6.护理调摄（九）出院标准1.皮肤肿胀硬化、雷诺现象、关节肿胀、疼痛改善。2.初步形成个体化的治疗方案。（十）变异及原因分析1.病情变化，导致住院时间延长，费用增加。2.合并其他系统疾病，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。3.并发多系统受累，脏器损伤，需要特殊处理，退出本路径。4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、皮痹（系统性硬化病）中医临床路径标准住院表单适用对象：第一诊断为皮痹（系统性硬化病）（TCD编码：BWP260、ICD-10编码：M34.902）患者姓名：_______性别：_____年龄：______住院号：__________发病时间：_____年__月__日住院日期：_____年__月__日出院日期：_____年__月__日标准住院日≤21天实际住院日：_____天日期_____年__月__日（第1天）_____年__月__日（第2-7天）_____年__月__日（第8-14天）主要诊疗工作□询问病史、体格检查，留取两个有效联系电话□中医四诊信息采集□中医证候判断□完成初步诊断和病情评估□治疗前讨论，确定治疗方案□下达医嘱、开出各项检査单□完成病历书写□向患者及家属交代病情和注意事项，签署知情同意书□上级医师查房，完成当日病程和査房记录，重点是三日确诊□观察病情。中医四诊信息采集□据检査结果进行讨论，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理□完善必要检查□完善疾病活动性的评估□注意防治并发症□向患者及家属交代病情及注意事项□科主任、上级医师査房,完成当日病程和查房记录□观察病情，中医四诊信息采集□据检查结果进行讨论，并予相应处理□完善必要检查□根据病情评估,调整治疗方案□注意防治并发症重点医嘱长期医嘱□内科护理常规□分级护理□饮食□中医辨证□口服中药汤剂□口服中成药□静滴中药注射剂□其他维持用药（现伴病或特殊用药等）□外治法□针灸治疗□其他治疗临时医嘱□血常规、尿常规、便常规+潜血；□血沉、C反应蛋白；□IgA、IgG、IgM，C3、C4；□肝功能、肾功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶谱；□ANA，ENA；□心电图；□腹部B超；□心脏超声；□胸部X线片；□其他相关检查长期医嘱□中医内科护理常规□分级护理□饮食□中医辨证□继续原方治疗□中药汤剂□调整方药□中成药□静滴中药注射剂□其他维持用药（现伴病或特殊用药等）□外治法□针灸治疗□其他治疗临时医嘱□必要时复查异常项目□根据患者具体情况，确定其他检查□对症处理长期医嘱□中医内科护理常规□分级护理□饮食□中医辨证□继续原方治疗□中药汤剂□调整方药□中成药□静滴中药注射剂□其他维持用药（现伴病或特殊用药等）□外治法□针灸治疗□其他治疗临时医嘱□根据患者具体情况，确定其他检查□对症处理主要护理工作□入院介绍（医院基本情况）□入院教育□相关检查指导□完成护理记录□做好入院病人的登记□饮食、日常护理指导□按照医嘱执行诊疗护理措施

□皮痹专科护理指导□按照医嘱执行诊疗护理措施□观察生命体征及特殊医嘱的执行□送化验标本、拍X片□B超检査□其他检査□治疗后注意事项、饮食、生活指导□皮痹专科护理指导□皮痹关节功能康复锻炼指导□完成护理记录□健康教育□按照医嘱执行诊疗护理措施□观察生命体征及特殊医嘱的执行□治疗后饮食、生活指导

□完成护理记录□康复矫形器具使用的指导□皮痹关节功能锻炼指导□健康教育病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.责任护士签名

医师签名

日期_____年__月__日（第15-21天）_____年__月__日（出院日）主要诊疗工作□科主任、上级医师査房，完成当日病程和查房记录，依据病情调整治疗方案□观察病情，中医四诊信息采集□据检查结果进行讨论，并予相应处理□完善必要复查□注意防治并发症□出院病程和查房记录□完成出院记录□完成个性化治疗方案□出院宣教：向患者交代出院注意事项及随诊方案□填写出院通知单、诊断证明书、出院卡□结束路径如患者不能出院□请在“病程记录”中说明原因和继续治疗方案□填写变异记录，出路径重点医嘱长期医嘱□中医内科护理常规□分级护理□饮食□中医辨证□继续原方治疗□中药汤剂□调整方药□中成药□静滴中药注射剂□其他维持用药（现伴病或特殊用药等）□外治法□针灸治疗□其他治疗临时医嘱□血常规、尿常规、便常规+潜血□血沉、C反应蛋白；□IgA、IgG、IgM，C3、C4；□肝功能、肾功能□胸部X线片□根据患者具体情况确定其他检查□对症处理长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药□门诊随诊主要护理工作□按照医嘱执行诊疗护理措施□