《湿热病中焦湿热证诊治》

《湿热病中焦湿热证诊治》一，【中医常识】叶天士将温病从伤寒病中独立出来，薛生白又将湿热病从温病中独立出来，薛生白著的《湿热病篇》是治疗湿温病的名著，成为后世治疗湿热病的准绳！任应秋评价《湿热病篇》说：“湿热之变固多端，能得其治疗之要者，除此作之外，殊不多见，尤宜习之而不可废”。因此咱们学习《湿温病篇》的精华。二，【复合病因】湿热病是外感湿和热两种邪气，湿与热相合致病。因此从外感受的邪气既有湿邪为患的特点，又有热邪为患的反映。湿邪属阴具有“趋下，粘滞”的特性，所以邪湿多侵袭人体下部，并且容易阻遏气机，损伤阳气。热邪属阳具有“上升，烧灼”的特点，所以热邪多侵袭人体上部，并且容易耗伤阴血，扰乱心神。湿为阴邪，热为阳邪，两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病，热处于湿中，湿居于热外，如油入面，难解难分。薛生白说：“热为天之气，湿为地之气，热得湿愈炽，湿得热愈横。湿热两分，其病轻；湿热两合，其病重而速”，王孟英又说：“热得湿遏而不宣，故愈炽；湿得热则蒸腾而上熏，故愈横。两邪相合，为病最多。”三，【病变中心】薛生白说：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九”，说明湿热之邪侵入人体的途径有体表肌肤和口鼻两种途径，并且由体表肌肤而入的机会少，由口鼻而入的机会多。口通于胃，鼻通于肺，又说明湿热之邪进入体内之后，可以传入肺，也可以传入胃。薛生白又说：“邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”。上受是指从口鼻感受。说明湿热之邪由口鼻进入体内后，传入肺的机会少，直接传入膜原的机会多，膜原在胃与肌肉之间。湿热由口鼻进入体内之后，章虚谷说“始受于膜原，终归于脾胃”。湿热从口鼻入者始见膜原证，从表而入者始见皮毛肌肉证，但是无论从口鼻而入，还是从体表而入，在出现膜原证之后都是按同样的规律由浅深入传变，最终传入脾胃，导致脾胃病变。由上述可知，湿热之邪致病，表与肺病变机会都很少，而脾胃病变机会多，湿热病是以脾胃病变为中心。章虚谷又告诉我们湿热之邪传入脾胃的原因，他说：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃也”。意思是说胃是戊土属阳，脾是已土属阴。脾虚生湿，若再感受外界湿热之邪，脾湿与湿热同类相召，故湿热之邪，开始虽然是从外界感受的，但是最终归入脾胃。四，【弥漫三焦】湿热病，虽然以中焦脾胃病变为主，但是湿邪有蒙上流下的特性，故病程中尚可因湿邪弥漫三焦而涉及其他脏腑。如果湿热郁蒸，蒙蔽于上，清窍壅塞，则引起神志昏昧；如果湿邪下注，蕴结膀胱，则致小便不利；如果湿热内蕴肝胆，则身目俱黄；如果湿热蕴于肌腠，则身重关节疼痛。五，【判定标准】薛生白说“湿热之病，不独与伤寒异，且与温病大不同”。湿热之病，不只是与伤寒病不同，而且与温病也大不同，我们怎么知道是湿热病呢？薛生白在《湿热病篇》中说：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，此为判定湿热病的提纲症。我们见病人开始恶寒，后来只发热不恶寒，出汗，胸痞，舌白，口渴不欲喝水，就可以判定为湿热病。必须背熟湿热病的提纲症，否则无法判断是否是湿热病！对湿热病的诊断，重点掌握以下几个基本特征：1，发热：表现为身热不扬，或午后身热。2，口渴不引饮：初起一般口粘不渴，或口渴不欲饮水。3，胸痞：常觉胸闷腹胀。4，全身症状：肢体困重，乏力。5，饮食：胃纳呆，或伴呕恶。6，二便：小便短少，尿混浊。大便偏多且溏，或胶腻而滞下不爽。六，【提纲病机】对薜生白提出的湿热病提纲症之病机解析如下：1，始恶寒：湿热病开始时湿多热少，湿邪粘滞重浊，侵袭人体损伤阳气，阳虚则寒，故开始恶寒。2，后但热不寒：湿郁久逐渐化热，故后来只发热不恶寒。3，胸痞：脾升清阳，湿邪困脾，脾的清阳被蒙蔽，并且湿阻气机，故胸闷腹胀。4，汗出：阳明胃热盛，《内经》说“阳加于阴，谓之汗”，故出汗。5，舌白：早期湿多热少，湿邪壅盛，故舌苔白。若湿逐渐化热，舌苔变黄。6，口渴不引饮：口渴的原因是热消耗津液，体内缺津液而口渴。不引饮的原因是湿阻气机，气不行则水液停聚，水饮盛而不引饮。七，【病机转化】湿热病初起，以湿中蕴热抑制卫气为主要病理变化，病程的前期阶段湿重热轻，逐渐变成热重湿轻。由于湿热病以脾胃病变为中心，所以其病机转化以及临床症状与中气虚实密切相关。湿热之邪传入中焦，病机转化分为三种情况。1，湿重热轻：薛生白说“中气虚则病在太阴”，若脾阳素虚，湿热之邪传入中焦容易向湿转化，病位以太阴脾为主，表现为湿重热轻之象。2，热重湿轻：薛生白说“中气实则病在阳明”，若胃阳素旺，湿热之邪传入中焦容易向热转化，病位以阳明胃为主，表现为热重湿轻之象。3，湿热并重：若中阳盛衰无明显偏颇，病位在脾胃，表现为湿热并重之象。八，【辦证论治】湿热病分为卫分阶段、气分阶段、营分阶段、血分阶段，其中气分阶段又分为上焦湿热、中焦湿热、下焦湿热。因为湿热病以脾胃病变为中心，正如薛生白之言：“湿热证属阳明太阴经者居多”，其中阳明指胃，太阴指脾，所以我们重点学诊治中焦湿热证。1，诊断如何判定病人是中焦湿热证呢？见病人既有脾胃的定位症状，又有湿热的定性症状，就可以诊断为中焦湿热证。只要背熟脾胃的主要定位症状和湿热的主要定性症状，诊断中焦湿热证轻松！（1）脾胃的主要定位症状：脘闷腹胀，纳呆不饥，大便溏滞。（2）湿热的主要定性症状：开始恶寒，后来只发热不恶寒，胸痞，出汗，舌苔白，口渴不欲饮水。2，治疗（1）湿阻中焦之湿重于热，症见发热，胸痞汗出，口渴，舌苔白腻。治法：辛温开郁、苦温燥湿，常用雷氏芳香化浊汤。（2）湿阻中焦之热重于湿，症见壮热口渴，自汗，脉洪大，舌苔黄腻。治法：清热为主、兼以祛湿，常用白虎加术汤。（3）湿阻中焦之湿热并重，症见舌根白、舌尖红，或苔黄腻、脉滑数。治法：清热、燥湿，常用王氏连朴饮。九，【治法禁忌】湿温病初起的治疗有三大禁忌：禁辛温发汗、禁苦寒泻下、禁滋腻养阴。1，湿热病初起可见恶寒发热症状，若辨证失误，给予麻黄汤、桂枝汤等辛温发