医护 第13章 12节　病情观察及危重病人的抢救配合护理

护理技术(上册〕供五年高职护理、助产等专业使用12/15/20231第12章病情观察及危重患者的抢救配合护理

ClinicalObservationandEmergencyTreatmentforCriticalClients12/15/20232第1节病情观察

及危重患者的支持性护理

12/15/20233抢救工作的组织管理及抢救设备2病情观察的内容

1目录请点击按钮进入复习题学习目标3

危重患者的支持性护理12/15/20234学习目标:1．解释概念：危重患者、意识障碍2．列出抢救室的抢救设备及抢救工作的组织管理要求。3．表达病情观察的内容及危重患者支持性护理4．描述瞳孔大小和对光反响12/15/20235[案例]李大娘，70岁，神志模糊，谵妄、躁动。右侧肢体感觉、运动障碍，有痰鸣音，骶尾部潮红，大小便失禁。T380C，P104次/min，R26次/min，BP180/100mmHg。诊断为“脑溢血〞，请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？在抢救时如何组织管理及准备那些抢救设备？如何对危重患者进行支持性护理？12/15/20236一、病情观察

〔一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四)瞳孔的观察〔六)治疗后反响的观察〔五)心理状态12/15/202371．面容与表情

2．皮肤与粘膜

3．姿势与体位

4．排泄物、呕吐物及引流液

一般情况的观察12/15/202381.面容与表情急性病容慢性病容二尖瓣面容贫血面容

12/15/202392.皮肤与粘膜主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。12/15/2023103.姿势与步态急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸

12/15/2023114．排泄物、呕吐物、引流液排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。

12/15/202312(二)生命体征的观察·体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温持续不升，是病情凶险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；体温过高(41．0℃以上)及持续高热，都提示病情严重。

·主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于40次／分或少于8次／分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。

血压是危重病人重要的病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于９０mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。

体温：呼吸：脉搏和心率：血压：

心率大于140次／分或低于60次／分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。12/15/202313昏迷〔三〕意识状态嗜睡意识模糊昏睡意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常反响的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。12/15/2023141.嗜睡

是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反响迟钝，刺激去除后又很快入睡。12/15/2023152.意识模糊

其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或局部障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。12/15/2023163.昏睡

病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。12/15/2023174.昏迷

是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。〔1〕浅昏迷：意识大局部丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。〔2〕深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反响。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。12/15/202318形状、大小和对称性对光反响〔四)瞳孔12/15/2023191.形状、大小和对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大〔直径＞5mm〕，常见于颠茄类药物反响、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小〔直径＜2mm〕，常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。12/15/2023202.对光反响正常人瞳孔对光反响灵敏，假设瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反响消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。12/15/202321

〔五〕心理反响对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反响、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反响。12/15/202322〔六)治疗后反响的观察1、特殊检查或治疗后的观察2、药疗后的反响：12/15/202323〔一〕抢救室的设备1.抢救室2．抢救床以能升降的活动床为佳，另备木板一块。3．抢救车内置以下物品：(1)急救药品(2)各种无菌物品及无菌急救包：(3)抢救器械：〔4)一般物品二、抢救室的设备与管理

12/15/202324二、抢救室的设备与管理

〔二〕

抢救室的管理1．抢救室是抢救危重患者的场所，做到设备齐全，制度严格，性能完好，随时备用。2．抢救室内应备有完善的抢救器械和药品，严格执行“五定〞制度，即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。物品完好率达100%。3．抢救室物品使用后要及时清理、消毒、归位、补充，保持整齐清洁。4．抢救室除工作人员外，一切非工作人员未经许可禁止入内。12/15/202325二、抢救室的设备与管理〔三〕重症监护病房的设备及管理1．ICU的设备：2．ICU工作管理制度12/15/202326二、抢救室的设备与管理〔四〕抢救工作的组织管理1．指定抢救负责人，组成抢救小组。2．制定抢救方案。3．制定抢救护理方案。4．做好查对工作及抢救记录。5．参加医生会诊和病例讨论。6、做好交接班工作，保证抢救、护理措施的落实。12/15/202327保持呼吸道通畅2加强临床根底护理3三、危重病人支持性护理

严密观察病情

１46心理护理

补充营养和水分5注意平安12/15/2023281．严密观察病情1．认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化。2．主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯，主动的利用一切时机观察病情。3．观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。4．及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。12/15/2023292．保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。12/15/2023303.注意平安对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其平安，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，防止因外界刺激而引起抽搐12/15/2023314．加强临床根底护理1．眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可涂金霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。2．口腔护理：定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染等并发症。3．皮肤护理：保持床单位的清洁枯燥，及时擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。4．保持肢体功能：病情许可时，每天2～3次给患者作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。5．加强引流管护理：应给予妥善固定，平安放置，定期更换与消毒，防止并发感染。12/15/2023325．补充营养和水分危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需要补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持，对水分损失较多的患者〔如大量引流液或额外体液丧失〕，应补充足够的水分。12/15/2023336．心理护理1．

表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护士态度和蔼、宽容诚恳、有同情心。2．

操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于理解；举止沉着稳重；操作一丝不苟。3．

使用辅助仪器的患者护士应向其说明使用的目的意义，熟练掌握仪器操作的方法。4．

鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。12/15/202334小结危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转归起着决定性的作用。在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须从组织上、物质上常备不懈。

12/15/202335常用急救药品

类别药物呼吸兴奋药尼可刹米(可拉明)、洛贝林(山梗菜碱)等抗休克药去甲肾上腺素、盐酸肾上腺素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺等降压药利血平、肼屈嗪、硫酸镁注射液等强心剂毛花甙丙〔西地兰)、毒毛花甙ｋ等抗心律失常药利多卡因、维拉帕米〔异搏定)、普鲁卡因酰胺等血管扩张药酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠等平喘药氨茶碱(有舒张冠状动脉血管作用)等止血药酚磺乙胺〔止血敏)、卡巴克洛〔安络血)、氨甲环酸、维生素K1、垂体后叶素等抗过敏药异丙嗪〔非那根)、苯海拉明等激素类药氢化可的松、地塞米松、可的松、胰岛素等脱水利尿药20％甘露醇、25％山梨醇、呋塞米〔速尿)、利尿酸钠等镇痛、镇静、抗惊厥药吗啡、派替啶〔杜冷丁)、地西泮(安定)、异戊巴比妥钠、苯巴比妥钠、硫喷妥钠、氯丙嗪〔冬眠灵〕、硫酸镁注射液等碱性药5%碳酸氢钠、11．2%乳酸钠其它生理盐水、各种浓度的葡萄糖、右旋糖酐40葡萄糖液；右旋糖酐70葡萄糖液、平衡盐、10%葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等12/15/202336目标检测一、名词解释：意识障碍、危重患者

二、填空题1．观察病情应包括

、

、

、

、

、

。2．意识障碍可分为

、

、

、

。3．正常瞳孔在自然光线下直径为

mm,小于

mm为瞳孔缩小，大于

mm为瞳孔扩大。三、简答题1．

如何区别深昏迷和浅昏迷？2．

病情观察包括哪些内容？12/15/202337目标检测选择题1．哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容A.弹性、水肿B.温度、湿度C.感觉异常D.颜色E.皮疹、出血点2．不属于意识障碍表现的是A.昏迷B.昏睡C.嗜睡D.谵妄E.健忘3．观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是A.生命体征B.瞳孔反响C.对疼痛刺激的反响D.皮肤温度E.肌肉张力4．双侧瞳散大可见A.氯丙嗪类中毒B.颅内血肿C.水化氯醛中毒D.脑出血E.阿托品类药物中毒12/15/202338目标检测5．双侧瞳孔缩小见于A.颅内压增高B.有机磷农药中毒C.脑疝D.阿托品中毒E.硬脑膜下血肿6．有机磷农药中毒瞳孔可出现A.两侧瞳孔缩小B.两侧瞳孔散大C.对光反射消失D.对光反射消失两侧瞳孔等大E.两侧瞳孔忽大忽小7．

7.患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是A.按摩眼睑B.凡士林纱布遮盖C.滴眼药水D.用灭菌纱布遮盖E.热敷眼部12/15/202339第2节抢救配合操作─吸氧法

12/15/202340供氧设备装置及氧气有关内容2吸氧目的、适应症及缺氧病症1目录请点击按钮进入复习题学习目标3供氧的方法12/15/202341学习目标1.说出缺氧的病症及氧气吸入的适应症2.描述氧气筒和氧气表的结构及作用3.表达氧气吸入的方法及用途4.列出吸氧的本卷须知及副作用5.学会氧气吸入的操作方法12/15/202342[案例]刘某，食道癌患者，术后的一天晚上刘某突然出现呼吸困难，颈部切口处出现渗血。值班护士发现患者呼吸急促，嘴唇发绀，神志不清。立即进行处理并通知医生。此时护士应做何处理？护士在配合医生抢救时应注意什么问题？护士应怎样调整氧流量？12/15/202343吸氧目的供给患者氧气，改善由缺氧引起的各种病症。12/15/202344氧气吸入的适应症血气分析检查是用氧的指标，如果患者的动脉血氧分压低于6.6kPa时〔正常值10.6～13.3kPa，6.6kPa为最低限值〕，那么应予给氧。1．肺活量减少如哮喘、支气管肺炎或气胸等。2．心肺功能不全如心力衰竭时出现的呼吸困难。3．各种中毒引起的呼吸困难如巴比妥类药物中毒或一氧化碳中毒等。4．昏迷患者如脑血管意外或颅脑损伤患者。5．其他某些外科手术前后，大出血休克的患者以及产程过长或胎心音不良的孕妇。12/15/202345缺氧的病症程度紫绀呼吸困难神志PaO2PaCO2流量(kPa)(kPa)(L/分)＞6.61-2＞9.32-4重度显著三凹征不清＜4.6＞124-612/15/202346供氧设备的装置1.氧气筒装置：总开关和气门2.氧气表：压力表、减压器、流量表、湿化瓶、平安阀。12/15/202347氧气成分、浓度、氧浓度和氧流量的换算法1．氧气成分：99%氧气或5%的二氧化碳和纯氧混合气体。2．吸氧的浓度氧气在空气中约占20.93%，一般认为在常压下吸入40%～60%的氧是平安的；低于25%的氧浓度，无治疗价值；高于70%的氧浓度，吸入持续时间超过1～2天以上，就有发生氧中毒的可能。3．氧浓度和氧流量的换算法吸氧浓度〔%〕=21+4×氧流量〔L/min〕12/15/202348供氧的方法〔1〕鼻塞法〔2〕鼻导管法〔3〕漏斗法〔4〕面罩法〔5〕氧气枕法〔6〕头罩式给氧法12/15/202349鼻塞法将氧气橡胶管连接特制的鼻塞直接塞入鼻前庭为患者供氧的方法〔表13-5〕。此法刺激性小，患者感觉舒适，且使用方便。适用于长时间用氧的患者，但张口呼吸或鼻腔堵塞者效果差。12/15/202350鼻导管法①单侧鼻导管法：将鼻导管插入一侧鼻孔达鼻咽部，长度约鼻尖至耳垂的2/3。此法节约氧气，但可刺激鼻腔粘膜，长时间应用，患者感觉不适。②双侧鼻导管法：将特制的双侧鼻导管连接橡胶管代替鼻导管或鼻塞。此法使用简单，患者无不适感，适于小儿或长期使用者12/15/20235112/15/202352漏斗法以漏斗代替鼻塞，连接橡胶管，将漏斗置于距患者口鼻1～2cm处，用绷带适当固定，以防移动。此法较简单，且无刺激性，但较浪费氧气多用于婴幼儿或气管切开术后的患者。12/15/202353面罩法将面罩置患者口鼻部，用松紧带固定，再将氧气管接于进氧孔上，调节流量，成人一般为6～8L/min,小儿为1～3L/min。此法适用于躁动不安、病情较重或鼻导管给氧效果不佳者。12/15/202354氧气枕法在抢救危重患者时，由于氧气筒准备不及或转移患者途中，可用氧气枕代替氧气装置为患者供氧。使用前先将氧气枕内充满氧气，接上湿化瓶、鼻导管或面罩，调节流量即可给氧。使用时让患者头部枕于氧气枕上，借重力使氧气流出。12/15/202355头罩式给氧法适用于新生儿、婴幼儿的供氧。此法平安、简单，有效、舒适，透明的头罩易于观察病情变化，能根据病情需要调节罩内氧浓度，头罩内有一层淡淡的氧薄雾为适宜的湿度。12/15/202356吸氧的本卷须知严格遵守操作规程，注意平安用氧，切实做好“四防〞，即防震、防火、防热、防油。用氧时，应先调节流量后应用；停用时先拔出导管，再关闭氧气开关；中途改变流量时，先将氧气和鼻导管别离，调节好流量后再接上。在用氧过程中可根据患者脉搏、血压、精神状态、皮肤颜色及湿度、呼吸方式、血气分析等有无改善来衡量氧疗效果，从而选择适当的用氧浓度。持续鼻导管用氧者，每日更换鼻导管2次以上，使用鼻塞、头罩者每天更换一次，使用面罩者每4～8小时更换一次。氧气不可用尽，降至0.5MPa(5kg/cm2)时即不可再用，对未用或已用空的氧气筒，应悬挂“满〞或“空〞标志。。12/15/202357氧疗的副作用当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可能出现氧疗副作用。常见的副作用有：〔1〕氧中毒〔2〕肺不张〔3〕呼吸道分泌物枯燥〔4〕晶状体后纤维组织增生〔5〕呼吸抑制12/15/202358小结氧气是人体代谢活动的关键物质，无论何种原因，只要患者出现缺氧等病症时，就应给予氧气吸入。氧疗法是通过增加吸入气体中氧的浓度，以提高机体动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，从而预防和纠正各种原因造成的组织缺氧的方法。因此，要学会正确判断缺氧的程度〔轻、中、重〕；学会正确安装氧气表及使用氧气管道化装置；掌握常用的给氧方法，特别要注意给氧过程中出现的一些副作用和意外问题的处理。12/15/202359目标检测一、名词解释：氧气吸入疗法二、填空题1．检查是用氧的指标，当患者的动脉血氧分压低于____时，那么应给予____。2．氧气表包括____、_____、_____、_____、______5局部。3．氧疗副作用有：___、___、___、____、____。三、简答题1.在什么情况下应给患者吸氧？2.给患者吸氧时应注意哪些事项？12/15/202360目标检测1.不需氧疗的是A.气胸、呼吸困难B.心力衰竭、紫绀C.一氧化碳中毒D.腹泻E.颅脑损伤、昏迷2.在吸氧护理操作中，不正确的方法是A.向病人解释B.用湿棉签清洁鼻孔C.插入鼻导管后，调节氧流量D.病人无呛咳，用胶布固定E.记录用氧时间3.氧气浓度低于多少无治疗价值A.15%B.25%C.30%D.35%E.40%4.给长时间用氧的病人吸氧时哪种做法不妥A．宜用鼻塞法吸氧B．氧浓度为25～29%C．鼻塞用清水湿润D．先调节流量再插鼻塞E．停用时先关闭氧气开关5.吸氧浓度需45%，氧流量应调节为A.2L/min